Sndrome Coronario Agudo
Dra. Katherine Saied Click to edit Master Mdico Interno - HST
subtitle
style
6/24/12
Definicin
Se refiere al espectro de presentaciones clnicas
que van desde IAM con elevacin de ST hasta IAM sin elevacin de ST y Angina Inestable. ateroesclertica o trombosis parcial o completa de una arteria coronaria.
Se asocia casi siempre a la ruptura de una placa
6/24/12
Epidemiologa
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), en el mundo mueren cada ao 16,7 millones de personas de enfermedad cardiovascular. personas tendrn un infarto agudo del miocardio y de estas 502 000 morirn. enfermedades del sistema circulatorio es de 114,9 por 100 000 habitantes.
En pases como USA, cada ao 1,2 millones de
En Panam, la tasa de mortalidad por
6/24/12
Epidemiologa
900,000 infartos al ao
20% mueren antes de llegar al hospital 30 % mueren en 30 das
La morbi-mortalidad de la enfermedad
cardiovascular puede reducirse en un 50 % por medio de esfuerzos nacionales de prevencin y manejo oportuno.
6/24/12
Fisiopatologa
Asociada a formacin de placa ateromatosa y
oclusin subsecuente del
La placa inicia su fromacin de forma temprana.
Una placa madura, esta formada por dos componentes:
Core Lipdico Compuesto por monocitos los cuales
forman las cells en espuma y migran a la ntima donde degradan los lpidos. msculo liso que migran de la media a la ntima donde forman una capa fibrosa.
6/24/12
Matriz de tejido conectivocompuesta por cells de
6/24/12
6/24/12
Angina Inestable
Puede ocurrir:
Al descanso De novo No responde al tratamiento usual Aumento en frecuencia y duracin Postinfarto
La oclusin coronaria suele ser subtotal y no
suficente para generar isquemia y cambios 6/24/12 electrocardiogrficos.
Infarto Agudo del Miocardio
Depende de los cambios en el ECG y Enzimas
Cardacas
Sin elevacin de ST : Igual sintomatologa que la Angina Inestable, pero lo suficientemente significativo para generar necrosis y por ende, cambios en EKG y a nivel de enzimas cardacas. Puede ser una estenosis temporal, parcial o una microembolizacin. oclusin completa y prolongada de un vaso coronario que lleva a isquemia y necrosis.
IAM Q en perodo Hiperagudo: ST supra acompaada de T 6/24/12 IAM Q en perodo Agudo: ST supra pero sin T
Con elevacin de ST o Q: Se correlaciona con una
6/24/12
Cuadro Clnico
Angina:
Dolor o discomfort en la regin precordial,
trax anterior, hombro y maxilar inferior, miembros superiores o espalda.
Inicio Duracin Factores precipitantes Frecuencia Intensidad Irradiacin Sx asociados 6/24/12
6/24/12
Angina vs No angina
6/24/12
Sntomas
Dificultad respiratoria Nusea Mareos Sudoracin Sncope Dolor en:
Brazos Epigastrio Hombro
6/24/12
Examen Fsico
Pulso > identificar arritmias Signos de Falla Cardiaca
Inpeccin Auscultativos
Presin sangunea > choque, hipoperfusin
Bradicardia e Hipotensin Tomar ECG con
derivadas derechas para descartar IAM derecho (sospechar en IAM inferior)
Manejo contraindicado los nitratos
6/24/12 Alteracin conciencia, sudoracin y fallo cardiaco
Diagnstico Diferencial
6/24/12
Electrocardiografia
Infarto con Elevacin ST
Elevacin ST > 1 mm en dos o mas electrodos:
Contnuos precordiales Adyacentes de las extremidades
6/24/12
6/24/12
IAM Cara inferior
6/24/12
IAM VD
6/24/12
Manejo del IAM Derecho
6/24/12
Angina inestable o infarto sin elevacin ST
Depresin ST 0.5 mm
Inversin dinmica T Elevacin transitoria ST 0.5 mm < 20 minutos
6/24/12
Cambios no diagnsticos de ST o la onda T
EKG normal
Depresin ST < 0.5 mm Inversin onda T 0.2 mV
OBSERVACIO N
Considerar otro Dx
6/24/12
Marcadores Enzimticos
Troponinas
Mas sensitiva y especfica Detectable a las 3 4 horas Se mantiene elevada por 7 das Troponina I > especfica, preferida
Diagnstico diferencial: Miocarditis, ICC, Embolismo
pulmonar
6/24/12
CK-MB
Detectable 3 8 horas Pico 24 horas Se normaliza en 2 dias 5 % CK total infarto agudo
Otras causas de aumento en CK MB:
Trauma Distrofia Muscular Myositis
Rabbdomiolisis Ejercicio vigorosa
6/24/12
Mioglobina
Detectable 1 2 horas Pico 5 7 horas Se normaliza en 24 horas 100 % valor predictivo negativo para infarto
Elevada tambin en:
Fallo Renal Trauma Ejercicio vigoroso
Enfermedades sistmicas severas
6/24/12
Enzimas Cardacas
6/24/12
Objetivos del Manejo
TIEMPO ES MUSCULO!
Preservar miocardio durante las primeras horas de un
infarto con elevacin del segmento ST
Prevenir eventos cardacos mayores adversos: muerte,
IAM no letal y necesidad de revascularizacin urgente
Reducir rea de necrosis Prevenir complicaciones cardicas: Fibrilacin-taquicardia ventricular Bradiarritmias, taquicardias inestables Shock cardiognico, edema pulmonar 6/24/12
Retraso del tratamiento
Comienzo de sntomas y reconocimiento por el
paciente (60 70%)
Transporte al hospital (5%) Evaluacin y comienzo tratamiento en hospital
(25 33%)
6/24/12
Tendencias
Se encontr que los pacientes que se presentan
tempranamente son: ms jvenes, son hombres, tienen historia de intervencin coronaria, tienen historia de infarto cardaco y son fumadores. torcico eran los que frecuentemente buscaban atencin mdica ms temprano.
Los pacientes que presentaron diaforesis y dolor
atencin eran mayores, con historia de falla cardiaca, Goldberg RJ, Steg PG, Sadiq I et al. Extent of, and factors associated with, delay to hospital usando insulina, disnea y los pacientes provenientes presentation in patients with acute coronary disease (the GRACE registry). Am J Cardiol. 2002;89(7):791-6 19. Eagle KA, Goodman SG, Avezum A et al. Practice variation and missed de Europa, Argentina y Brasil.
opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: indings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Lancet. 2002;359(9304):373-7.
Los pacientes que se demoraban ms en buscar
6/24/12
Principios de Manejo
OConnor RE, Brady W, Brooks SC, Diercks D, Egan J, Ghaemmaghami C, Menon V, ONeil BJ, Travers AH, Yannopoulos D. Part 10: acute coronary syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl 6/24/12 3):S787S817.
Manejo en Urgencias
6/24/12
IAM con ST o BRI nuevo
Comenzar terapia complementaria:
Bloqueadores receptores B adrenrgico Clopidrogel
molecular) Menos de 12hrs de inicio de sntomas
Heparina (no fraccionada o de bajo peso
Terapia de Reperfusin Angioplasta en 90 minutos o Fibrinolisis en 30 minutos Continuar terapia complementaria Bloqueadores de angiotensina en 24 horas Estatinas en 24 horas
Ms de 12hrs de inicio de sntomas:
Admitir con Monitoreo Cardiaco Evaluar Riesgo del Paciente6/24/12
Valoracin del Riesgo
Dolor de Pecho Refractario Desviacin Recurrente/
Persistente ST
Taquicardia Ventricular Inestabilidad Hemodinmica Signos de Fallo Congestivo
-Cateterizacin y revascularizacin primeras 48 horas -Continuar terapias complementarias
6/24/12
Terapia Fibrinoltica
6/24/12
Contraindicaciones
6/24/12
Valoracin de Riesgo
6/24/12
IAM sin ST o Angina Inestable
Valorar riesgo alto o elevacin de troponinas Comenzar Terapia complementaria:
Nitroglicerina Bloqueadores receptores B adrenrgicos Clopidrogel Heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular Inhibidores de la Glycoproteina IIb/IIIa
Admitir a una Cama con Monitoreo Cardiaco 6/24/12
Valoracin del Riesgo
Dolor de Pecho Refractario Desviacin Recurrente/
Persistente ST
Taquicardia Ventricular Inestabilidad Hemodinmica Signos de Fallo Congestivo
-Cateterizacin y revascularizacin primeras 48 horas -Continuar terapias complementarias
6/24/12
Segmento ST o Onda T normal o no Diagnstica (Riesgo bajo/intermedio)
Troponina inicial negativa
Considerar admitir a unidad de dolor de pecho o
cama con monitoreo
Dar seguimiento ha marcadores cardiacos
(troponinas
Repetir ECG / monitoreo continuo segmento ST Considerar Prueba de ejercicio
6/24/12
Segmento ST o Onda T normal o no Diagnstica (Riesgo bajo/intermedio)
Troponina inicial positiva
Comenzar Terapia complementaria Admitir a una Cama con Monitoreo
CardiacoPacientes alto riesgo
Cateterizacin y revascularizacin en 48 horas
6/24/12
Segmento ST o Onda T normal o no Diagnstica (Riesgo bajo/intermedio)
Desarrollo de 1 o No evidencia de
+:
-Riesgos de isquemia intermedio o alto -Troponinas de seguimiento positiva -Cambios dinmicos en ECG :
Cateterizacin y
infarto Troponinas de seguimiento negativa
Dar de alta con
seguimiento
6/24/12
Pronstico
En la estratificacin del riesgo se utilizan
diferentes escalas como la TIMI, PURSUIT Y GRACE cardacos adversos como IAM o muerte en un perodo de 14 a 30 das
Indican posibilidad de desarrollo de eventos
El TIMI risk score es una escala simple de
pronstico que permite categorizar al paciente de acuerdo al riesgo d emuerte o desarrollo de eventos isqumicos y ademas brinda una base para la toma de decisin en cuanto a manejo 6/24/12
TIMI RISK
6/24/12
TIMI STEMI
6/24/12
Bibliografa
OConnor RE, Brady W, Brooks SC, Diercks D,
Egan J, Ghaemmaghami C, Menon V, ONeil BJ, Travers AH, Yannopoulos D. Part 10: acute coronary syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S787S817.(Circulation. 2010;122[suppl 3]:S787S817.)
TIMI , PURSUIT Y GRACE SCORES.
Disponible en: 6/24/12 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/26
GRACIAS!
6/24/12
