Universit de Batna
Facult de mdecine de Batna
Cours de 4
me
Anne Module de Pneumologie [Link]
Dr Djenfi - 2012
I. Dfinition :
Lasthme est un dsordre inflammatoire chronique des voies ariennes dans lequel de nombreuses
cellules et lments cellulaires jouent un rle. Cette inflammation est responsable dune augmentation
de lhyperractivit bronchique (HRB) qui entrane des pisodes rcurrents de respiration sifflante, de
dyspne, doppression thoracique et/ou de toux, particulirement la nuit ou au petit matin.
Ces pisodes sont habituellement marqus par une obstruction bronchique, variable, souvent intense,
gnralement rversible, spontanment ou sous leffet dun traitement.
II. pidmiologie
Au niveau mondial, lasthme, tous pays confondus, frappe 5% de la population.
III. Physiopathologie
Lasthme est caractris par un trouble ventilatoire obstructif (T.V.O.) rversible.
Lobstruction des voies ariennes distales est lie :
1- Linflammation :
un dme muqueux
o par infiltrat cellulaire (osinophilique la plupart du temps)
o par une extravasation simple
une hyperscrtion : mucus, mdiateurs (histamine, leucotrines, prostaglandines ,PAF)
la lsion et la desquamation de lpithlium bronchique
2- Le bronchospasme : spasme du muscle lisse pribronchique (rversible sous 2)
3- Le systme nerveux autonome :
Adrnergique : (bronchoconstriction), ( bronchodilatation).
Cholinergique : ACTH (bronchoconstriction).
NANC (non adrnergique non cholinergique) neuropeptides
4- L'hyperractivit bronchique : l'aptitude des bronches ragir anormalement par une obstruction
des stimulus physiques, chimiques ou pharmacologiques, tels que l'actyle choline.
Facteurs dclenchant : Lasthme est une maladie multifactorielle, aprs avoir pos le diagnostic, il est
important de rechercher par l'interrogatoire les facteurs dclenchant la crise et ou aggravant la
maladie. Les Principaux facteurs sont
1. Allergnes
Pneumallergnes : (poussire de maison ; acariens, blattes ; phanres et djections danimaux
(pithlium de chat ++) ; pollens, moisissures)
Allergnes digestifs : trophallergnes.
Allergnes professionnels (par exemple, isocianate de peinture, boulanger ++...), absentisme
++, dclaration de maladie professionnelle +++
Mdicaments : (AINS, btabloquants, IEC, Aspirine triade de Widal ).
2. Infections : (bronchites, rhinites, sinusites).
3. Pollution atmosphrique : (Arosols, fumes, brouillard, tabac).
4. Air froid et sec, effort.
5. lments endocriniens : Pubert, mnopause, exacerbation prmenstruelle, grossesse (rgle des trois
tiers : amlioration, aggravation, aucune influence).
6. Reflux gastro-sophagien (RGO)
7. Vascularite (Angite granulomateuse de Churg et Strauss)
8. Facteurs psychiques (motions, contrarits)
IV. Aspects clinique
1. Crises d'asthme : survenue plus ou moins brutale d'pisodes aigus de dyspne expiratoires, avec
sifflements (sibilants perus par le patient et lentourage)
La crise est dfinie par un accs paroxystique de symptmes de dure brve (< 1 jour).
2. Exacerbation : lenchanement de plusieurs crises d'asthme sur une priode de quelques jours .
Elle est dite grave si elle ncessite le recours une corticothrapie orale ou si le DEP a chut de plus de
30 % au-dessous des valeurs initiales pendant 2 jours successifs
3. Asthme aigu grave (AAG) :
Ds lors que le pronostic vital est en jeu. Correspond 2 situations de dtresse respiratoire :
Ltat de mal asthmatique qui sest install progressivement en quelques heures ou jours, la faveur,
le plus souvent, dune ngligence des signes de gravit
La crise dasthme brutale et demble svre (crise soudaine et grave) o le bronchospasme joue un
rle majeur. Cette 2me ventualit est plus rare, mais est le plus souvent en cause dans les dcs
brutaux par asthme aigu.
V. Diagnostic positif
Facile si on assiste la crise ou si la description faite par le malade est suffisamment typique.
dyspne aigu, expiratoire et sifflante rversible sous 2-mimtique ou spontanment
Lauscultation : rles sibilants diffus
Le dbit de pointe (DEP) est abaiss
En dehors de lurgence lexamen respiratoire est normal cependant le diagnostic repose sur :
Signes cliniques vocateurs :
Oppression thoracique
Toux sche isole ou productive
Dyspne deffort.
Sifflements rcidivants
Bronchite rptition peu sensible aux antibiotiques.
Intolrance aux variations denvironnement, lexercice physique, au rire
Latopie familiale : asthme, rhinite allergique, eczma atopique (enfant)
Caractre frquemment nocturne des symptmes,
Existence souvent dun facteur dclenchant.
Lassociation de lasthme avec une atteinte des voies ariennes suprieures (rhinite
ou rhinosinusite) est retrouve dans plus de 80% des cas
Examens complmentaires
La radiographie thoracique objective une distension thoracique.
Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) :
o trouble ventilatoire obstructif TVO(diminution du VEMS et du rapport VEMS/CVF)
o Classiquement, il existe une rversibilit dau moins 12% du VEMS dans les 5-10
minutes qui suivent linhalation de 2 bouffes de Salbutamol (Ventoline 100 g).
Diagnostic Diffrentiel
Insuffisance cardiaque gauche
BPCO : TVO peu ou pas rversible
Obstruction mcanique intrinsque ou compression extrinsque au niveau des bronches (Corps
trangers, Tumeurs, adnopathies compressifs, stnoses trachales, post-intubation, post-
trachotomie.)
Pathologie des cordes vocales
Dyspnes Psychognes
6. Classification de la maladie :
A la fin de la l'anamnse, l'examen clinique et la mesure du DEP, le mdecin devra classer la maladie
selon le degr de svrit (d'aprs la classification de la 'Global Initiative for Asthma" (GINA)
Classification de la maladie asthmatique selon le GINA
Degr de
svrit
Symptmes
Symptmes
nocturnes
DEP ou
VEMS
variabilit du
DEP
Stade 1
Intermittent
<1 fois par semaine
asymptomatique et
DEP normal entre les crises
2 fois par mois
80%
< 20%
Stade 2
Persistant
Lger
1 fois par semaine
mais <1 fois par jour
les crises peuvent altrer les
activits normales
> 2 fois par mois
80%
20 30%
Stade 3
Persistant
Modr
Quotidiens
Les crises perturbent
les activits normales
> 1 fois par
semaine
60%-80
> 30%
Stade 4
Persistant
Svre
Permanents
Activit physique limite
Frquents
60%
Variabilit
>30%
La prsence de lune de ces caractristiques de svrit suffit placer un patient dans cette
catgorie
Les patients de nimporte quel niveau, mme intermittent, peuvent prsenter des crises graves.
VI. Prise en charge de la maladie asthmatique :
Objectif du traitement
1. Obtenir un contrle de lasthme
2. Permettre une activit normale, y compris sportive
3. Maintenir des EFR normales
4. Prvenir les exacerbations
5. Eviter les effets secondaires du traitement
6. Prvenir la mortalit asthmatique
Les moyens
1- Prise en charge des facteurs aggravants, mesures sur lenvironnement
viction des allergnes, tabac, irritants.
Traiter une atteinte ORL associe, un RGO
Mdicaments proscrire : b-bloquants, aspirine et AINS.
2- Les mdicaments de lasthme
a- Les bronchodilatateurs
1. b2-mimtiques
courte dure daction (4 6 heures) terbutaline et salbutamol
arosol-doseur, systme d'inhalation de poudre sche, prparation pour nbulisation,
les formes injectables
longue dure daction (jusqu' 12 heures) salmtrol et formotrol
2. anticholinergiques sont essentiellement utiliss dans lasthme aigu grave
(nbulisation)
3. thophylline action relaxante sur le muscle lisse bronchique, activit
bronchodilatatrice est moins rapide que les b2
b- Anti-inflammatoires bronchiques :
Corticostrodes inhals (CSI) (bclomthasone, budsonide et fluticasone)
Reprsentent le traitement de rfrence de lasthme persistant.
Il existe des prsentations en association CSI avec un b2 agoniste longue action,
exemple :
formotrol-budsonide : Symbicort
salmtrol-fluticasone : Srtide
Corticostrodes systmiques (CS) dlai d'action est de 4 heures
c- Antileucotrines : montlukast.
d- Anti-IgE :Omalizumab.
3-Autres mesures thrapeutiques :
1. Lviction des facteurs dclenchant
2. Limmunothrapie ou dsensibilisation: efficace pour le traitement de lasthme, lorsquil
existe une allergie aux acariens et pollens
Asthme allergique
Mono sensibilisation
Contrle de lenvironnement
Contrle insuffisant par les corticodes
valuation aprs 12 mois pour les acariens et 24 mois pour les pollens
Trt de 3 5 ans
3. Lducation thrapeutique des patients : Lducation des patients pour une meilleure
connaissance de sa maladie, de ses facteurs favorisants et aggravants et pour une meilleure
utilisation et observance thrapeutique est indispensable. Cette ducation passe par des
consultations rptes o ces diffrents aspects sont systmatiquement abords
Il faut distinguer entre le traitement de crise et le traitement de fond.
Traitement de la crise :
1- Evaluation de la crise dasthme
AAG
Paramtre
lgre
modre
svre
Arrt respiratoire
imminent
Difficults
respiratoires
En marchant peut
sallonger
En parlant prfre
tre assis
Au repos est
pench en avant
expression orale
vigilance
Conversation peut
tre agit
Phrases
gnralement
agit
Mots
gnralement
agit
Somnolent ou confus
Frquence
respiratoire
Augmente
(infrieur
25Mvt/mn)
Augmente (entre
25 et 30Mvt/mn)
Souvent sup.
30Mvt/min
Contraction
muscles
accessoires et
tirage sus sternal
non
oui
habituellement
Oui
habituellement
Mouvements thoraco-
abdominaux
paradoxaux
sibilants
Modrs en fin
dexpiration
bruyants
bruyants
absence de sibilants
pulsation/minute <100 100 120 > 120 Bradycardie
DEP aprs
broncho-
dilatateur initial
> 80%
60 80%
<60%
PaO2
et/ou
PaCO2
Normal
<45mmHg
>60mmHg
<45mmHg
<60 cyanose
possible
>45mmHg
SaO2 >95% 91 95 % <90%
Traitement de fond et modalits de suivis mdical au long cours :
Contrle de lasthme
Cest la base du suivi des asthmatiques
Il apprcie lactivit de la maladie sur une priode courte (1 semaine 3 mois)
Il doit tre valu chaque consultation de suivi.
Il repose sur un score combinant des critres cliniques simples et des donnes EFR simples
Les critres de contrle de lasthme selon les recommandations internationales du GINA 2011 (Global Initiative for
Asthma)
Contrle total
(tous les critres)
Contrle partiel
(> 1 critre)
Non contrl
Symptmes diurnes 2 /semaine > 2 /semaine
3 critres ou plus du
contrle partiel
Limitation des activits Aucun Prsence
Symptmes nocturnes/ rveils Aucun Prsence
Utilisation de 2-mimtiques de
courte dure daction
2 /semaine > 2 /semaine
Fonction respiratoire
(VEMS ou DEP)
Normale
(> 80%)
< 80% de la thorique
ou de la meilleure valeur
Exacerbations Aucune 1 /an 1 exacerbation dans la
semaine
Conduite tenir en fonction du niveau de contrle :
Niveau de contrle
Action thrapeutique
Contrl
Maintenir le contrle et rechercher la dose minimale efficace
(step-down)
Partiellement contrl
Evaluer la stratgie daugmentation des doses
(step-up) pour gagner en contrle
Non contrl
Augmenter les doses (step-up) jusqu obtenir le contrle
Exacerbation Traiter comme une exacerbation
Comment procder ?
Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5
Education & Contrle de lenvironnement
2-CDA la demande
Options de
traitements
de fond
Aucun
Slectionner
un traitement
Ajouter un ou
plusieurs traitements
CSI faible dose
CSI faible dose
+ 2-LDA
CSI dose moy.
ou
leve+ 2-
LDA
Corticodes
per os
Anti-
leucotrines
CSI dose
moyenne ou
forte
Anti-leucotrine Anti-IgE
CSI dose faible
+ anti-
leucotrine
Thophylline
CSI dose faible
+ thophylline
Dfinir la svrit de lasthme :
Elle se fait sur une priode longue (6 12 mois).
La correspond au niveau de pression thrapeutique minimale ncessaire lobtention dun
contrle durable de la maladie.
Aprs 6 mois ou 1 an de suivi sous traitement, on peut classer lasthme en niveau de svrit :
Intermittent, persistant lger, modr ou svre
