Collge Hospitalo-Universitaire de Chirurgie Pdiatrique
MANUEL DE CHIRURGIE PDIATRIQUE (chirurgie viscrale)
Anne 1998
APPENDICITE AlGUE ET PRITONITE.
S. GARCIA Y. HELOURY V. PLATTNER RAPPEL ANATOMIQUE EPIDMIOLOGIE Formes cliniques en fonction de lge 1 - Appendicite aigu du grand enfant 2 - Appendicite de lenfant de moins de 4 ans Formes cliniques en fonction de la localisation 1 - Appendice rtrocoecal 2 - Appendice pelvien 3 - Appendice sous hpatique 4 - Appendice mso coeliaque TRAITEMENT LES APPENDICITES COMPLIQUEES Abcs appendiculaire Pritonite aigu gnralise RAPPEL ANATOMIQUE La base appendiculaire est situe sur la face interne du caecum, en dessous de la dernire anse ilale, la jonction des 3 bandelettes caecales. En fonction de la position anatomique du caecum on pourra trouver lappendice en position iliaque droite, pelvienne, ou sous-hpatique. Lappendice lui-mme, va prsenter des variations dans sa localisation anatomique par rapport au caecum, pouvant tre, latro-caecal (position normale), rtro ccal, ou msocoeliaque. La vascularisation de lappendice est assure par la branche terminale de lartre ilo-caecoappendiculaire qui chemine dans le mso en se rapprochant de la partie distale de lappendice.
1- Artre ilo-coeco-colique 2 - Artre caecale antrieure 3 - Artre caecale postrieure 4 - Artre appendiculaire 5 - Artre rcurrente 6 - Mso 7 - Terminaison de lartre appendiculaire EPIDMIOLOGIE Lappendicite survient tout ge mais dans la population pdiatrique, Il sagt essentiellement dune pathologie de lenfant de plus de 6 ans. Etiologie Il sagit dune infection bactrienne qui se dveloppe au sein de la lumire appendiculaire avec atteinte de la muqueuse puis, progressivement des diffrentes tuniques de la paroi de lappendice jusqu la ncrose qui entrane alors une perforation. Cette infection peut tre favorise par la prsence dun stercolithe qui obstrue alors la lumire de lappendice.
Formes cliniques en fonction de lge
1 - Appendicite aigu du grand enfant Clinique Signes fonctionnels et gnraux Il sagit dun tableau de douleur abdominale aigu localise la fosse iliaque droite, dintensit variable, dont lexpression est spontane, sans irradiation dans sa forme non complique. La fivre fait partie du tableau clinique mais reste modre (375 38 C) chez le grand enfant. Des signes dirritation pritonale peuvent tre associs : vomissements, nauses, parfois diarrhe. On peut galement observer des signes urinaires type de brlures mictionnelles ou impriosits. Examen clinique Les signes constats lors de linspection du patient dpendent de l gravit du tableau et de lge et cest plus la palpation abdominale qui va permettre de poser le diagnostic.
Certaines manuvres comme la palpation de la fosse iliaque droite lorsque le membre infrieur est dcoll du plan du lit, ou la douleur provoque la marche permettent de sensibiliser lexamen en cas de symptomatologie fruste. Lapparition dune douleur vive lors de la dcompression brutale de la fosse iliaque gauche est un bon signe dirritation pritonale (Signe de BLUMBERG). Lirritation du muscle psoas responsable de lattitude en psotis est surtout retrouve lorsque lappendice est situ en position rtrocoecale. Le toucher rectal nest pas ralis chez lenfant du fait de son caractre systmatiquement douloureux et donc faiblement contributif au diagnostic. Ce tableau clinique sinstalle en 24 48 heures et doit faire voquer le diagnostic dappendicite aigu. La varit des formes cliniques chez lenfant et lexistence de nombreux diagnostics diffrentiels ne permet pas toujours de conclure a une appendicite aigu ds le premier examen. Il faut savoir attendre et rpter lexamen clinique afin de juger de lvolution et des modifications de la palpation de labdomen pour affirmer le diagnostic avec plus de certitude.
Examens complmentaires
Imagerie - Radiographie = lASP est systmatique et permet dobjectiver: Des signes indirects comme lilus secondaire (se traduisant par la prsence dune anse sentinelle). - Une Image radio opaque de stercolithe appendiculaire qui constitue alors un lment dindication opratoire formelle. - Echographie = permet dliminer une autre cause de douleur abdominale (pathologie gyncologique, pathologie urologique, ...) ou bien visualise un panchement pritonal, voire mme lpaississement des tuniques appendiculaires lorsque lappendice est facilement Individualisable. Ceci ne constitue cependant pas un argument formel pour le diagnostic dappendicite aigu. Biologie Numration Formule Sanguine : montre classiquement (90 % des cas) une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles tmoignant de lexistence dun foyer Infectieux, mais ce signe est galement retrouv en forte proportion dans les cas dappendice sain. Protines de linflammation : cest le dosage de la C Ractive Protine (CRP) qui est plus discriminatif lorsquil est suprieur 5 ng/ml. 2 - Appendicite de lenfant de moins de 4 ans Sa frquence est 10 fois moindre quaprs lge de 6 ans Clinique Signes fonctionnels et gnraux Il sagit plus volontiers de formes cliniques graves avec retentissement sur ltat gnral. La fivre est un signe quasi constant, souvent leve, suprieure 38 c. La douleur abdominale est spontane, accompagne de refus alimentaire, vomissements. Examen clinique Lenfant prsente souvent une altration de ltat gnral, les signes dinspection sont ici trs importants, il faut rechercher une pleur ou teint gristre, parfois des marbrures, la position des membres infrieurs, replis sur labdomen. Lexamen de labdomen est difficile et doit tre conduit avec douceur. On peut constater un mtorisme avec un abdomen sensible dans son ensemble, plus douloureux dans la fosse iliaque droite. La raction de dfense abdominale est souvent prsente, on peut galement percevoir une masse correspondant un plastron de la fosse iliaque droite. Le tableau clinique est donc plus celui dune occlusion fbrile qui volue rapidement et lenfant est rarement vu au stade dappendicite dbutante.
Examens complmentaires Imagerie - Radiographie = lASP montre des niveaux hydro-ariques ou une distension des anses grles en rapport avec lilus. - Echographie = elle prend ici toute sa valeur devant un tableau clinique peu spcifique, mettant en vidence une image de collection intra abdominale de la fosse iliaque droite. Lexamen est cependant souvent gn par la prsence des gaz digestifs et sa ralisation doit tre confie un chographiste confirm. Biologie Retrouve galement une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles dont limportance ne permet pas de prjuger de la gravit des lsions.
Formes cliniques en fonction de la localisation
En fonction de la position anatomique du carrefour ilo-coeco-appendiculaire (voir schma), on distingue classiquement 4 tableaux cliniques: 1 - Appendice rtrocoecal Le foyer inflammatoire est alors au contact du psoas, lirritation pritonale est moins marque, les vomissements sont plus rares et les signes dexamen cliniques sont plus discrets au niveau de la fosse iliaque droite. Les signes dexamen sont localiss la fosse lombaire droite (douleur la palpation de la paroi postrieure, emptement,..), on peut aussi retrouver lattitude en psotis qui se traduit par une flexion de la cuisse sur le bassin dont lextension force est douloureuse, par ailleurs responsable dune attitude caractristique la marche. 2 - Appendice pelvien La position basse de lappendice est responsable de inflammation du cul de sac de Douglas, la symptomatologie est donc parfois trompeuse avec la prsence de signes urinaires irritatifs (brlures mictionnelles, impriosits,..) pouvant en imposer pour une infection urinaire basse. Il peut galement exister des signes fonctionnels digestifs type de tnesme rectal ou diarrhe par irritation de lampoule rectale en arrire. Chez la jeune fille en priode pr-pubertaire, la symptomatologie peut orienter vers une pathologie de lappareil gnital. 3 - Appendice sous hpatique Lappendice est alors haut situ, les vomissements sont frquents et les signes cliniques maximum au niveau de lhypochondre droit, pouvant faire voquer une atteinte vsiculaire. 4 - Appendice mso coeliaque La principale caractristique de cette forme clinique est la prsence dun ilus rflexe important par irritation des anses grles au contact de lappendice. Le tableau clinique est donc celui dune occlusion fbrile, la certitude diagnostique ne peut tre apporte que par lintervention chirurgicale.
latro-caecale rtro-caecale interne mso_ et rro-caeliaque Diffrentes localisations anatomiques de l'appendice
TRAITEMENT
Technique chirurgicale Appendicectomie par voie de Mac Burney On ralise une voie dabord horizontale en regard de la fosse iliaque droite qui dissocie les diffrents plans musculo-aponvrotiques jusquau pritoine. Cette incision est peu dlabrante, ne sectionnant aucun lment noble et permet de sexposer de faon satisfaisante, quelque soit la prsentation anatomique. La seule limitation de cette voie dabord est la constatation dune pritonite gnralise qui peut ncessiter un second abord permettant une meilleure exposition. Appendicectomie par voie clioscopique Technique de premire intention dans le cas de lappendicite non complique, la clioscopie prsente plusieurs avantages par rapport la chirurgie classique: -Exploration de lappareil gnital chez la fille -Chez lenfant obse -Bnfice parital (On constate en effet une diminution des abcs de paroi) -Peut-tre une diminution des complications post-opratoires long terme avec notamment moins de brides (?) Suites opratoires La reprise du transit intestinal et la ralimentation sont fonction du degr de retentissement pritonal et de ltat gnral du patient, habituellement dans les 48 heures. Lantibiothrapie est dbute ds les prlvements faits en per-opratoire, pour une dure de 24 heures en cas dappendicite simple, 5 jours par voie intraveineuse en cas dabcs ou de perforation appendiculaire.
Complications post-opratoires Infectieuses I - Abcs de paroi survenant volontiers aprs une appendicectomie sur appendice perfor ou gangren, cette complication est due la contamination per opratoire de la paroi, elle ne ncessite que des soins locaux dans la majorit des cas mais on peut tre amen pratiquer lvacuation dune collection purulente. 2 - Abcs profond rsiduel : annonc par la rapparition de fivre et de signes locaux dirritation des organes de voisinage (vessie, intestin grle), son diagnostic est confirm par lchographie qui visualise la collection liquidienne. Le bilan biologique montre une hyperleucocytose associe une lvation de la CRP. Chez lenfant, le traitement est mdical, par administration dune antibiothrapie intraveineuse guide par les prlvements raliss lors de lintervention. Cette antibiothrapie est poursuivie pour une dure totale de 3 semaines avec contrles chographiques. Dans quelques cas, il est cependant indispensable de recourir la chirurgie pour raliser lvacuation de la collection profonde. Occlusion - Prcoce, elle est associe la persistance dun foyer infectieux. - Les occlusions tardives sont le fait de brides fibreuses situes en regard de la voie dabord et peuvent survenir de nombreuses annes aprs lappendicectomie. Le traitement de cette complication est tout dabord mdical par aspiration nasogastrique et ranimation hydrolectrolytique puis chirurgical le cas chant.
LES APPENDICITES COMPLIQUEES
Abcs appendiculaire Cest le tableau clinique initial retrouv dans environ 50 % des cas chez le jeune enfant. Cette forme clinique reprsente un des mode volutif qui fait suite la perforation de lappendice dans lequel la diffusion de linfection est contenue par le grand piploon et les anses grles et aboutit la constitution dun vritable abcs cloisonn de la grande cavit pritonale. La fivre est toujours prsente (385 C), les signes dirritation du pritoine sont importants avec constitution dun syndrome occlusif. On retrouve un emptement de la fosse iliaque droite avec parfois perception dune vritable masse qui correspond aux diffrents lments cloisonnant labcs. Lchographie visualise une collection intra-pritonale. Le traitement est chirurgical en association lantibiothrapie par voie intraveineuse. Pritonite aigu gnralise Caractrise la diffusion du processus infectieux lensemble de la cavit pritonale. Elle peut apparatre demble ou faire suite au stade dabcs appendiculaire. Le tableau clinique est vident devant la constatation dune contracture abdominale douloureuse associe une fivre 39C, avec vomissements et diarrhe. Lchographie abdominale peu dintrt car les signes retrouvs (panchement liquidien) sont peu spcifiques, parfois mme faussement rassurant faisant voquer une simple gastro-entrite. Le traitement est chirurgical avec probablement une place pour la clioscopie lorsque lilus nest pas encore trop important. Les mesures de ranimation hydrolectrolytique propratoire sont indispensables car ltat gnral de ces enfants est souvent trs altr. Il faut laver la cavit pritonale afin de ne pas laisser de foyer purulent susceptible de persister sous la forme dun abcs profond. Lantibiothrapie doit tre administre par voie veineuse, de faon prolonge et couvrant un large spectre la fois arobie et anarobie.
POUR EN SAVOIR PLUS : Chirurgie digestive de lenfant, P. Hlardot, J. Bienaym, F. Bargy ; Ed. Douin, 1990, Paris.
