Article scientifique
Nama Otmani 1 Fouzia Msefer Alaoui 2
Pathologies buccales et maxillofaciales des maladies constitutionnelles de lhmoglobine
Mots cls
Hmoglobinopathies Thalassmie Anmie falciforme Stomatologie
Rsum
Les maladies constitutionnelles de lhmoglobine sont des maladies frquentes dans les pays du bassin mditerranen, qui rsultent soit dun dficit de synthse des chanes de globine, soit dune anomalie structurale de celle-ci. Ces maladies ont en commun des complications gnrales dues lanmie, lhmolyse et la surcharge en fer. En stomatologie, ces maladies ont un retentissement sur la croissance maxillofaciale, alvolodentaire et sur lorganogense dentaire, causant parfois certaines dformations trs apparentes. Ces dformations sont dautant plus importantes lorsque la prise en charge en transfusion et en chlation du fer est non respecte. Le but de ce travail est de prsenter une revue globale de ces hmoglobinopathies dans leurs deux volets mdical et stomatologique et de rapporter la svrit des signes cliniques et des dformations squelettiques qui rsultent de leur prise en charge insuffisante. Enfin, nous exposons la conduite tenir lors des soins dentaires pour viter les complications concomitantes ces anmies hmolytiques chroniques.
Key Words
Hemoglobin pathologies Thalassemia Falciform anemia Stomatology
Summary
Hemoglobin blood disorders are common diseases in Mediterranean-rim countries, that are a result of either a deficit in the synthesis of the globin molecular chain or, a structural anomaly of this chain. The common features of these disorders are general complications due to anemia, hemolysis or excess iron. In the head and neck region, these disorders have repercussions on maxillo-facial, alveolar and dental-unit growth resulting in obvious deformities in certain cases. These deformities are more apparent when blood transfusions and iron chelation monitoring are not respected. The objective of this work is to present a global review of these hemoglobin pathologies in two parts, that is, medical and with respect to the head and neck, and to report on the severity of the clinical signs and skeletal deformities that result when treatment is not observed. Finally, proper care is described when undertaking dental treatment in order to avoid concomitant complications with these chronic hemolytic anemias.
1 2
Mdecin dentiste, Service d'hmato-oncologie pdiatrique, Hpital d'Enfants de Rabat, Maroc Professeur en hmatologie, Chef du Service d'hmato-oncologie pdiatrique, Hpital d'Enfants de Rabat, Maroc
483
Journal dentaire du Qubec
Volume 41
Novembre 2004
Article scientifique
Pathologies buccales et maxillofaciales...
Les anmies hmolytiques secondaires aux hmoglobinopathies sont des affections gntiques regroupes en deux catgories: soit des anomalies de production de lhmoglobine reprsentes essentiellement par les syndromes thalassmiques, soit par des anomalies de structure de la globine dont la plus frquente est la drpanocytose. Dautres hmoglobinopathies peuvent tre rencontres. Cellesci sont moins frquentes et de gravit variable. Il en rsulte soit une microcytose et une hypochromie par diminution de synthse de l'hmoglobine, soit une rythropose anormale entranant une augmentation de phnomnes compensatoires au niveau mdullaire avec dformations osseuses, ou extra-mdullaires avec hpatomgalie ou splnomgalie. La drpanocytose : La drpanocytose ou anmie falciforme est une maladie hrditaire autosomique rcessive, caractrise par la formation d'une hmoglobine anormale dite hmoglobine S (Hb S), qui chez lhomozygote, est responsable dune anmie hmolytique chronique et daccidents vaso-occlusifs rpts. Seuls les individus porteurs de deux allles anormaux (SS) sont malades. Les sujets nayant quun seul allle anormal (AS) sont porteurs sains mais peuvent donner naissance des enfants drpanocytaires. Cette altration de la protine provoque dans certaines circonstances une dformation du globule rouge en forme de faucille, responsable de thromboses et entranant des crises douloureuses et des troubles vaso-occlusifs, signes de graves hmolyses. Cest lhmoglobine F (Hb F) persistant chez les sujets atteints de drpanocytose qui dtermine en grande partie limportance des manifestations, car elle empche la polymrisation de lhmoglobine S donc la falciformation ; limportance des manifestations est inversement proportionnelle au taux de lHb F1. Le diagnostic est pos lors dun test de falciformation positif, llectrophorse de lhmoglobine montre la prsence de lhmoglobine S. Il est souvent ncessaire dy adjoindre une tude familiale et une information gntique de base. La thalassmie : La thalassmie constitue un ensemble htrogne de maladies gntiques qui se transmettent selon le mode autosomique rcessif, caractrises par un dsquilibre de production dune ou de plusieurs
chanes de globine ( ou ). Les principaux groupes sont dsigns par la chane dficiente, notamment la thalassmie et la b thalassmie2. Au niveau clinique, on distingue plusieurs formes selon la svrit de la maladie : La thalassmie htrozygote dont les signes cliniques sont mineurs, peut tre de dcouverte fortuite au cours dun bilan propratoire par exemple. Les anomalies sont purement biologiques avec une anmie modre, une microsphrocytose et une hypochromie. Llectrophorse montre souvent une augmentation de lhmoglobine A2. La thalassmie intermdiaire; avec des manifestations cliniques variables. Sa gravit se situe entre la maladie homozygote et ltat de porteur sain. Cette forme rassemble des thalassmies homozygotes de gravit attnue et des thalassmies htrozygotes cliniquement exprimes. La thalassmie homozygote ou anmie de Cooley; qui est la forme majeure et la plus redoutable par sa frquence et sa gravit, est caractrise par une rythropose inefficace, une hyperhmolyse et une hmodilution majores2. Lhypersplnisme peut acqurir un volume considrable au point de dformer labdomen. Les dformations squelettiques et le retard staturo-pondral sont majors. Le diagnostic repose sur llectrophorse de lhmoglobine qui montre un excs de lHb F et/ou A2. Le diagnostic de thalassmie est suspect chez l'enfant anmique prsentant une hypochromie, une microcytose ou une pokilocytose. Le traitement constitue en des transfusions en culots globulaires et de chlateurs ferriques. Autres hmoglobinopathies: S- thalassmie : dans la thalassodrpanocytose, lun des parents est porteur du gne thalassmique, lautre du gne S. Le tableau est celui dune drpanocytose attnue et la maladie est dautant mieux tolre que le taux de lHb A soit plus lev. Hmoglobinose H : le tableau clinique est celui dune anmie hmolytique proche de celui dcrit dans la thalassmie intermdiaire. Lhmogramme montre une anmie la naissance avec microcytose et hypochromie. Llectrophorse de
484
Journal dentaire du Qubec
Volume 41
Novembre 2004
Article scientifique
Pathologies buccales et maxillofaciales...
lhmoglobine montre de lHb H avec des traces de lHb Barts2. Hmoglobine Lepore : cest une thalassmie avec les mmes caractristiques cliniques. La forme htrozygote est semblable la thalassmie mineure, la forme homozygote ressemble a la maladie de Cooley. Hmoglobinose E : se rencontre plus souvent dans le sud-est asiatique due a une mutation de la chane de lhmoglobine, o llectrophorse de lhmoglobine montre la prsence de lhmoglobine E. Elle est asymptomatique l'tat homozygote et ne devient parlante qu' l'tat de double htrozygote. Hmoglobinose C: est due a une anomalie de la chane b de l'hmoglobine, llectrophorse de lhmoglobine montre la prsence de lhmoglobine C. Cette hmoglobinopathie se manifeste par une anmie hmolytique modre et bien supporte chez les htrozygotes AC, mais les hmoglobinoses SC ou C thalassmie sont trs symptomatiques3. Hmoglobines instables : de manifestations cliniques discrtes ou nulles avec des signes dhmolyse chronique. Les pousses dhmolyse aigue sont spontanes soit dues labsorption de mdicaments connus comme agents oxydants4. Le diagnostic repose sur la mise en vidence de corps de Heinz lintrieur du globule rouge et sur linstabilit thermique de lhmoglobine3.
Signes gnraux des maladies constitutionnelles de lhmoglobine : Lanmie : Il ny a pas danmie la naissance puisque lhmoglobine F est le principal constituant de lhmoglobine ce moment de la vie. Cest au cours des premiers mois, lors de la commutation des hmoglobines, quil y a apparition des chanes de globine dficientes au sein de lrythroblaste. Lanmie apparat en association un ictre des sclrotiques tmoignant de lhmolyse chronique3. Lasthnie dpend du degr danmie. La splnomgalie et lhpatomgalie : Lhpatosplnomgalie sinstalle ds les premires annes de la vie; elle peut acqurir un volume considrable et dformer labdomen. La splnomgalie tant due a une squestration progressive de la masse globulaire par la rate. Chez les patients gs, la cirrhose ou linsuffisance cardiaque peuvent aussi y contribuer dans le cadre dune hypertension portale3. Cest laugmentation rgulire des besoins transfusionnels mesurs chaque anne en ml/kg de poids/an qui tmoigne de lhypersplnisme. Ces sujets seront alors splnectomiss et soumis une pnicillinothrapie quotidienne et une vaccination antipneumococcique.
Dficience des chanes de globine
Erythropose inefficace Anmie Absorption digestive du fer Transfusion Hmolyse Hyperplasie rythroblastique
Dformations squelettiques
Surcharge en fer
Rcapitulatif des effets secondaires des Hmoglobinopathies
485
Journal dentaire du Qubec
Volume 41
Novembre 2004
Article scientifique
Pathologies buccales et maxillofaciales...
La surcharge en fer : La surcharge en fer est la fois la consquence des transfusions sanguines, mais aussi celle d'une absorption intestinale accrue par l'augmentation de l'activit rythropotique5. Lobjectif de la transfusion sanguine est de maintenir le taux dhmoglobine aux environs de 10g/dl pour corriger lanmie, viter les dformations craniosquelettiques et lhpatosplnomgalie3. La transfusion sanguine, base de traitement de ces maladies, apporte environ 750mg de fer par litre de culots globulaires. Ce fer se repartit dans lorganisme et altre certains organes exposant des complications cardiaques, hpatiques et endocriniennes. Lassociation dun traitement chlateur du fer base de la dferoxamine (Desfral) est recommande chez les patients thalassmiques pour viter les complications dues lintoxication martiale. Signes maxillo-faciaux Lhmolyse chronique et lhyperactivit rythroblastique compensatrice se marque au niveau du squelette et plus particulirement au niveau des os qui fabriquent le sang chez lenfant, entranant des anomalies non spcifiques de la structure osseuse, visibles aussi bien sur le plan clinique que radiologique :
Figure 1 a,b. Photographies d'une fillette ge de 8ans suivie pour anmie de Cooley prsentant un hypertlorisme caractristique de la typologie faciale de la thalassmie, la protrusion du maxillaire tant une autre constante de la maladie.
Signes cliniques Lhyperplasie des os plats de la face confre aux enfants un aspect asiatique d a lexistence dun front large avec saillie des bosses frontales, hypertlorisme, protrusion du tiers moyen de la face, aplatissement de la base du nez, largissement des malaires, et protrusion du maxillaire suprieur3,6 ,7 (fig.1 a,b).
Figure 2 a,b. Les radiographies du crne de face et de profil montrent les signes pathognomoniques avec paississement de la vote crnienne, aspect en "poils de brosse", comblement des sinus et hypertrophie du maxillaire.
486
Journal dentaire du Qubec
Volume 41
Novembre 2004
Article scientifique
Pathologies buccales et maxillofaciales...
Figure 3. La vue intrabuccale montre la pleur des muqueuses, la gingivite marginale et l'infraclusie antrieure.
Signes radiologiques Les remaniements osseux sont visibles sur les radiographies conventionnelles du crne et de la face partir de 1-2 ans. Lhyperplasie de la moelle rythroblastique entrane un paississement du diplo avec effacement de la table externe, donnant un aspect en "poils de brosse"3,8 (fig. 2 a,b). Elle entrane aussi un amincissement des corticales, une ostoporose gnralise et une pneumatisation des sinus maxillaires et sphnodaux7,9. Il est noter de plus, un aspect vitreux des maxillaires avec des trabculations en barreaux dchelle et un largissement des espaces medullaires6,10. Les radiographies des membres, rachis et thorax confirment l'ostoporose diffuse et l'agrandissement mdullaire. Signes bucco-dentaires De lanmie La pleur est bien visible au niveau des muqueuses buccales, qui peuvent tre de couleur jaune citron suite lhmolyse. L'anmie et le dficit en acide folique peuvent entraner une glossodynie avec dme lingual et atrophie des papilles8,9. La perlche commissurale avec fissures des lvres et la gingivite marginale sont aggraves par la respiration buccale et labsence dhygine buccale (fig. 3). De la surcharge en fer Chez les patients thalassmiques, du fait des apports transfusionnels frquents, des dpts pigmentaires ferriques sont observs au niveau des tguments et notamment des muqueuses buccales (fig. 4)
Figure 4. Dpts ferriques au niveau de la gencive chez une patiente ge de 17 ans suivie pour thalassmie majeure qui ne peut pas recevoir de traitement chlateur de fer.
Figure 5 a,b. Protrusion des incisives suprieures avec open bite antrieur chez un enfant de 7 ans suivi pour thalassmie majeure.
487
Journal dentaire du Qubec
Volume 41
Novembre 2004
Article scientifique
Pathologies buccales et maxillofaciales...
Figure 6. Dyschromie de la 22 chez une patiente ge de 13 ans suivie pour drpanocytose.
Problmes occlusaux Selon limportance de latteinte du maxillaire suprieur et la protrusion des incisives maxillaires, il existe une Cl II squelettique11 avec bance antrieure et surplomb horizontal excessif12 (fig. 5:a,b). Problmes dentaires : troubles dorganogense L'examen dentaire peut rvler chez le jeune enfant des retards d'ruption dentaire, ainsi que des hypominralisations de l'mail et la dentine10,13. Les crises hmolytiques peuvent se traduire par des dyschromies avec aspect en stries au niveau des surfaces dentaires7 (fig. 6), par des calcifications au niveau de la chambre pulpaire13 ou par des troubles d'dification radiculaire par des racines courtes9 et fines. Les anomalies de position et les chevauchements dentaires sont lis aux dformations osseuses des maxillaires. La pathologie carieuse est plutt impute la mauvaise pratique des instructions dhygine12 aggrave par la respiration buccale. Autres Les crises occlusives rptitives et/ou le dpt ferrique important au niveau des glandes salivaires peut tre lorigine de phnomnes infectieux et douloureux. Ces complications sont dautant plus importantes chez les patients drpanocytaires qui ont des accidents vaso-occlusifs rptition, qui peuvent tre l'origine d'ostomylites10, de ncroses
pulpaires asymptomatiques13, et d'anesthsie ou paresthsie du nerf mentonnier10,13. Prise en charge bucco- dentaire A ct de la prise en charge transfusionnelle associe au traitement chlateur du fer (plus frquent chez les enfants thalassmiques), la prise en charge buccodentaire doit tre systmatique chez ces enfants. Les complications infectieuses restent la premire cause de mortalit des enfants drpanocytaires, avec un pic de frquence avant 5 ans10. Il faudra garder l'esprit que toute infection, y compris d'origine dentaire, peut dclencher une crise de dglobulinisation14. Notre rle est dinstruire lhygine orale, de fournir des moyens de prvention de la carie (scellement des puits et fissures, applications de topiques fluors), et de prodiguer des soins de carie et des foyers infectieux dentaires. Lors des soins dentaires, des mesures spcifiques doivent tre prises en charge pour prvenir la dshydratation, l'hypoxie, l'acidose et l'infection10,13. Les soins seront de prfrence prodigus le matin, afin de diminuer le stress et la fatigue. La sdation par inhalation d'un mlange oxygne-protoxyde d'azote constitue un excellent sdatif propratoire14. Ces soins seront considrs en fonction des pathologies et/ou des complications concomitantes
488
Journal dentaire du Qubec
Volume 41
Novembre 2004
Article scientifique
Pathologies buccales et maxillofaciales...
(diabte, insuffisance rnale, cardiopathie), ainsi que vis--vis des prescriptions qui s'inscrivent dans leur traitement7,14. Les troubles de lhmostase ne sont rencontrs que lors de thrombopnie par hypersplnisme chez les thalassmiques et lors de la diminution du taux de prothrombine chez les malades souffrant dune cirrhose post-infectieuse ou dune hpatite virale chronique contracte dans le cadre des polytransfusions7. Un bilan propratoire (numration formule sanguine, temps de saignement, taux de prothrombine, taux de plaquettes) sera alors indispensable selon la nature et la svrit de l'acte entreprendre, et l'intervention sera ralise en prenant en considration les techniques locales d'hmostase (compression, hmostatiques rsorbables, colles). Chez les patients splnectomiss, ladjonction dune dose dantibiothrapie curative est associe la dose prventive. La couverture antibiotique est aussi recommande en cas dinfections dentaires ou dactes chirurgicaux (extraction, endodontie, gingivectomie)13. Les enfants cooprants seront soigns en ambulatoire et recevront une anesthsie locale. Leffet nfaste d'un vasoconstricteur utilis en anesthsie locale n'est pas prouv10. Chez les drpanocytaires, l'anesthsie locale est prfrable l'anesthsie gnrale1,13 car elle peut provoquer des crises occlusives dues l'hypoxie et la stase vasculaire. Par ailleurs, les mesures universelles d'hygine et d'asepsie doivent tre respectes pour rduire au minimum le risque des transmissions croises de pathologies virales (HIV, Hpatite B, Hpatite C) particulirement leves du fait des transfusions sanguines rptes.
Conclusion La prise en charge des maladies de l'hmoglobine savoir: transfusion, chlation, dpistage gntique, diagnostic biologique prcoce et information des familles risque, reste l'apanage des pays en dveloppement. La svrit des signes cliniques (anmie, ictre, l'hpato-splnomgalie, retard staturo-pondral) et les dformations squelettiques dans les pays en voie de dveloppement, rendent compte du retard de diagnostic et d'une prise en charge insuffisante. Il en rsulte un retentissement psychologique et social non ngligeable et un effet certain sur lactivit ludique et scolaire chez les enfants porteurs de telles hmoglobinopathies. Un rgime transfusionnel adquat et une chlation martiale diminueraient nettement ces effets secondaires et amlioreraient la qualit et l'esprance de vie de ces enfants.
Remerciements au Dr Alami Abderraouf pour sa coopration dans la prparation de ce manuscrit.
489
Journal dentaire du Qubec
Volume 41
Novembre 2004
Article scientifique
Pathologies buccales et maxillofaciales...
Bibliographie:
1. Samson J, Rossier S, Carrel JP. Hmopathies et mdecine buccale. Ralits Cliniques 1999 ; 10(3) : 407-429. 2. Sbahoun G. Thalassmie, drpanocytose : physiopathologie et diagnostic. La Revue du Praticien. 1997 ; 47 : 1813-1816. 3. Girot R. Maladies gntiques de lhmoglobine. J Pdiatrie Puriculture. 1995 ; 1 : 10-20. 4. Sultan C, Gouault-Heilmann M, Imbert M. Aide mmoire dhmatologie. Paris, Flammarion. 1978 : 82-84 5. Hershko C, Link G. Physiopathologie et prise en charge de la surcharge en fer transfusionnelle : tat actuel de la thrapeutique chlatrice du fer. Hmatologie. 1998 ; 4(1) : 17-27. 6. Schaison G. La drpanocytose, un exemple de maladie constitutionnelle de lhmoglobine. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1983 ; 84(3) : 144-148. 7. Lemonnier M P, Kahyat D, Szpirglas H, Chteau M, Schaison G, Laufer J, Marchac D. Manifestations cranio-faciales des anomalies du globule rouge. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1983 ; 84(3) : 138-143. 8. Rouhana B, Abi Hatem G, Doumit M, Sfeir E. Prise en charge des enfants thalassmiques. AOS. 1999 ; 207 : 337-345 9. Van Dis ML, Langlais RP. The thalassemias: oral manifestations and complications. Oral Surg Oral Med Oral Path. 1986 ; 62 : 229-233. 10. Ntima-Nsiemi K, Mbuila C, Bascoulard M, Lemasson P, Abbar H. Patients drpanocytaires en stomatologie. Quelle prise en charge? Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1997 ; 98(6) : 382-386. 11. Bassimitci S, Yucel-Eroglu E, Akalar M. Effects of thalassemia major on components of the craniofacial complex. British Journal Orthodontics. 1996 ; 23(2) : 157-62. 12. Al-Wahdani AM, Quteish Taani D, Al-Omari MO. Dental diseases in subjects with thalassemia major. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2002 ; 30(6) : 418-423. 13- Terezhalmy G T, Moore WS, Bsoul SA, Flint DJ. Sickle cell disease. Quintescence International. 2003 ; 34(1) : 76-77. 14- Roche Y. Chirurgie dentaire et patients risque. Paris: Flammarion. 1996 : 303-14.
Demande de tirs part
Dr Nama Otmani Service d'Hmato-Oncologie Pdiatrique, Hpital d'Enfants de Rabat- Maroc Cit Wafaa Immeuble "C" n 7 Aviation Rabat- Maroc Tl. : (212) 37651163 Courriel :
[email protected]490
Journal dentaire du Qubec
Volume 41
Novembre 2004
