Pour nous contacter
CRAM Bourgogne et Franche-Comt
Service Prvention
ZAE CAPNORD - 38 rue de Cracovie
21044 DIJON CEDEX
Tl. 03 80 70 51 93
Fax 03 80 70 51 73
Ralisation UTC CRAM Bourgogne et Franche-Comt - Groupe formation prvention 04/99
Pour mettre en oeuvre
larbre des causes, le Service Prvention
de la CRAM Bourgogne et Franche-Comt
propose des stages dinitiation
et de perfectionnement.
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us
ca
es
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ho
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m
LARBRE DES CAUSES
Analyser et comprendre
Recueillir les faits
Un fait, cest quoi ?
Auprs de qui recueillir des faits ?
Quelles questions poser ?
Quand recueillir les faits ?
Organiser les faits : construire larbre des causes
6-9
10 -11
Comprendre et agir
Rechercher des solutions
Choisir et proposer des solutions
Critres de choix de solutions
Niveaux de prvention
Suivre lapplication des solutions
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13 - 14
15
Agir et prvenir
Dtecter les facteurs potentiels daccidents
Agir sur les risques pour anticiper les accidents
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Pour en savoir plus sur larbre des causes
Des formations proposes par lINRS
Des publications
Des vidogrammes
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17
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aprs un accident du travail
pour analyser laccident
rechercher les causes qui ont conduit laccident ;
comprendre ce qui sest pass ;
pour mettre en oeuvre des solutions
viter le retour dun accident identique ;
prvenir dautres accidents possibles
une mthode en prvention est indispensable
larbre des causes
UN ACCIDENT : plusieurs causes
affiche inrs
Analyser et comprendre
Suite la dclaration daccident : Paul, mcanicien,
a t bless la tte par le choc dune tuile, nous menons
lenqute pour comprendre les causes de cet accident.
1 Recueillir des faits ou mener lenqute
Dans la situation de travail, les faits concernent :
Un fait, cest quoi ?
une action
- se dplace de latelier entretien latelier C
- porte sa caisse outils
- l ndividu, ce quil est, ses comptences,
son anciennet au poste, sa formation
mcanicien qualifi
un tat
- vent souffle en violentes rafales
- centrifugeuse en panne
- la
il porte sa caisse
outils
- concret, visible
- Paul est tte nue
- le
che quil effectue
triel quil utilise (machine, outillage, produits)
caisse outils
- toiture du btiment B en rfection
- prcis
- vrifiable
- mon avis..
- Paul nglige toujours les rgles de scurit
- je pense que Paul tait en retard
- le
lieu dans lequel se droule le travail
lenvironnement physique et relationnel
la rparation est urgente
passage au pied
du btiment B
- commande urgente pour le soir mme
Ne sont pas des faits
- une opinion
- un jugement
- une interprtation
- appel tlphonique 11 heures
pour rparation de la centrifugeuse
Auprs de qui recueillir les faits ?
- Le
triel
Pour quelles raisons utilisait-il ce matriel ?
Quelle machine, quels outils utilisait-il ?
Quels sont les risques connus sur cet outillage, machine ?
Dans quel tat tait ce matriel ? (entretien, maintenance, vtust)
Y a-t-il eu une panne, une dfaillance ? Laquelle ?
- Le
lieu
Quelle tait lorganisation du travail ?
Y a-t-il eu des facteurs dambiance physique, chimique... qui ont jou ?
Quelles communications dans le travail ? quels moyens, qualit....?
Qualit des relations dans lquipe ?
De toute personne susceptible dapporter
des informations sur la situation de travail :
Individu, Tche, Matriel et Milieu
- la victime : ce quelle faisait ;
- les collgues : ils connaissent le travail ;
- le service maintenance : il connat ltat du matriel ;
- le service scurit ;
- le CHSCT ;
- le mdecin.
Quelles questions poser ?
- l
- la
ndividu
Quelle exprience avait-il du travail effectu ?
Pour quelles raisons agissait-il comme cela ?
Avait-il des difficults particulires ?
che au moment de laccident
Que faisait-il effectivement au moment de laccident ?
Comment sy prenait-il ?
Pour quelles raisons devait-il faire ce travail de cette faon ?
Y a-t-il eu quelque chose dinhabituel : incident de dysfonctionnement ?
Y a-t-il eu des modifications par rapport au mode opratoire habituel ?
Quand recueillir les faits ?
- Immdiatement aprs laccident chaud, mais galement postrieurement
pour complter les informations.
Pour notre exemple, aprs le recueil des faits, voici lhistoire de laccident :
Paul, mcanicien qualifi, a t appel 11 heures pour rparer une centrifugeuse de latelier C. Cette rparation tait urgente car une commande importante devait tre prte le soir mme.
Latelier entretien se trouve dans le btiment A. Le chemin le plus court et habituel longe le btiment B dont la toiture tait en rfection. Laccs de ce passage
tait interdit par un panneau de signalisation mais non barr matriellement.
Le jour de laccident, le vent soufflait depuis le matin en violentes rafales.
Paul, tte nue,
passait avec sa caisse outils au pied du btiment B, quand
il a reu sur la tte une tuile tombant de la toiture. Le choc a occasionn une
profonde blessure la tte qui a ncessit le transport de la victime lhpital.
2 Organiser les faits :
construire larbre des causes
Il sagit de reconstruire les enchanements et les combinaisons
des faits qui ont jou un rle dans la survenue de laccident.
Pour construire larbre des causes, nous posons deux questions
partir de la blessure :
qua-t-il fallu pour ?
est-ce suffisant ?
Choc
de la tuile
sur la tte
qua-t-il fallu pour ?
est-ce suffisant
Toit
en
rfection
Blessure
la tte
Tuile
tombe
oui
Vent
violent
Une rponse positive permet de poursuivre
qua-t-il fallu pour ?
La tuile
tombe
est-ce suffisant
Choc
de la tuile
sur la tte
Commande
importante
Paul
tte nue
est-ce suffisant
Choc
de la tuile
sur la tte
Blessure
la tte
Chemin
habituel
interdit
libre
non
qua-t-il fallu dautre ?
Paul
tte nue
Paul
passe
Rparation
urgente
non
Centrifugeuse
en panne
qua-t-il fallu dautre?
Paul
passe
est-ce suffisant
10
oui
11
2 Choisir et proposer des solutions
Comprendre et agir
Parmi lensemble des solutions,
nous choisirons celles qui rpondent au mieux
aux critres de rfrence .
1 Rechercher des solutions
Grille de critres de choix
Pour viter le renouvellement dun autre accident, nous recherchons
des mesures prventives pour chaque fait de larbre des causes.
port du casque
passage couvert
bche sur le toit
Pour liminer
Que faire ?
la blessure la tte
faire des tuiles lgres
+
Mesure durable
dans le temps
Facilite le travail
le choc de la tuile sur la tte
installer un passage couvert
Paul tte nue
port du casque obligatoire
Mise en oeuvre
rapide
Ne cre pas
dautres risques
Agit en amont
de laccident
la tuile qui tombe
mettre une bche sur le toit
Mesure peu
coteuse
Paul qui passe
le toit en rfection
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installer un gardien lentre
du passage
Mesure valable
pour plusieurs
postes
Conforme la
rglementation
et aux normes
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Les solutions retenues sont values en fonction
de leur niveau de prvention
a limination de la situation dangereuse la source
b diminution du risque par protection
- protection la source
- protection collective
- protection individuelle
c maintien de la situation dangereuse
- information, formation, consignes...
a b c par ordre dimportance
En runion, nous argumenterons les solutions proposes
en privilgiant les critres suivants :
- supprime effectivement le risque
- nengendre pas de surcharge pour loprateur
- ne cre pas dautres risques
- mesure durable dans le temps
en optant pour une diversit de solutions
3 Suivre lapplication des solutions
La mise en oeuvre et le suivi des solutions sont facilits
par une organisation ; nous proposons
un outil de gestion.
la mise en oeuvre
- qui est charg de la ralisation ?
- dans quels dlais ?
- quels moyens seront ncessaires ?
le suivi des mesures
- qui dans lquipe suit et surveille lavancement
des ralisations ?
- qui se propose dinformer tous les participants
des conclusions de cette tude daccident ?
Dans notre exemple
Le port du casque diminue le risque de blessure la tte.
Mais le choc dune tuile sur une autre partie du corps, demeure.
La mise en place dun tunnel provisoire, pendant la dure des travaux, protge lensemble des salaris qui utilisent ce passage habituel entre les ateliers.
Mais, par grand vent, une tuile du toit en rfection peut senvoler et
tomber autour du btiment.
Des dispositions organisationnelles comme le bchage du toit et
larrt des travaux par grand vent suppriment la situation dangereuse la source.
En runion, nous privilgierons :
- le tunnel provisoire qui satisfait aux critres de prvention et qui
diminue le risque lors de conditions mtorologiques normales,
- les dispositions organisationnelles qui suppriment le risque quand
un vent violent souffle.
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Agir et prvenir
Pour en savoir plus
Des formations proposes par la CRAM
1 Dtecter les facteurs potentiels
daccident
L analyse dun accident et les solutions adoptes suppriment
certaines causes et rendent la situation de travail fiable.
Aprs quelques analyses, plusieurs causes daccidents seront
limines.
La lecture de tous ces arbres des causes permet de rvler
des faits communs donc porteurs daccidents. Ce mme type
de cause, incitera lentreprise porter son action de faon prioritaire sur ces causes rptitives qui constituent des facteurs
potentiels daccidents (FPA)
Des formations proposs par lINRS*
- Stage pour fonctionnels scurit et hygine industrielle :
Analyse des accidents et incidents (mthode de larbre des causes)
- Enseignement distance :
.Cycle dtude CHSCT
Prvention des risques professionnels : laccident du travail et lenqute
aprs accident
2 Agir sur les risques
pour prvenir laccident
tude ergonomique la conception
analyse de poste
.Cycle dtude pour animateurs de prvention
Prvention des risques professionnels : ltude des accidents et incidents
campagne de scurit
formation au poste
modification de machines
Des publications
- M. Mric, M. Monteau, J.Szekely
entretien prventif
Technique de gestion de la scurit. Lanalyse des accidents du travail
et lemploi de la notion de facteurs potentiels daccidents pour la prvention
des risques professionnels.
Rapport n 243/RE Paris, INRS, octobre 1976, 88 p.
campagne daffiches, etc...
- M. Monteau
mesures dambiance
constituent des moyens qui concourent au dveloppement de
la prvention des accidents du travail
Mthode pratique de recherche des facteurs daccidents. Principes
et application exprimentale
Rapport n 140/RE - Paris, INRS, octobre 1974, 68 p.
Institut National de Recherche et de Scurit 30 Rue Olivier Noyer
75680 PARIS CEDEX 14
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Des audiovisuels
- Un accident a sanalyse - INRS, 1984, 16 minutes
Public destinataire : tout public - Rf : VS 0167
Objectif : prsenter la mthode danalyse des accidents dite
de larbre des causes
- Vous trouverez aussi de bons exemples daccidents films qui peuvent
servir de support pour lapprentissage de la mthode
de larbre des causes dans le catalogue audiovisuel publi par lINRS
Par exemple a narrive jamais - Rf : VS 0597
Les catalogues des formations INRS et CRAM BFC, les publications et
les audiovisuels sont disponibles au service prvention de la CRAM de
votre rgion.
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