اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺼﺤﻲ اﻹﺟﺒﺎري
ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻤﺮض Assurance Maladie Obligatoire
Feuille de Soins Maladie
N° Bordereau : N° Dossier :
Partie réservée à l’assuré(e) ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ
Nom et prénom : : اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ
N° Affiliation : /_/_/_/_/_/_/_/ : رﻗﻢ اﻻﻧﺨﺮاط
N° Immatriculation : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/ : رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ
N° CIN : /_/_/_/_/_/_/_/_/ : رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ
Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e) * ﻋﻼﻗﺔ اﻟﻘﺮاﺑﺔ ﺑﻴﻦ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ واﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ
Conjoint زوج Enfant اﺑﻦ
Adresse : : اﻟﻌﻨﻮان
Montant des frais : درهﻢ...................................................Dhs :ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻤﺼﺎرﻳﻒ
Nombre de pièces jointes : ……………….. : ﻋﺪد اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺮﻓﻘﺔ
Déclaration du médecin traitant ﺗﺼﺮﻳﺢ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ
Bénéficiaire de soins اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ ﻣﻦ اﻟﻌﻼﺟﺎت
Nom et prénom : : اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ
Date de naissance : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ : ﺗﺎرﻳﺦ اﻻزدﻳﺎد
N° CIN: /_/_/_/_/_/_/_/_/ :رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ
Sexe* : :اﻟﺠﻨﺲ
M ذآ ﺮ F أﻧ ﺜﻰ
Identification du médecin traitant ﺗﻌﺮﻳﻒ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ
INP : / _ / _ / _ / _ / _ / _ /_ / _ / _ / : اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻮﻃﻨﻲ اﻻﺳﺘﺪﻻﻟﻲ ﻟﻠﻤﻤﺎرس
Type de soins ﻧﻮع اﻟﻌﻼﺟﺎت
Maladie* ﻣﺮضPli confidentiel remis* : Oui Non :ﺗﻢ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻈﺮف اﻟﻤﻐﻠﻖ
Date de grossesse : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ :ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﻤﻞ
Maternité* أﻣﻮﻣﺔ
Date prévue d’accouchement : / _ / _ / /_/_/ /_/_/_/_/ :اﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻤﺮﺗﻘﺐ ﻟﻠﻮﻻدة
Hospitalisation* اﺳﺘﺸﻔﺎء Date d’hospitalisation : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ :ﺗﺎرﻳﺦ اﻻﺳﺘﺸﻔﺎء
Date d’accident : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ :ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﺎدث
Accident* ﺣﺎدث
Causes : ......................................................................................:أﺳﺒﺎب اﻟﺤﺎدث
J’atteste sur l’honneur l’exactitude أﺷﻬﺪ ﺑﺼﺤﺔ آﻞ ﻣﺎJe déclare les informations ci-dessus أﺻﺮح ﺑﻤﺼﺪاﻗﻴﺔ وﺻﺤﺔ
des renseignements portés ذآﺮ أﻋﻼﻩsincères et véritables. اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺬآﻮرة أﻋﻼﻩ
ci-avant.
Fait à : :ب Fait à : :ب
Le : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ : ﻓﻲ Le : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ : ﻓﻲ
Uﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪU ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ أو اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ
Signature de l’assuré(e) Cachet et Signature du Médecin traitant ou de l’Etablissement de soins
- INP : Identification Nationale du Praticien
- * Cocher la mention utile pour chaque case
Adresse complète - Coordonnées
Réf : 110101
Instructions à suivre ﺗﻌﻠﻴﻤﺎت ﻳﺠﺐ اﺗﺒﺎﻋﻬﺎ
Etablir une feuille de soins par personne et par .ﺗﻘﺪﻳﻢ ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻜﻞ ﻣﺮض وﻟﻜﻞ ﺣﺪث
événement.
La feuille de soins doit être accompagnée de
ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺠﻤﻴﻊ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻀﺮورﻳﺔ
toutes les pièces justificatives originales
(ordonnances médicales, factures, résultats des .( ﻧﺘﺎﺋﺞ ﻓﺤﻮص اﻷﺷﻌﺔ أو اﻟﻤﺨﺘﺒﺮ، ﻓﻮاﺗﻴﺮ،)وﺻﻔﺎت ﻃﺒﻴﺔ
examens de radiologie et/ou de laboratoire).
Le nom et prénom de la personne soignée ﻳﺠﺐ آﺘﺎﺑﺔ اﻻﺳﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﻤﻤﺎرﺳﻴﻦ
doivent être portés par les praticiens eux mêmes .ﻋﻠﻰ آﻞ ورﻗﺔ ﻋﻼج
sur chaque feuille de soins.
Les prospectus et les PPM concernant les ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺎﻷدوﻳﺔ اﻟﻤﺸﺘﺮاة أﺛﻤﻨﺘﻬﺎ
médicaments achetés doivent être joints aux .ﺑﺎﻟﻮﺻﻔﺎت اﻟﻤﺮﺳﻠﺔ
ordonnances transmises.
La feuille de soins ainsi que les pièces ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت واﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻻﺛﺒﺎﺗﻴﺔ إﻟﻰ اﻟﺼﻨﺪوق
justificatives doivent être présentées à la CNOPS
اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻻﺣﺘﻴﺎط اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﻓﻲ ﻇﺮف ﺷﻬﺮﻳﻦ ﻣﻦ
dans les deux mois qui suivent le premier acte
médical, sauf s'il y a traitement médical continu.
ﻓﻲ. ﻣﺎﻋﺪا ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻌﻼج اﻟﻤﺴﺘﻤﺮ،ﺗﺎرﻳﺦ أول ﻋﻤﻠﻴﺔ ﻃﺒﻴﺔ
Dans ce dernier cas, le dossier doit être présenté ﻳﻮﻣﺎ( ﻣﻦ60) ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻤﻠﻒ ﻓﻲ ﺣﺪود ﺷﻬﺮﻳﻦ، هﺬﻩ اﻟﺤﺎﻟﺔ
dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du .اﻧﺘﻬﺎء اﻟﻌﻼج
traitement.
Le remboursement des frais engagés sera ﺳﻴﺘﻢ ﺗﻌﻮﻳﺾ اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﺼﺮوﻓﺔ ﻋﻠﻰ أﺳﺎس اﻟﺘﻌﺮﻳﻔﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ
effectué sur la base de la tarification nationale de .اﻟﻤﺮﺟﻌﻴﺔ
référence.
Les risques liés aux accidents du travail et اﻷﺧﻄﺎر اﻟﻨﺎﺟﻤﺔ ﻋﻦ ﺣﻮادث اﻟﺸﻐﻞ و اﻷﻣﺮاض اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ ﻏﻴﺮ
maladies professionnelles ne sont pas couverts. .ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺘﻌﻮﻳﺾ
Toute personne coupable de fraude ou de fausse آﻞ ﻣﻦ ﺛﺒﺖ ﻋﻠﻴﻪ ﻏﺶ أو ﺗﺼﺮﻳﺢ آﺎذب ﻟﻼﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﺧﺪﻣﺎت
déclaration pour obtenir des prestations qui ne . ﺳﻴﻌﺎﻗﺐ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻠﻤﺴﺎﻃﺮ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ،ﻏﻴﺮ ﻣﺴﺘﺤﻘﺔ
sont pas dues, est passible des sanctions légales
et réglementaires.
L’obligation de remboursement prise par la ﺣﻖ اﻟﺘﻌﻮﻳﺾ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻻﺣﺘﻴﺎط
CNOPS est subordonnée au respect des .اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ رهﺒﻦ ﺑﺎﺣﺘﺮام اﻟﺸﺮوط اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ و آﻞ ﻣﺎ ﺳﺒﻖ ذآﺮﻩ
conditions réglementaires et de ce qui précède.
ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻮآﺎﻟﺔ
Cachet et signature de l’Agence
Identification de l’agent :…………………………………
Date de dépôt du dossier: : ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع
/_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/
Réf : 110101
Actes de Biologie, Radiologie et Imagerie اﻷﺷﻌﺔ واﻟﺼﻮر، اﻹﺣﻴﺎء:ﻋﻤﻠﻴﺎت
رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺷﻌﺔ أو اﻹﺣﻴﺎﺋﻲ
ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت Lettre clé + ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ
Code Montant Signature et Cachet du Radiologue ou
Date des actes Cotation Valeur clé
des actes facturé Biologiste
NGAP
INP : / / / / / / / / / /
INP : / / / / / / / / / /
INP : / / / / / / / / / /
Actes Paramédicaux ﻋﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﺴﺎﻋﺪﻳﻦ اﻟﻄﺒﻴﻴﻦ
ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت
ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت Lettre clé + اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪ اﻟﻄﺒﻲ
ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ
Date des actes Code Cotation Valeur clé
Montant Signature et Cachet du Paramédical
des actes NGAP facturé
INP : / / / / / / / / / /
INP : / / / / / / / / / /
INP : / / / / / / / / / /
Réf : 110101
Description des actes effectués وﺻﻒ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﺠﺮاة
ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ
Lettre clé + ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ
Date des actes Code Montant Signature et Cachet du Médecin
Cotation Valeur clé
des actes facturé traitant
NGAP
CIM-10
ﺟﺮد اﻟﻮﺻﻔﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺗﻨﻔﻴﺬهﺎ و اﻟﺘﺠﻬﻴﺰات اﻟﻄﺒﻴﺔ اﻟﻤﻤﻮﻧﺔ
Description des ordonnances exécutées et dispositifs médicaux fournis
ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﻨﻔﻴﺬ اﻟﺜﻤﻦ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﺼﻴﺪﻟﻲ أو ﻣﻤﻮن اﻟﺘﺠﻬﻴﺰات اﻟﻄﺒﻴﺔ
Signature et Cachet du Pharmacien et/ou Fournisseurs des
Date d’exécution Prix facturé
dispositifs médicaux
INP : / / / / / / / / / /
INP : / / / / / / / / / /
INP : / / / / / / / / / /
CIM-10 : Classification Internationale des Maladies – dixième révision
Réf : 110101
