cerfa

n 12267*03

(IMPORTANT : n'oubliez pas de joindre les pices justificatives dcrites au verso)

(articles L. 332-3, 2 alina et R. 332-2 R. 332-6 du Code de la scurit sociale)

dclaration complter par l'assur(e)

soins reus l'tranger

PERSONNE AYANT RECU LES SOINS ET ASSUR(E) personne ayant reu les soins nom et prnom
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

n d'immatriculation
adresse habituelle (si diffrente de celle de l'assur(e)) : assur(e) ( remplir si la personne ayant reu les soins n'est pas l'assur(e)) nom et prnom
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

ou date de naissance

n d'immatriculation nationalit et adresse habituelle de l'assur(e) ( complter dans tous les cas) ressortissant UE/EEE/Suisse nationalit : franaise
n, voie, rue ... :
code postal commune:

autre

prciser : ....................................................................

email(facultatif) :

SITUATION ADMINISTRATIVE DE L'ASSUR(E) LA DATE DES SOINS pensionn(e) activit salarie (joindre un justificatif)
indemnis(e) par le Ple Emploi (joindre un justificatif)
autre situation

tudiant(e)
prciser : ....................................................................

CARACTRISTIQUES DU SJOUR A L'TRANGER adresse pendant le sjour l'tranger :

pays :
au

motif du sjour : congs pays dans le pays d'origine

tourisme

dtachement professionnel

autre

VNEMENTS L'ORIGINE DES SOINS (prciser : chute, blessure, urgence mdicale, intervention chirurgicale, soins chroniques, soins ponctuels...)

NATURE DES SOINS ET MONTANT DES DPENSES les soins reus sont en rapport avec : un accident du travail ou une maladie professionnelle une maladie une maternit une affection de longue dure

date

date un accident caus par un tiers non s'agit-il de soins prvus avant le dpart ? oui le dtail des soins (joindre obligatoirement les factures originales acquittes pour tous les soins. Pour ceux suivis de * joindre galement les prescriptions mdicales)

soins ambulatoires

(indiquer l'unit montaire)

montant de la dpense

consultation au cabinet mdical le mdecin tait un gnraliste dplacement du mdecin indiquer la spcialit : soins dentaires prciser la nature : prothse dentaire acte(s) de chirurgie prciser la nature : pharmacie * examen(s) de laboratoire * citer les parties du corps radiographies : radiologie acte(s) de kinsithrapie * actes infirmiers * autre(s) soin(s) * prciser la nature : frais de transport * moyen de transport, trajet et km :

un spcialiste

hospitalisation

du
prciser le service :

au

POUR LES SOINS RECUS DANS L'UE/EEE/SUISSE, rpondre obligatoirement aux questions ci-dessous en cochant les cases adquates

1. Pour les soins qui ont t pratiqus dans l'UE/EEE et la Suisse, je dsire obtenir le remboursement des frais conformment la lgislation : franaise du pays du sjour

2. . Y a-t-il eu une prise en charge partielle des soins dans le pays de sjour ?
ATTESTATION SUR L'HONNEUR COMPLTER PAR L'ASSUR(E)

oui

non

Je dclare joindre les originaux des factures dment acquittes en ma possession pour justifier ma demande de remboursement. 0 ,0 0 J'atteste sur l'honneur que la somme totale rgle s'lve : .................................................................... (indiquer l'unit montaire)
Fait .................................................................... , le signature de l'assur(e)
impossibilit de signer

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, d'amende et/ou d'emprisonnement (art. 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pnal, art. L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la scurit sociale) Les informations figurant sur cette feuille, y compris le dtail des actes et des prestations servies, sont destines votre organisme d'assurance maladie aux fins de remboursement et de contrle. En application de la loi du 6 janvier 1978 modifie, relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, vous pouvez obtenir la communication des informations vous concernant et, le cas chant, leur rectification en vous adressant votre organisme d'assurance maladie.

CNSE S 3125b

cerfa
n 50978#03

soins reus ltranger NOTICE

Cet imprim permet votre caisse dassurance maladie dapprcier vos droits au remboursement (1) des soins dispenss (2) ltranger, y compris dans un pays de l'Union Europenne, de l'Espace conomique Europen et la Suisse (sauf si vous avez utilis votre carte europenne d'assurance maladie). Lorsque ce remboursement est possible, son montant varie en fonction du pays dans lequel vous avez sjourn, de la nature et des vnements l'origine des soins. A cet effet, vous devez fournir toute pice ou document justifiant votre sjour l'tranger (titre de transport par exemple), et selon le cas : - la photocopie du bulletin de paie du mois prcdant votre sjour si vous tes salari(e), - ou le talon de versement, dlivr par votre Ple Emploi , du mois prcdant votre sjour, - en cas de congs dans votre pays dorigine et/ou dont vous avez la nationalit hors UE /EEE/Suisse, une attestation de votre employeur indiquant les dates de congs pays. Dans tous les cas, vous y joignez : - la (ou les) facture(s) originale(s) acquitte(s), - la (ou les) prescription(s) mdicale(s) en rapport avec les soins exposs.

IMPORTANT :
Le bon remplissage des rubriques de cette dclaration conditionne le remboursement par l'Assurance Maladie des soins effectus. A la rubrique soins reus dans lUE/EEE/Suisse , noubliez pas de choisir la lgislation (franaise ou celle du pays du sjour) sur la base de laquelle vous souhaitez tre rembours(e) de vos dpenses en cochant les cases correspondantes et de prciser sil y a eu ou non une prise en charge partielle dans le pays de sjour. Il est possible de choisir le remboursement de vos soins reus l'tranger selon les tarifs du lieu de sjour. Avant dadresser cette dclaration votre organisme dassurance maladie, noubliez pas de la dater et de la signer.

ATTENTION :
Si vous souhaitez demander un complment de remboursement votre organisme complmentaire (mutuelle, assureur, ), conservez une photocopie de lensemble de votre dossier.
(1) Les

Etats membres de l'UE concerns par cette dclaration : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande,Grce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Rpublique Tchque, Rpublique Slovaque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude. (2) Les pays de l'EEE : Islande, Liechtenstein, Norvge.

Nota bene : pour les assur(e)s relevant du rgime gnral, linstruction et le paiement des demandes de remboursement sont grs par un centre national unique situ Vannes (Morbihan). Votre caisse primaire d'assurance maladie d'affiliation demeure comptente pour le dpt de votre dossier et pour vous donner les renseignements concernant vos droits.

notice_S 3125b