BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA FACULTAD DE MEDICINA OFTALMOLOGIA GUILLERMO GARCIA CORDOVA UVEITIS
JUAN CARLOS GONZALEZ FLORES
Es una capa nica que inicia en el iris, se transforma en el cuerpo ciliar y continua en el polo posterior como coroides. Componentes Iris Cuerpo ciliar Coroides Tienen en comn
Colgena Vasos Pigmentos
Manifiestan fenmenos
Inflamatorios e inmunitarios
Porcin ms anterior del aparato uveal. Pigmentacin
Cantidad de pigmento Raza Barrera para la entrada de luz
Diafragma miovascular 12mm dimetro + 0.5mm espesor Pupila al centro
Pared posterior de la cmara anterior Coloreada: Zona perifrica: Plido Zona central : Oscuro Estras: Vasos del iris
Color oscuro, cncava Contacta en el centro con la lente (pupila 3-4mm) separndose de la lente de los procesos ciliares formando la pared posterior de la cmara posterior 1mm atrs del limbo de la crnea. Unin iridocorneal marca el ngulo irido corneal
Fijacin
Ligamento del ngulo iridocorneal Vasos de iris a zona ciliar
Miosis: Pupila estrecha Parasimptico para la iridoconstriccin Esfnter de la pupila Banda circular entrelazadas que rodean la pupila Inervacin parasimptica
Midriasis: Pupila dilatada Simptico para iridodilatacin M. dilatador de la pupila Fibras delgadas en forma radial
Entre la coroides y el iris Es una formacin msculovascular que comprende:
Anterior: Msculo ciliar Posterior: Vascular, Procesos ciliares
Msculo liso constituido por: Fibras meridionales
Radiadas De adelanta hacia atrs De la esclertica a la coroides y a los procesos ciliares
Fibras longitudinales
Ecuatoriales Rodean al iris
Fibras circulares
Dispuestos en forma de corona
Estructura triangular Va del limite anterior de la coroides hasta la raz del iris su Mide 6 mm de largo colinda con la raz del iris y el ngulo de la cmara anterior pex con la coroides y la ora serrata de la retina
Corona ciliar= 80 pliegues ciliares convexos hacia meridiano, separados por valles ciliares La base se interpone entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino Humor acuoso
Red capilar densa Capa superficial o no pigmentada (secretora) + Capa interna el epitelio pigmentado
Pars plana
Banda de 4mm se extiende de posterior a los procesos ciliares
Ora serrata nervio ptico Entre la esclera y la retina Capa vascular con espesor posterior 4mm hacia anterior se reduce a 3mm. FRAGIL CARA EXTERNA
Convexa Aplica contra la cara interna de la esclertica, a la cual esta unida por la lmina fusca y por vasos y nervios
CARA INTERNA
Lisa y de coloracin oscura, responde a la retina pero sion adherirse a ella
Foramen posterior
SE adhiere a la esclertica Es atravesado por el nervio ptico
Foramen anterior
Marcado por la ora serrata se continua por el cuerpo ciliar Formado por una capa de vasos voluminosos
1. 2. 3.
Plexo vascular C. Externa: Vasos de largo calibre C. Media: Vasos de mediano calibre Coriocapilar:
1. Monocapa 2. Se encarga de la nutricin de la retina, especialmente de la zona macular 3. Funciona como difusor de calor de la retina
Fluye a travs de la pupila hacia la c.anterior reabsorbiendose por la red trabecular hacia el canal Schlemm que finalmente lo drena a la circulacin venosa
La semiologa de las uvetis consta de:
Interrogatorio Agudeza visual Biomicroscopa Presin intraocular
Agudeza visual
Interrogatorio
Semiologa de la uveitis
Biomicroscopia
Presin Intraocular
Interrogatorio detallado:
Sntomas. Antecedentes oftalmolgicos:
Episodios previos de uvetis. Intervenciones quirrgicas. Establecimiento del potencial visual en base a informes previos.
Antecedentes personales patolgicos:
Interrogar sobre entidades antiguas o actuales relacionadas con las uvetis como: Patologa reumtica (artritis reumetoide). Sarcoidosis. Enf. inflamatoria intestinal. Enfermedad de Behcet. Vogt Koyanagi - harada Parasitosis (toxoplasmosis). Enfermedades bacterianas (tuberculosis). Infecciones por herpes simple o herpes zozter. Enfermedades venreas (sifilis).
Historia sociodemogrfica.
Investigar procedencia geogrfica del paciente por la posible relacin con zonas endmicas de determinados tipos de uvetis. El contacto con animales. Los hbitos dietticos, txicos y sexuales.
Agudeza visual
Realizar examen en consulta. el cada
muy el y la la
Es un control importante en diagnstico sobretodo en evolucin de enfermedad.
Inflamacin del tracto uveal Actualmente se emplea para describir mltiples formas de inflamacin intraocular que pueden afectar no solo a la vea sino tambin a estructura adyacentes
Se clasifica Anatmica Clnica Etiolgica
Uvetis anterior
Iritis: Iridociclitis: Iris + cpo. ciliar
Uvetis intermedia
Pars plana + periferia externa de retina + coroides subyacente
Uvetis posterior
Inflamacin de la coroides y la retina situadas por detrs del humor vtreo.
Afectacin de todo el tracto uveal.
Aguda: Inicio sintomtico brusco Persiste durante 3 meses Puede ser aguda recurrente
Crnico Sintomatologa > 3 meses Inicio frecuentemente insidioso Puede ser asintomtico Puede haber exacerbaciones agudas o subagudas
Uvetis exgenas: Lesiones externas de la vea, posquirrgicas
Uvetis endgenas: Invasin de microorganismos del interior del paciente
1.
2.
3.
4.
5.
E. sistmica: Sarcoidosis Infecciones: Bacterias: tuberculosis Micosis: Candidiasis Virus: Herpes zoster Infestaciones: Protozoos: Toxoplasmosis Nematodos: Toxocariasis Uvetis especifica idioptica Trastornos no relacionados y no asociados con una enfermedad sistmica de base pero con caractersticas especiales propias Sx. de la uvetis de Fuchs Uvetis inespecfica idioptica: No encajan en ninguna de las categoras anteriores suponen alrededor del 25% de los casos
Sntomas 1. U.A. Aguda: Fotofobia Dolor Enrojecimiento Disminucin agudeza visual Lagrimeo 2. U.A. Crnica Asintomtica Leve enrojecimiento Percepcin de objetos flotantes (Moscas flotantes)
1.
Inyeccin circuncorneal (ciliar):
2.
Precipitados corneales (PC)
Depsitos celulares sobre el endotelio corneal Caracterstica y distribucin pueden dar datos importantes acerca de tipo probable de uvetis PC suele formarse cerca de zonas medias e inferior de la cornea por las corrientes de conveccin en la cmara anterior En el Sx de uvetis de Fuchs estn dispersos por el endotelio
a)
El espolvoreado endotelial Varios cientos de pequeas clulas en la uvetis anterior aguda PC tamao medio Uvetis anterior aguda y crnica PC grande Suelen ser de la variedad en grasa de carnero Aspecto graso y creo Tpicamente uvetis granulomatosa
b)
c)
d) PC antiguos Grandes con aspecto de vidrio deslustrado (hialinizado)
3.
Clulas: Indicativas de inflamacin aguda a) Cel. Humor acuoso
Clasifican segn nmero observado con la lmpara de hendidura 3mm largo y 1 mm ancho, con la mxima intensidad de luz y aumento.
<5 clulas =+/5-10 clulas=+1 11-20 clulas=+2 21-50 clulas=+3 >50 clulas=+4 Hipopin
b) Clulas del humor vtreo anterior
Deben compararse en numero con las de humor acuoso Iritis: cel. Humor acuoso
4.
Turbidez del humor acuoso
Efecto de la dispersin de la luz (efecto Tyndall) a causa de perdida de protenas al humor acuoso atreves de los vasos sanguneos daados del iris. Ausencia de clulas + turbidez Inflamacin activa
Dbil: Solo detectable=+1 Moderada: Detalles del iris claro=+2 Marcada: Detalles del iris nebuloso=+3 Intenso con exudado fibrinoso=+4
5.
Ndulos en el iris: Inflamacin granulomatosa
a. Ndulos de koeppe:
Pequeos y alrededor del borde pupilar
b. Ndulos de Busacca:
Poco frecuentes y localizados lejos de la pupila
1.
Sinequias posteriores:
Adherencias entre la capsula anterior del cristalino y el iris Se forma durante un ataque de uvetis anterior aguda y tambin en los ojos con uvetis anterior crnica, moderada o grave
Sinequia posterior se extiende 360 alrededor del borde pupilar impidiendo el paso de la cmara posterior a la anterior dando lugar a un abombamiento hacia adelante del iris perifrico.
presion I.O. Al desaparecer las sinequias posteriores puede permanecer una huella de pigmento del iris en la capsula anterior del cristalino
Queratopata en banda Catarata Glaucoma Edema macular Formacin de una membrana ciclca Ptisis bulbi
SINTOMAS Moscas volantes + A. Visual por edema cistoide crnico
Signos : Infiltracin celular del humor vtreo (vitritis) Pocas clulas en c.ant. Ausencia de lesiones inflamatorias focales en el fondo de ojo
Complicaciones Edema macular cistoide Formacin de una membrana cicltica Catarata Desprendimiento de retina por traccin
Espondilitis anquilosante afecta principalmente articulaciones sacro iliaca y el esqueleto axial 90% px positivos para HLA-B27 HLA-B27:
Enfermedades autoinmunes: Espondilitis anquilosante, Sx de Reiter Uvetis, Artritis relacionada con la enfermedad de Crohn
30% px con EAU.A.A / 30% con iritis aguda tendr EA
Rara vez bilateral, cada ojo se ve afectado en momentos diferentes Complicaciones: Exudado fibrinoso C. ant. No correlacin entre la gravedad y la afectacin ocular y articular Recidiva en cualquier ojo Pronstico visual a largo plazo bueno Compromiso de la visin rara La inflamacin puede volverse crnica
Episodio de artritis perifrica de ms de 1 mes de duracin que tiene lugar junto con la uretritis o cervicitis o ambas 70% px HLA-B27 60% px sacroilitis asociada
20% px Uveitis anterior aguda Conjuntivitis mucopurulenta bilateral
2 semanas uretritis precede al inicio de artritis 7-10 das se resuelve no Tx El cultivo suele ser negativo
Queratitis epitelial puntiforme
Infiltrados subepiteliales aislada o asociada a conjuntivitis
7% px con psoriasis HLA-B27 y HLA-B17 1. Uveitis anterior
2.
Aguda o crnico poco frecuente
Conjuntivitis
Se presenta en algunos pacientes
3.
Queratitis
Se forma de infiltrados corneales en bordes aumentados se presenta en algunos pacientes con iritis aguda
4.
Sx de Sjgren secundario
Poco frecuente
Artritis inflamatoria poco frecuente 6 semanas duracin, px <16 aos Px seronegativos factor reumatoide IgM, primero 6 meses a) Pauciarticular b) Poliarticular c) Sistmico La uvetis no se produce en px con AIJ de inicio sistmico y es infrecuente en la enfermedad poliarticular
Pauciarticular + inicio precoz + positivos para ANA + HLADR5 tienen una incidencia de 20%
Uvetis anterior crnica, no granulomatosa y bilateral 70% casos Raro afectacin binocular >1 ao La gravedad de la inflamacin puede ser simetrica
1.
Presentacin Asintomtica Se detecta con lmpara de hendidura +4 cel. En el humor acuoso Px no siente molestias pero hay un aumento en las moscas volantes Signos El ojo no suele estar inyectado incluso en presencia de uvetis grave Los PC pequeos o medianos En las reagudizaciones el endotelio corneal muestra espolvoreado, aunque el hipopin no se desarrolla Sinequias posteriores frecuentes en uvetis de larga duracin no detectada.
2.
3.
Pronstico
10% 15% 50% 25% uvetis es leve Nunca con ms de +1 clula de humor acuoso Persiste durante menos de 12 meses Ataque de uvetis <4meses Inflamacin +2 a +4 clulas en el humor acuoso
Casos de uvetis moderado o grave Persiste ms de 4 meses
Casos uvetis grave dura varios aos Responde mal al tratamiento Queratopatia en banda Catarata Glaucoma inflamatorio secundario
Corticoides tpicos Reagudizacin requiere instilaciones frecuentes Inyecciones perioculares Metotrexato til a dosis bajas en caso de resistencia a los corticoides.
I.O. asintomtico Nios con riesgo exmenes regulares durante 7 aos desde el inicio de la artritis Lmpara de hendidura factores de riesgo:
Inicio sistmico: No necesario Inicio poloarticular: Cada 9 meses Inicio poloarticular + ANA=cada 6 meses Inicio pauciarticular= Cada 4 meses Inicio pauciarticular + ANA= cada 3 meses
Espondilitis anquilosante juvenil < frecuente Tpicamente hombres < 10 aos Afectacin articular perifrica Algunos muestran uvetis anterior aguda recurrente Sx de Reiter juvenil
Raro y siempre posdisnterico Algunos casos de uveitis anterior aguda
Artritis psoriasica juvenil
Infrecuente + ocasional UACrnica
Sarcoidosis Rara en nios puede presentar artropatia y uveitis anterior
Sx cutneo y articular neurolgico infantil y crnico y de enfermedad inflamatoria multisistemica de inicio neonatal (CINCA/ANOMID)
Rara e idiopatica Una erupcin cutnea Artropata y afectacin del sistema nervioso central 50% nios presenta uveitis anterior recurrente
Enfermedad de LYME
Colitis ulcerosa Uvetis anterior aguda
5% pacientes Los ataques pueden estar sincronizados con las exacerbaciones de la colitis Como era de esperar, la incidencia de uveitis es mayor cuando se asocia espondilitis anquilosante
Otras manifestaciones
Poco frecuentes Infiltrados corneales perifricos, conjuntivales y papilitis
Recurrente, idioptica y crnica que suele afectar muy frecuentemente a la regin iliocecal.
Uvetis anterior aguda: 3% px Otras manifestaciones:
Neuritris retrobulbar y signo neuroftalmicos
Trastorno multisistemico, bacteriano y muy raro, caracterizado por mala absorcin intestinal y esteatorrea Uvetis Iridociclitis crnica Vitritis Retinitis es rara Otras manifestaciones Neuritis retrobulbar y otros signos neuroftalmicos
Hipersensibilidad a AINES Afecta frecuentemente mujeres y nios Precede el inicio de la uveitis Uvetis anterior
Bilateral Crnica y resistente a los corticoides
Granulomatosa idioptica infrecuente con manifestaciones oculares frecuentes Uveti Tx tpico Granulomatosa crnica Px anciano con sarcoidosis crnica Precipitados corneales
Relativamente infrecuente y se caracteriza por clulas en el humor vtreo y opacidades en copo de nieve Tx inicial
Corticoides bajo la capsula de Tenon posterior
25% casos 1. Peribleferitis retiniana Leve-grave Grave:
Exudados perivenosos en gotas de cera Oclusin de la rama retiniana
Lesiones agudas
Pueden resolver espontneamente o con corticoides sistmicos Revestimiento vascular, suele persistir
2. Granulomas coroideos infrecuentes y varan en su aspecto Infiltrados mltiples:
Pequeos de color amarillo plido.
Infiltrados:
>grandes y confluentes Bordes ameboides Poco infrecuentes
Un granuloma coroideo solitario grande
Poco frecuente Se confunde con un melanoma coroideo amelantico
3.
Granulomas retininanos:
Infrecuente Lesiones blancas o amarillas
4.
G.prerretininanos
Infrecuente Signo de Landers: Tipicamente inferiores, debajo del ecuador
5. G. de la papila ptica
Raros No suelen afectar la visin
6. Neovascularizacin retiniana periferica
Hallazgo ocasional Pacientes de raza negra Puede confundirse con la retinopata de clulas falciformes
1.
Uvetis intermedia
Idioptica Asocia enfermedad de Lyme, esclerosis multiple, linfoma no Hodgkin de clulas B grandes y Enf. De Whipple.
2.
Lesiones coroides pequeas
Coroiditis multifocal con panuvetis, coriorretionopata en perdigonada y tuberculosis
3.
Periflebibitis
Enf. De Behcet, tuberculosis, esclerosis multiple, retinitis por citomegalovirus, enfermedad por araazo de gato y enf. De Crohn.
Idiopatico Regiones orientales del mediterrneo y Japn Manifestaciones oculares
Frec bilateral 95% hombres y 70% mujeres
Uvetis aguda:
anterior
recurrente
Bilateral Asocia con hipopin mvil transitorio Responde bien a los corticoides tpicos Si se hace crnica da lugar a la ptisis bulbar.
Retinitis: Infiltrados retinianos blancos, necrticos y superficiales Fase aguda: Lesiones transitorias y sin cicatrizacin
Vasculitis retiniana: Venas: Periflebitis Arterias: Periarteritis Produce isquemia macular y oclusiones vasculares.
Extravasacin vascular generalizada: Edema retiniano difuso
Herpes Zoster (HZO)
corneal
cornales
SIGNOS: Sensibilidad Precipitados (grasa de carnero) Iridioplejia y edema (Iris) Sinequias
posteriores
Complicacin: Atrofia del iris por perdida del epitelio pigmentado del iris vasculitis isqumica
Rinitis
por Citomegalovirus (CMV) Mas frecuente SIDA SIGNOS CLINICOS: Retinitis indolente, comienza en la periferia, progresa lentamente (opacificacion granular)
Retinitis fulminante (orden cronolgico)
Opacidad blanca densa, asociada con vasculitis Diseminacin gradual asociada con hemorragia Diseminacin lenta pero imparable a lo largo de las vasos
Ganciclovir
sistmico IV 10mg/kg cada 12h. X 2-3 semanas 5mg/kg cada 24 h. hasta se restablezca la rinitis 300mg diarios de por vida.
Ganciclovir
intravitreo inyeccin de liberacin retardada (8meses duracin).
Factores de riesgo Necrosis Retiniana Aguda (NRA) Herpes Zoster simple tipo 2 -15 aos Tipo 1 ancianos
Manifestacione s clnicas Variable Afectacin visual grave y dolorosas Moscas volando (sntomas visuales) Perdida visual rpidamente .unilateral pasa a bilateral. Infiltrados retinianos multifocales, profundos de color blanco amarillento.
Diagnostico
Tratamiento
PCR en resuelve 6humor 12 semanas acuoso y Aciclovir I.V. humor vtreo x 14 das 10mg/kg 3 dosis Famciclovir VO 500mg cada 8 horas x 3 meses E.F PCR para el DNA del virus varicelaZoster en muestras de humor vitrio Ganciclovir IV solo o con Foscarnet Quedan ciegos en algunas semanas x necrosis macular o desprendimi
Necrosis Retiniana Externa Progresiva (NREP) HerpesZoster
SIDA
Transmisin transparentara Primer trimestre del embarazo Infeccin fetal crnica grave y malformaciones
Retinopata Trastorno pigmentario sal y pimienta Mas marcado en la macula
Catarata nuclear perlada Unilateral o bilateral
Microftalmos (anomalas del segmento anterior) suelen asociarse con cataratas, anomalas del nervio ptico y glaucoma.
Glaucoma (dao nervio ptico) Desarrolla periodo neonata Opacidad en la parte frontal del ojo Agrandamiento de uno o ambos ojos Enrojecimiento de los ojos Sensibilidad a la luz Lagrimeo
Factores de riesgo Candidiasis (Candida albicans) Inmunosupresin
Manifestacio nes clnicas
Diagnostic tratamient o o Flucitosin a V.O 150mg/k g x3 semanas Anfoterici na Ciruga
Visin Clnico borrosa Cultivos lesiones in vtreo redondas, blancas y sobreelevada s Manchas blancoamarillentas, redondeadas y ligeramente irregulares Lesiones multifocales de color Exploraci n clnica
Histoplasmo Inmunosupresin sis (histoplasm a capsulatum)
Coroiditis criptococica (Cryptococc
Inmunosupresin
Cultivo
Anfoterici na endoveno
