ACCIDENTS HEMORRAGIQUES DES ANTICOAGULANTS SIGNES CLINIQUES: ? ? ? hmorragies digestives: rechercher ulcrations, polypes, lsion tumorale.

hmorragies urinaires: le plus souvent bnignes. hmatomes: du psoas avec risque de compression du crural. de la fesse avec risque de compression du sciatique. prinaux ou rtroprinaux avec risque de collapsus. hmatomes intracrbraux, mnings, sous-duraux, intrarachidiens. risque de syndrome des loges. risque de collapsus. incidents: pistaxis, ecchymoses, gingivorragie, mnorragie, hmoptysie.

? ?

ETIOLOGIE : ? surdosage mdicamenteux. ? insuffisance hpatique svre, cholestase, alcoolisme, insuffisance rnale. ? lsion prexistante: ulcre gastro-duodnal, chirurgie rcente, dissection aortiqu e, AVC < 3 mois, cancer. ? interactions mdicamenteuses: aspirine, AINS, Ticlid, fibrates, sulfamides hypoglycmiants, Cordarone, Tagamet, Zyloric, Huile de paraffine, ttracyclines. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? M. ? scope, SpO mais fausse si tat de choc. TCA, TP, INR, Plaquettes, NFS, activit anti Xa (Nl: 0,2-0,6 UI/ml) si HBP bilan rnal, hpatique.

TRAITEMENT: voie veineuse, oxygnothrapie au masque. Plasmion, Elohs si collapsus ou choc. si accident d l'Hparine non fractionne ou une HBPM: Sulfate de protamine: 1 ml (1000 UAH) neutralise 1000 UI d'Hparine, fragmenter en 3 injections, IV lente de 10 mn, 4 heures d intevalle, sans dpasser 50 mg. contrler le TCA une demi-heure aprs l'injection. ? si surdosage en AVK: si absence de saignements: supprimer la ou les prises prochaines prises. si saignements mineurs: ? si INR < 9: supprimer la prochaine prise et donner 1 2 mg de vitamine K per os. ? si INR > 9: arrt de l AVK et donner 3 5 mg de vitamine K per os. si saignement important ou si chirurgie urgente: ? arrt de l AVK, donner 10 mg IV lente de 10 20 mn de vitamine K1 renouveler toutes les 6 heures ventuellement (obtenir un TP 60% ou INR 1,3) ? Kaskadil (PPSB): 20 UI/kg en facteur IX IV lente ? dfaut du plasma frais congel (300 ml = 1 flacon de PPSB): 10 20 ml/kg/jour . ANEMIE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? ? variables selon la rapidit d'installation et selon le terrain. pleur, dyspne, tachycardie. ? ? ?

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rechercher des signes d'hmolyse: douleur abdominale ou lombaire, cyanose, choc, urines fonces, ictre. rechercher des signes d'aplasie mdullaire: fivre, hmorragies cutano-muqueuses ou viscrales. complications: insuffisance cardiaque, malaise, collapsus.

ETIOLOGIE : ? saignement principalement digestif ou gyncologique. ? aplasie mdullaire: hmopathie maligne, iatrogne. ? hmolyse: hmoglobinopathie (drpanocytose), morsure de serpent, accident tran sfusionnel, auto-immune ? carence en vitamine B 12, en acide folique.. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? guin. groupage, RAI. NFS, rticulocytes, fer srique, ferritine. bilirubine, haptoglobine, Coombs, lectrophorse de l'hmoglobine, frottis san

TRAITEMENT: ? si anmie aigu mal tolre ou si terrain fragile (cardiaque, insuffisant respir atoire, AVC, vieillard, sujet sous IEC ou btabloquants), et aprs prlvement pour rech erche tiologique: transfusion de 2 culots globulaires: 1 culot remonte l'hmoglobine de 1 g, passer en 2 heures. but: disparition des signes cliniques d intolrance ou hmoglobine > 100 g/l en aigu u > 80 g/l en chronique. si extrme urgence: choisir du O-, Kell-. surveiller la survenue de signes d'accident ou d'incident transfusionnel: ? frissons, fivre, sueurs. ? douleurs lombaires, abdominales, oppressions thoraciques. ? cphales, nauses, vomissements, diarrhes. ? tachycardie, hypotension, marbrures, polypne, choc, OAP lsionnel. ? rash cutan urticairien. ? CIVD: saignements aux points de ponctions. ? diagnostic difficile chez comateux. COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? ? ? hmorragies souvent diffuses et abondantes: ecchymoses, hmoptysies, maelena, hmorragie mninge, hmorragie post-opratoire. sang incoagulable: saignement aux points de prlvement. insuffisance rnale aigu: oligo-anurie. dtresse respiratoire aigu. lsions ncrotiques cutanes, purpura ncrotique. troubles de la conscience, coma.

ETIOLOGIE: ? affections obsttricales: hmorragies per et post-partum (25%). toxmies gravidiques (13%). infections puerprales (13%).

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affections chirurgicales: choc traumatique ou hmorragique, polytraumatisme (3%). brlure tendue. affections mdicales: infections svres (18%). hmolyses aigus (6%). cancers et hmopathies (3%).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? ? ? ? ? igu). scope, SpO. thrombopnie < 100 000 /mm3. temps de Quick < 50 %. temps de cphaline active (TCA): allong. fibrinogne: diminu. D-Dimres (technique Elisa) > 10 mcg/ml. NFS, groupe sanguin. bilan rnal (insuffisance rnale aigu), bilan hpatique (insuffisance hpatique a

TRAITEMENT: ?

hospitalisation en ranimation: voie veineuse, oxygnothrapie. plasma frais congel: 10 20 ml/kg (but: TP 50%). Hparinothrapie dans certains cas. traitement de l'insuffisance rnale et hpatique aigu. traitement de la cause (vacuation utrine), antibiotiques, change plasmatique, chim othrapie et chirurgie. HEMOPHILIE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? ? ? ? ? dbute chez le garon, pendant l'apprentissage de la marche le plus souvent. hmorragies rptition, provoques ou spontanes. localisations prfrentielles: articulations: surtout genoux, chevilles, coudes (hmarthroses). muscles: hmatome du psoas simulant une appendicite ou donnant une cruralgie. hmatome de la fesse donnant une sciatique. hmatome de l'avant-bras donnant une paralysie du mdian. risque de syndrome des loges. hmatome bucco-pharyng pouvant gner le passage de l'air. toutes les autres localisations sont possibles: appareil digestif (hmorragies digestives hautes ou basses). appareil gnito-urinaire (hmaturie). pistaxis. hmorragies et hmatomes crbraux, compression mdullaire par hmatome.

ETIOLOGIE: ? maladie hrditaire rcessive lie au chromosome X.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? temps de cphaline active allong. taux de prothrombine et temps de saignement normaux. facteur VIII (hmophilie type A): effondr.

? facteur IX (hmophilie type B): effondr. ? rechercher un anticoagulant circulant ou inhibiteur ou antifacteur VIII ou IX. ? TDM crnienne si traumatisme crnien ou vertbral important. TRAITEMENT: ? ? ? interdire l'aspirine, les AINS. interdire les injections intramusculaires. en cas d'accident: couter le patient: il connat sa maladie, mettez-le en confiance. rechercher des anticoagulants circulants. faire prciser: ? le type d'hmophilie A ou B (carte d'hmophile). ? la svrit de l'hmophilie (<2% = svre, 2-5% = modre, 5-30% = attnue). ? le produit habituel du patient (ne pas changer le traitement du patient si possible). toujours substituer en cas: ? de traumatisme important. ? de traumatisme crnien ou de traumatisme vertbral important. ? si hmatome en zone dangereuse: cou, il, bouche, creux axillaire et poplit, avant-bras, pli de l aine, fesse, mollet, paume de la main, psoas. ? et avant tout geste invasif ou tout examen complmentaire ou avant tout rsu ltat. injection de concentrs VIII: ? 20-30 UI/kg en 10 mn puis demi dose toutes les 8 heures si hmophilie A. ? si hmorragie grave ou traumatisme grave: passer 50 UI/kg . ou injection de concentrs IX: ? 30-40 UI/kg en 10 mn puis demi dose toutes les 12 heures si hmophilie B. ? si hmorragie grave ou traumatisme grave: passer 70 UI/kg . objectif: taux de facteur VIII ou IX circulant > 30% 50%. dfaut de concentrs, passer du plasma frais congel. si hmatome dangereux par sa localisation (cou, fesse, cuisse, creux poplit, bouche , mollet,...), on peut donner des corticodes: 1 mg/kg/j. si hmarthrose: ? glace, antalgiques, corticodes, immobilisation. ? injection de concentrs de facteur de coagulation. si prsence d anticoagulants circulants: demander un avis spcialis. ? hospitaliser: si accident. si hmatome ou hmorragie dangereux. HEMORRAGIES PAR TROUBLE DE L'HEMOSTASE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? hmorragies spontanes ou provoques par un traumatisme mineur. toutes les hmorragies sont possibles: pistaxis, hmorragie digestive, hmaturie, hmatome, ecchymoses, hmarthroses. rechercher des signes de choc hypovolmique.

ETIOLOGIE: ? TP diminu et TCA normal: dficit en facteur VII. traitement par les AVK. hypovitaminose K, auto-anticorps antifacteur VII. TP diminu et TCA allong: antivitamines K, hparine, AC antithrombine.

insuffisance hpatique. CIVD. dficit en X, V, II. dysfibrinogmie ou hypofibrinognmie ou afibrinognmie. surdosage en hparine. anticoagulant circulant anti-prothrombine puissant. hmodilution. ? TP normal et TCA allong: hmophilie (dficit en facteur VIII ou facteur IX), maladie de Willebrand. dficit en facteur XI ou XII. anticorps circulants ? non spcifiques: antiprothrombinase ? ou spcifiques: anti VIII, IX, allo ou auto-anticorps. ? temps de saignement allong: maladie de Willebrand. thrombopnies < 60 G/l, thrombopathies constitutionnelles. afibrinognie congnitale. ? plaquettes abaisses: thrombopnies: insuffisance mdullaire, hmopathies, toxiques, alcooliques, mdicamen ses, CIVD, auto-immunes (purpura thrombopnique idiopathique). ? fibrinogne abaiss: CIVD, insuffisance hpato-cellulaire, afibrinognie. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? bilan de l'hmostase: temps de saignement. plaquettes. temps de cphaline activ: TCA. temps de Quick: TP. temps de thrombine.

TRAITEMENT: ? avis spcialis. ? transfusion des lments manquants (culot globulaire, plaquettes, plasma fra is congel, facteurs de coagulation), attention l immunisation. ? vitamine K si hmorragie lie aux antivitamines K (dlai d'action 6 8 heures.) . ? PPSB: rtablit immdiatement le taux des facteurs II, VII, IX et X. (si on n e peut attendre). ? concentr plaquettaire si thrombopnie haut risque hmorragique (< 20 G/l): 1 UI/10 kgs. ? etc., suivant le facteur dficitaire. ? Minirin IV si temps de saignement allong. METHEMOGLOBINEMIE SIGNES CLINIQUES: ? cyanose permanente, gris ardois, diffuse en l'absence de toute cause card iaque ou pulmonaire, non amliore par l'oxygnothrapie. ? coloration brun chocolat du sang veineux. ? si grave: cphales, vertiges, syncope, coma, convulsions, insuffisance circ ulatoire (hypotension, tachycardie). ETIOLOGIE: ? hrditaire: anomalie de l'hmoglobine ou du systme enzymatique rducteur.

intoxication par des agents oxydants: nitrites et nitrates, surtout chez le nourrisson. produits chimiques: dsherbants. mdicaments: drivs nitrs, anti-paludens, paractamol, vitamine K. poppers chez le toxicomane. intoxication par les fumes d incendie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? dosage de la mthmoglobine: normale si < 0,8% de l hmoglobine totale. symptmes si > 15% de l hmoglobine totale. grave si > 45% de l hmoglobine totale. risque mortel si > 70% de l hmoglobine totale. gaz du sang: normaux, SpO normale. ionogramme sanguin: acidose mtabolique si forme svre.

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TRAITEMENT: ? ? ? ? ? ? supprimer un agent oxydant suspect. oxygnothrapie pure. si forme modre: vitamine C: 1 2 g en perfusion IV. si forme grave (mthmoglobinmie > 30%). hospitalisation. Bleu de mthylne 1% IV: 1 2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg) dans 250 ml de G5% en 10 mn. renouveler ventuellement 1 heure plus tard si chec. doser rgulirement la mthmoglobinmie. exsanguino-transfusion en cas d'chec. si intoxication: faire lavage cutane, lavage gastrique, charbon activ.

NEUTROPENIE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? s. ETIOLOGIE: ? ? aplasie mdullaire. mdicaments hmatotoxiques. aucun. ou fivre voire choc septique isols. rechercher l'origine de la fivre: ORL, poumons, peau, anus et rectum, sophage, voies urinaires, infection de cathter

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? NFS: polynuclaires neutrophiles < 1000/ mm3 +/- lymphocytose, monocytose. risque infectieux si neutrophiles < 500/mm3 grave si neutrophiles < 100/ mm3 essayer de prciser la dure la dure de cette neutropnie: grave si > 7 jours. prlvements systmatiques: ECBU, coproculture, gorge, vaginal. si fivre: hmocultures. radiographie du thorax.

? ? ?

TRAITEMENT: ? si absence de signes de gravit:

Ciflox: 750 mg x 2/j + Augmentin: 500 mg x 3/j per os ? si signes de gravit (neutropnie > 7 jours, neutrophiles < 100, personne ge, malade dshydrat, hypotension): hospitalisation. isoler le patient, limiter les visites. prendre des mesures d'asepsie. avis spcialis. antibiotiques large spectre aprs prlvements: ? sinon CIIIG + Ntromycine: 5 mg/kg en une perfusion de 1 2 heures ou Amikl in: 1 g en perfusion unique (Vancocine: 30 mg/kg/j en perfusion en seconde inten tion). pas de transfusion de leucocytes. THROMBOPENIE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? purpura, hmorragies des muqueuses: pistaxis, gingivorragies, bulles hmorrag iques buccales. ? hmorragies viscrales: digestives, urinaires, crbrales et autres. ? rechercher des signes de choc, de CIVD. ? rechercher des maladies potentiel hmorragique concomitantes: ulcre gastrique, HTA svre, patient sous AVK, AINS, aspirine,... ? si induite par l hparine: risque de thrombose artrielle ou veineuse grave co mplique d embolie pulmonaire. ETIOLOGIE: ?

thrombopnies centrales: hmopathies, mtastases, chimiothrapie aplasiante, carence en folates. ? thrombopnies priphriques: par consommation: CIVD, purpura thrombotique thrombocytopnique, syndrome hmolytiqu e et urmique. par destruction: thrombopnies immunoallergiques mdicamenteuses (hparines), auto-im unes, post-transfusionnelles. infections. hypersplnisme. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? NFS, plaquettes < 150 G/l, risque hmorragique si < 20 G/l. groupe sanguin, RAI, anticorps antileucoplaquettaires, Coombs, HIV. fond d il: rechercher des signes d hmorragie.

TRAITEMENT: hospitalisation, traitement de la cause, ne pas faire d intramusculaire,. si thrombopnie centrale: avis spcialis. transfusion de plaquettes pour maintenir un taux de plaquettes > 30 G/l: 1 unit p laquettaire/5-10 kgs de poids (si possible concentr de plaquettes d aphrse limitant l es risques d immunisation). ? si thrombopnie priphrique par consommation: avis spcialis. ? si thrombopnie priphrique par destruction: plaquettes < 20 G/l + signes hmorragiques, sans menace vitale: ? immunoglobulines polyvalentes: 1 g/kg IV pendant 2 jours. plaquettes < 20 G/l + menace vitale: ? immunoglobulines polyvalentes: 1 g/kg IV pendant 2 jours. ? Solumdrol en bolus: 1 mg/kg IV. ? ?

? ventuellement transfusion de plaquettes. ? si thrombopnie induite par hparine: ? en prophylaxie: Orgaran SC, 750 UI x 3/j si poids <90 kgs et 1250 UI x 3 /j si poids > 90 kgs. en curatif: Orgaran, bolus de 1250 UI si poids < 55 kgs, 2500 UI si poids entre 55 et 90 kgs, 3750 UI si poids > 90 kgs puis 400 UI/h pendant 4 h puis 300 UI/h pendant 4 h puis 150-200 UI/h pendant 5 7 jours.