DESC de Chirurgie Pdiatrique Session de mars 2009 - PARIS
La technique de la membrane induite
Pierre Mary Service dorthopdie et de chirurgie rparatrice de lenfant Hpital denfants A. Trousseau Paris
Historique
Mise au point par AC Masquelet Initialement pseudarthrose sur fracture de jambe de ladulte Perte de substance osseuse de grande taille
Ostoconduction seule insuffisante
Vascularized Periosteum Associated with Cancellous Bone Graft : An Experimental Study
Romana, MC. Masquelet, AC.
Plastic & Reconstructive Surgery. 85(4):587-592, April 1990
Dispositif plac en milieu non osseux (muscle) Lambeau de prioste vascularis + Greffons spongieux Lambeau de prioste vascularis Greffons spongieux Rsorption Rien
Os corticalis
Bases scientifiques
Effet biologique des membranes corps tranger induites in situ sur la consolidation des greffes dos spongieux. Klaue K, Knothe U, Masquelet A.1995 Rev Chir Orthop Suppl;70e runion annuelle. 109. Behavior of cancellous bone graft placed in induced membranes. Pelissier Ph, Masquelet AC, Lepreux S et al. 2002. Br JPlast Surg 55:598 Induced membranes secrete growth factors including vascular and osteoinductive factors and could stimulate bone regeneration Pelissier Ph, Masquelet AC, Bareille R et al.2004. J Orthop Res 22 ; 73
Klaue : matriel et mthodes
3 cm
3 cm
Klaue : rsultats
Groupe A
Groupe B
Groupe C
Groupe D
Os cortical
Rsorption des greffons
Traces de tissu osseux
Fracture
Klaue : rsultats
Seule lassociation membrane induite + greffe cortico-spongieuse permet dobtenir un os corticalis dans le cadre dune perte osseuse de taille critique
Pelissier 2004 Etude histologique
Face interne
Epithlium de type synovial
2 semaines
Face externe
Fibroblastes myoblastes Collagne Microvascularisation +++
4 semaines
Pelissier Facteurs de croissance
VEGF
TGF bta
BMP
Priode idale du deuxime temps 6 8me semaine
Pelissier Facteurs de croissance
Effet synergique des diffrents facteurs de croissance
Pelissier 2004 Rsultats
La membrane induite est un pithlium synovial (face interne) Elle est richement vascularise La raction inflammatoire est faible partir de la 5me semaine Elle produit des facteurs de croissance (VEGF TGF BMP) Ces facteurs de croissance sont actifs sur la multiplication et la diffrenciation cellulaire
Pelissier 2002 Cas clinique
Homme de 32 ans crasement de jambe (fracture ouverte) Plaque visse Ncrose osseuse et cutane
Reprise par la technique de la membrane induite Amputation en raison de ltat fonctionnel de la cheville et du pied
Pelissier 2002 Cas clinique
Etude de la pice damputation
Mdullaire Os normal
Greffe Section longitudinale HES X 15
Corticale Section transversale HES X 15
Une diffrenciation corticomdullaire au sein de la greffe La jonction os noform os dorigine nest pas identifiable
La technique opratoire
Premier temps opratoire
Rsection des tissus ncross Stabilisation mcanique
Mise en place de lentretoise
Couverture cutano-musculaire
Deuxime temps opratoire
La membrane induite est forme Ablation de lentretoise
Greffons spongieux
Restitution dun os corticalis
Les points importants
Rsection de tous les tissus pathologiques Ostosynthse solide jusqu la consolidation Manchonnage du premier centimtre do sain chaque extrmit par lentretoise Lentretoise doit couvrir toute la perte de substance osseuse en longueur et en diamtre A la jambe, profiter de la fibula - GITP Couverture musculaire et cutane de bonne qualit
Les points importants
Lors du deuxime temps
Ouverture et rparation soigneuse de la membrane Repermabilisation du canal mdullaire Dcortication chaque extrmit Utilisation de biomatriaux ostoconducteurs (proportion de un tiers)
Etude bibliographique
Long bone reconstruction using an induced membrane and cancellous autograft a series of 35 cases.
Masquelet, A. C.; Begu, T.; Muller, G. P. et al. 2001. J Bone Joint Surg[BR] 83B:suppl I- 41
27 tibias 2 fmurs Perte substance osseuse : 4 24 cm 20 de plus de 10 cm 28 lambeaux de couverture 3 checs 1 amputation 31 ont consolids un dlai de 4 mois Reprise de lappui sans protection : 8.5 mois
Septic nonunion of the femur: 11 cases
De La Porte, C, Bgu T, Thoreux P et al. 2005. J Bone Joint Surg[BR] 87-B:suppl II- 111
11 pseudarthroses septiques du fmur Premier temps de la technique pour tous Deuxime temps 4 Greffes spongieuses + fibula vascularise 7 greffes spongieuses uniquement
Rsultats
Continuit osseuse : 8.8 mois Ablation du fixateur : 22 mois
Synthse des articles de lquipe dAvicenne
Pas davantage inclure une fibula vascularise dans la membrane Meilleurs rsultats sur le tibia Appui sur la fibula - GITP Contraintes en compression dans laxe mcanique Des dsaxations de la cheville long terme
Reconstruction du pied par la technique bi-Masquelet
Pelissier,P. Bollecker, V. Martin, D et al. 2002. Ann chir plast 47 304
71 ans
Obse, diabtique, hypertendu
Accident de chasse Perte de substance cutane : 10 x 12 cm Aprs parage Perte de substance osseuse : M1 et M2
Lambeau supra mallolaire externe
Mis en place de lentretoise
Greffons spongieux + 1/3 dHA 4 mois de fixateur externe + 2 mois de botte pltre
A un an de laccident
Applications chez lenfant
Pseudarthrose Congnitale de jambe
Mauranne, Neurofibromatose, 2 ans 6 mois
Dossier : S. Pannier
Premier temps
Deuxime temps
2 mois
Dossier : S. Pannier
+ 4 mois
+ 12 mois GITP
+ 25 mois
+ 3A 6 mois
Dossier : S. Pannier
ILMI 2,5 cm
Pseudarthrose congnitale de lavant bras
Dossier C. Romana
Premier temps opratoire
Rsection de la zone pathologique
Mise en place de lentretoise
Deuxime temps opratoire
A un an
Dossier C. Romana
Pathologie tumorale
Valentin 12 ans ATCD : LAM 5 Sarcome dEwing du calcanus gauche non mtastatique
Premier temps opratoire
Deuxime temps opratoire
Post-opratoire
A 2 mois du deuxime temps
Aurlie, 14 ans Sarcome dEwing de lhumrus droit Non mtastatique
Pseudarthrose la partie distale
Dfaut de manchonnage Montage insuffisamment rigide
Reprise Avivement - dcortication Greffe Plaque de neutralisation Rsultat 6 mois
Jrmy, 13 ans, 100 kgs Ostosarcome
Premier temps opratoire
Rsection de la tumeur = 17 cm Mise en place de lentretoise Ostosynthse Genouillre de protection Rducation du genou
Deuxime temps opratoire
Autogreffe (2 crtes iliaques) Renforcement de lostosynthse 6 semaines sans appui Marche avec appareillage
Aspect 2 mois de la greffe
Aspect un an de la greffe
Conclusions
Applicable chez lenfant et ladolescent Technique prcise Manchonnage Ostosynthse rigide Reprise de lappui rapide En pathologie tumorale Le premier temps nest pas une solution dattente Deuxime temps A distance de la chimiothrapie
