FICHE D’INSCRIPTION
Nom de l’enfant : ………………………… Prénom (1er enfant) : …………………………
Prénom (2ème enfant) : …………………….. Prénom (3ème enfant) : ……………………….
Nom du responsable : …………………………… Prénom : ……………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………….…………………………………………………
Tel du domicile : ………………………… Portable : Mère : …………………………….
Père : ……………………………..
Travail : Mère : …………………………….
Père : ……………………………..
Adresse Mail : ……………………………………@.………………………
PROFESSIONS
Père :………………………………….. Employeur : ……………………………………...
Mère :…………………………………. Employeur : ……………………………………...
Nom du médecin : ………………………………………...
AUTORISATION DES PARENTS
Je soussigné M., Mme ……………………………………………….. déclare inscrire mon enfant au
centre de loisirs de PEROLS et l’autorise à participer à toutes les activités organisées par l’Espace
Jeunesse.
De même, je déclare avoir souscrit et fourni une assurance responsabilité civile pour mon enfant.
En outre, j’autorise le (la) directeur (trice) du centre à faire pratiquer toute intervention d’urgence,
selon les prescriptions du corps médical.
Fait à PEROLS le : …………………………
Signature :
(lu et approuvé)
DROIT A L’IMAGE
J’autorise le centre de PEROLS, à prendre, mon fils, ma fille, en photo dans le cadre des activités
pratiquées et à utiliser celles-ci (sites web mairie de Pérols, affichage salle, parution journaux lors
de manifestations).
Fait à PEROLS le : …………………………
Signature :
(lu et approuvé)
FICHE SANITAIRE DE LIAISON CERFA N° 85-0233
Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles pendant le
séjour de l’enfant. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé.
I. ENFANT NOM : ………………………… PRENOM : ………………………………...
SEXE GARCON FILLE DATE DE NAISSANCE : ….…/.……/…...
(Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de
II. VACCINATIONS l’enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes au carnet de santé).
VACCINS oui non DATES DES VACCINS DATES
OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS RECOMMANDES
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole - oreillons
rougeole
Poliomyélite Coqueluche
OU DT Polio Autres (préciser)
OU Tétracoq
BCG
SI L’ENFANT N’A PAS DE VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-
INDICATION
III. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES :
RUBEOLE VARICELLE ANGINES RHUMATISMES SCARLATINE
NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI
COQUELUCHE OTITES ASTHME ROUGEOLE OREILLONS
NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI
ALLERGIES : ASTHME oui non MEDICAMENTUSES oui non
ALIMENTAIRES non non
AUTRES…………………………………..
PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le
signaler)
INDIQUEZ CI-APRES :
Les DIFFICULTES DE SANTE (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération,
rééducation) en précisant les dates et les PRECAUTIONS A PRENDRE.
RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses
dentaires,…PRECISEZ
