FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
Coller votre
photo didentit
Cette fiche permet de recueillir des informations indispensables pour un bon suivi sanitaire de votre
enfant pendant son sjour. Remplissez la avec soin et remettez la imprativement aux
accompagnateurs le jour du dpart.
Nom du participant :-----------------------------------------
Prnom :-------------------------------
Date de naissance :
Garon :
Rf du programme :
Destination : -------------------------------------
Fille :
Du -----------------------------------------------------------au
2 VACCINATIONS (se rfrer au carnet de sant ou aux certificats de vaccinations de lenfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
OUI
NON
DATES DES DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDES
Diphtrie
Hpatite B
Ttanos
Rubole-Oreillons-Rougeole
Poliomylite
Coqueluche
Ou DT polio
Autres (prciser)
DATES
Ou Ttracoq
BCG
SI LENFANT NA PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE
CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT LENFANT
Lenfant suit-il un traitement mdical pendant le sjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance rcente et les mdicaments correspondants (botes de mdicaments dans
leur emballage dorigine marques au nom de lenfant avec la notice)
Aucun mdicament ne pourra tre pris sans ordonnance.
LENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBEOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
NON
ANGINE
OUI
OTITE
OUI
NON
NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIG
OUI
ROUGEOLE
OUI
NON
NON
OREILLONS
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
OUI
OUI
NON
NON
MDICAMENTEUSES
OUI
NON
AUTRES ----------------------------------------------
PRECISEZ LA CAUSE DE LALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automdication le signaler)
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Les difficults de sant (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opration,
rducation) en prcisant les dates et les prcautions prendre.
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Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothses auditives, des prothses dentaires,
etc prcisez.
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NOM : -------------------------------------------------------- PRENOM :------------------------------------------------ADRESSE (pendant le sjour) :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TEL. FIXE (et portable), DOMICILE :-------------------------------- BUREAU : --------------------------------NOM ET TEL DU MEDECIN TRAITANT (facultatif) : ------------------------------------------------------------Je soussign, ------------------------------------------------------- responsable lgal de lenfant, dclare exacts
les renseignements ports sur cette fiche et autorise les accompagnateurs ou le correspondant local
prendre, le cas chant, toutes mesures (traitement mdical, hospitalisation, intervention
chirurgicale) rendues ncessaires par ltat de lenfant.
Je mengage informer le centre administratif de CLC Rodez de tout problme de sant nayant
pas t mentionn sur le bulletin dinscription.
Date :
Signature :
