Formulaire dadhsion
Nom et prnom : ______________________________________________
Email : ______________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________
Ville : _______________________________________________________
Tlphone : ___________________________________________________
Rglement : Chque / Virement / Paypal
Montant (entourer ce qui vous intresse) :
Cotisation fixe - annuel
Cotisation minima sociaux - mensuel
Soutien lassociation annuel
Soutien mensuel
Don (indiquer le montant)
15
1,25
30
20
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Acceptez-vous dtre dans le listing prvu pour les adhrents ? OUI - NON
Prnom et anne de naissance des enfants : _________________________________________
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Participez la vie de PIF :
Parrain / Marraine
Antenne
Service bulletin
Service mdia
Service juridique
Autres Services
Non