Cette partie ne concerne que les bnficiaires
des anciens rgimes de remboursement
HOSPITALISATION
DATE
ENTREE
Prire joindre le rapport mdical et une facture dtaille
CODE
DATE SORTIE MONTANT
CACHET ET SIGNATURE
ETABLISSEMENT
BULLETIN DE REMBOURSEMENT
DES FRAIS DE SOINS
CONSULTATIONS ET ACTES DE SOINS DENTAIRES
Il est indispensable dindiquer la dent traite, de dsigner les actes pratiqus en se rfrant aux codes et cotations de
la nomenclature officielle
COTA
HONORAI CODE du professionnel CACHET ET
DATE
DENT
CODE ACTE
TION
RES
de sant
SIGNATURE
A REMPLIR PAR LASSURE SOCIAL
IDENTIFIANT
UNIQUE
Rgime complmentaire :
Compagnie dassurance
ou Mutuelle
Lassur social
Prnom : ................................................................................................................................ :
12
11
21
Nom : .................................................................................................................................... :
22
13
23
14
15
24
25
16
51
26
17
18
54
64
28
55
65
Le malade
73
83
82
35
34
43
74
84
36
Code postal : ................................ : .............................................................................
75
85
37
.......................................................................................................................................................
G
38
48
45
44
63
27
46
Adresse : ............................................................................................................................. :
62
53
D
47
61
52
81 71
72
(**)
Lascendant (**)
33
42 41 31 32
DENTS
CODE ACTE
(*)
Lenfant (*)
(*) 1er Enfant = 01 ; 2me = 02 ; 3me = 03 etc
PROTHESES DENTAIRES
DATE
COTA
TION
HONORAI
RES
CODE du professionnel
de sant
CACHET ET
SIGNATURE
(**) Le Pre = 01 ; La Mre = 02
Le conjoint
Lassur social
... 03 = 02 = 01 = )*(
02 = 1 = )**(
PRENOM :............................................................................................................................... :
NOM :.................................................................................................................................... :
DATE DE NAISSANCE : .................................................................................................. :
ACTES PARAMEDICAUX
DATE
CODE ACTE
COTA
TION
HONORAI
RES
CODE du professionnel
de sant
CACHET ET
SIGNATURE
SIGNATURE DE LASSURE
Trs important : veuillez dposer ce
formulaire au centre rgional ou local le
plus proche de votre domicile.
:
.
ACCOUCHEMENT
A REMPLIR PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTE
DATE
Soins effectus ou Prescrits dans le cadre de :
APCI
Suivi de la grossesse
Date prvue
daccouchement
Joindre obligatoirement lextrait de naissance du nouveau n
CODE
CODE
FORFAIT
CACHET ET SIGNATURE
HOSPITALISATION
clinique
Autres
__ __ / __ __ / __ __ __ __
PHARMACIE
NOM ET PRENOM DU MALADE : ................
CONSULTATIONS ET VISITES
DATE
DESIGN
ATION
HONORAIRES
CODE du professionnel
de sant
DATE
(de dispensation)
MONTANT
CODE du professionnel
de sant
CACHET ET SIGNATURE
CACHET ET SIGNATURE
ACTES MEDICAUX
DATE
Joindre obligatoirement la prescription prcisant lacte effectu
COTA
HONORAI CODE du professionnel
CODE ACTE
TION
RES
de sant
CACHET ET
SIGNATURE
BIOLOGIE
DATE
MONTANT
CODE du professionnel
de sant
CACHET ET SIGNATURE
) Ce bulletin doit tre rempli soigneusement et avec la plus grande prcision.
) Ce bulletin ne peut servir que pour un seul malade.
) Toute fraude ou fausse dclaration est passible des poursuites judiciaires et des sanctions
prvues par la rglementation en vigueur.
.(
.(
.(
