Patologia Tumoral Benigna y Maligna de Ovario

Dr. Rolando Snchez S. Servicio Oncologa Ginecolgica Hospital Edgardo Rebagliati M. 14 Febrero 2006

Tumores Ovricos
Mayora son benignos 66% Tumores ovricos en edad reproductiva 80-85% son benignos

Masa Anexial Diagnstico Diferencial

Gastrointestinales Genitourinaria Pared Abdominal y Retroperitoneo Ginecolgicas : Uterinas En los Anexos Ovricas: No Neoplsicas Neoplsicas

Gastrointestinales
Ciego en situacin baja Colon sigmoides redundante Impactacin fecal Diverticulitis Absceso Apendicular Adherencia de Intestino, epiplon, secundarias a infeccin u operacin Cncer de colon

Genitourinarias
Distensin vesical
Rin plvico Quiste uracal Rion poliqustico

Pared Abdominal y Cavidad Abdominal

Hematoma msculo recto anterior Absceso - neoplasia retroperitoneal Ascitis

Ginecolgicas : Uterinas
Embarazo Polihidramnios Mola Hidatiforme Hematometra Piometra Anomalas Uterinas Miomas uterinas

Ginecolgicas no ovricas, de los anexos

Embarazo ectpico
Absceso tuboovricos Hidrosalpinx Quistes paraovricos

Ginecolgicas, ovricas, no neoplsicas

Quistes foliculares Quistes cuerpo amarillo Luteoma del embarazo Quistes teca luteinicos Ovarios poliqusticos Endometriosis

Ginecolgicas, ovricas, neoplsicas

Tumores derivados del epitelio Tumores del estroma de los cordones sexuales Tumores clulas germinales Tumores del estroma no funcionante Metastsicos

 Ovario postmenopusico palpable o aumentado de tamao

 Masas Descubiertas por Ecografa

Tamao < 5cm Qustica

Masas anexiales Manejo

Tamao > 5cm Slida Qustica

Observar 4- 6 semanas

Masa Persiste o aumenta

Exploracin Quirrgica

Desaparece

Controles

Exploracin Quirrgica
Laparatomia Laparascopa

Biopsia Congelacin

Benigna

Maligna

HT + OSB

Estadiaje Citoreduccin

Tratamiento de quistes ovricos

Observacin (tratamiento expectante) Puncin (recidiva 25-48%) Inyeccin de Alcohol (esclerosis) Laparoscopa con puncin, fenestracin , cistectoma Laparotoma

COMPLICACIONES

CANCER DE OVARIO

Cncer de Ovario

Grupo heterogneo

Variacin histolgica Comportamiento Biolgico

Cancer de Ovario
Causa Principal de muerte por cncer ginecolgico Diagnstico temprano aumenta la supervivencia Neoplasias de ovario, las mas difciles de diagnosticar. Ovarios ubicados en plena cavidad plvica Ovarios originan gran variedad de tumores Ovarios presentan diferentes estados tumorales no neoplsicos Ovarios blanco de metstasis Tumores producen hormonas biolgicamente activas

EPIDEMIOLOGIA
Mujer tiene un riesgo de 1 en 70 de desarrollar CA ovario en su vida
Incidencia 1.4 por 100000 en < 40 aos 45 por 100000 en > 60 aos Edad media del Diagnstico 61 aos*

FACTORES QUE AUMENTAN O DISMINUYEN EL RIESGO DE CA OVARIO Edad Dieta Antecedentes familiares Pas desarrollado Infertilidad Nuliparidad Ovulacin Frmacos ovulatorios Lactancia Anticonceptivos orales Gestacin Ligadura tubaria e histerectoma con preservacin ovrica

PATRON DE RIESGO DE PADECER CANCER DE OVARIO

Ms de 50 aos Nulpara Antecedente familiar de cncer de ovario No ha sufrido histerectoma No ha ingerido anovuladores orales Antecedentes de enfermedades ovricas

PATRON DE RIESGO DE PADECER CANCER DE OVARIO

Variables epidemiolgicas asociadas Raza caucsica Dieta rica en grasa Consumo de galactosa Historia reproductiva previa Baja paridad e infertlidad Menarquia temprana, menospausia tarda Clomifeno, gonadotropinas

PATRON DE RIESGO DE PADECER CANCER DE OVARIO

Incidencia incrementada en nulpara Predispone: ovulacin continua

Superficie epitelial expuesta a disrupcin y reparo repetitivos

Alta probabilidad de mutaciones espontneas
Revelan mutaciones de la lnea germinal Llevan a un fenotipo oncognico

FACTORES Q DISMINUYEN RIESGO

Paridad inversamente relacionada al riesgo de cncer ovrico Tener al menos un nio, reduce riesgo de 0.5 a 0.4 Uso de anticonceptivos orales Por 5 o ms aos reduce riesgo relativo a 0.5 Dos hijos y ACO por 5 o ms aos Riesgo relativo de cncer ovrico de 0.3 70% de reduccin

FACTORES Q DISMINUYEN RIESGO

Pldoras contraceptivas orales nico mtodo documentado de quimioprevencin para cncer ovrico Deben ser recomendados a mujeres para este propsito

Importante para mujeres con fuerte historia familiar de cncer ovrico

RIESGO GENETICO
Mayora son espordicos
Patrones familiares o hereditarios en 5 a 10% Con historia familiar riesgo de cncer ovrico es ms alto que en poblacin general

RIESGO GENETICO
Mayora cnceres ovricos hereditarios asociados con mutacin gen BRCA-1 (cromosoma 17) Pequea fraccin asociada a gen BRCA-2 (cromosoma 13) Ambos genes asociados con predisposicin gentica para cncer de ovario y de mama Otros genes predisponentes aun no descubiertos Mutacin gentica y familia de alto riesgo BRCA-1 riesgo de 28 a 44% BRCA-2 riesgo de 27%

RIESGO GENETICO
Mayora cnceres ovricos hereditarios asociados con mutacin gen BRCA-1 (cromosoma 17) Pequea fraccin asociada a gen BRCA-2 (cromosoma 13) Ambos genes asociados con predisposicin gentica para cncer de ovario y de mama Otros genes predisponentes aun no descubiertos Mutacin gentica y familia de alto riesgo BRCA-1 riesgo de 28 a 44% BRCA-2 riesgo de 27%

CANCER DE OVARIO ORIGEN

TEORIAS
Ovulacin incesante Totipotencialidad celular Contaminacin

CANCER DE OVARIO
DISEMINACION
Exfoliacin celular Linftica Via infundibulo pelvica Via plvica Via ligamento redondo Hemtica

Cncer de Ovario Diseminacin Directa Transcelomica o Peritoneal Linftica

Hematgena

NEOPLASIAS DEL OVARIO CLASIFICACION HISTOGENETICA

Neoplasias derivadas del epitelio celmico Tumores serosos Tumores mucinosos Tumores endometroides Tumores de celulas claras Tumor de Brenner Carcinoma indiferenciado

NEOPLASIAS DEL OVARIO CLASIFICACION HISTOGENETICA

NEOPLASIAS DERIVADAS DE CELULAS GERMINALES Disgerminoma Tumor del seno endodermico Coriocarcinoma Carcinoma embrionario Teratoma inmaduro Teratoma maduro Quiste dermoide Estruma ovrico Carcinoide Gonadoblastoma

NEOPLASIAS DEL OVARIO CLASIFICACION HISTOGENETICA

NEOPLASIAS DERIVADAS DEL ESTROMA GONADAL ESPECIALIZADO Tumor de clulas granulosa-teca tumor de la granulosa tecoma Tumores de Sertoli-Leydig Arrenoblastomas tumor de Sertoli Ginandoblastom NEOPLASIAS DERIVADAS DEL MESENQUIMA INESPECIFICO Fibroma,hemangioma,leiomioma,lipoma Linfoma Sarcoma NEOPLASIAS QUE METASTATIZAN EN EL OVARIO Tubo gastrointestinal (Krukenberg) Mama Endometrio Linfoma

 TUMORES LIMITROFES DEL OVARIO

Sinonimia Borderline limite de la malignidad Potencialmente malignos Bajo potencial maligno MICROSCOPIA Atipia celular Ncleos hipercomticos Actividad mittica Estratificacin Ausencia de invasin DISEMINACION Ovario contralateral Visceras plvicas Epiplon Ganglios linfticos retroperitoneales (24 % ) Superficie peritoneal

CNCER OVRICO EPITELIAL

Clulas derivadas embriolgicamente del epitelio celmico del ovario Clulas mesodermales Tipo seroso 75% Mucinoso, endometrioide, de clulas claras, tipos mixtos, Brenner, indiferenciados Patrn celular derviado de sistema Mlleriano Idntico a patrones predominantes en diferentes porciones del tracto reproductor femenino

Tumores Serosos Malignos

Adenocarcinoma serosos: 60-80% de NM de ovario 70% bilaterales 70-80% estadios avanzados Tamao Medio: 15cm Cuerpos de Psamoma: tpicos de los Ca. Serosos 60%G1 y raros (10%) en G2 G3

 Variantes de Ca seroso:
Se originan en la superficie del ovario, no lo invaden. Se propaga con facilidad al peritoneo. Mal pronstico Carcinomas serosos de la superficie peritoneal, si n afectacin ovrica. Alta mortalidad

Tumores Mucinosos
80% benignos 15% carcinomas 10% bilaterales Se asocia a pseudo mixoma peritoneal Tumores muy grandes Microscpicamente: 2 grupos:
Mullerianos (endocervicales) Intestinales

CARCINOMAS MUCINOSOS
Tiende a ser grande Muchos > 20 cm en dimetro Patrn histolgico de glndulas endocervicales

Contiene reas de hemorragia, necrosis y cantidades variables de mucina

Bilaterales en 10 a 20% de casos

Tumores endometrioides
15-25% de Ca de Ovario 10% asociados a endometriosis 30% asociados a adenocarcinoma de endometrio

CARCINOMA ENDOMETROIDE
Semeja carcinoma tpico del endometrio Pueden asociarse a carcinoma endometrial sincrnico Asociados tienden a ser de bajo grado Raro asociacin con endometriosis Bilateralidad Estados I y II bilateralidad en 10 a 15% de casos Estado III 30%

CARCINOMA DE CELULAS CLARAS

Formalmente mesonefromas Clulas derivadas embriolgicamente del mesonefros

Un cuarto asociado a endometriosis

Raramente bilateral

TUMOR DE BRENNER
Menos del 1% de tumores ovricos epiteliales Patrn histolgico similar a clulas transicionales Brenner maligno es unilateral

Cncer de Ovario
Toda masa ovrica potencialmente maligna 20% de Neoplasias ovricas son malignas Todo aumento persistente tamao ovrico Diagnstico de cncer precoz de ovario cuestin de suerte

SCREENING
No existen medios altamente confiables de deteccin precoz de cncer ovrico Examen plvico de rutina Podra llevar a ciruga antes de diseminacin CA125 Estado I sensibilidad del 50% Estado III del 90% Ultrasonografa transvaginal Impacto en mortalidad en grupos definidos de alto riesgo
An por establecerse

SINTOMAS
Confinado al ovario: asintomticos
Algunos, sntomas inespecficos asociados con ovario agrandado

Presin de vsceras plvicas resulta en sntomas del intestino bajo o tracto urinario
Frecuencia urinaria y disuria Estreimiento o diarrea Dispareunia (importante)

CANCER DE OVARIO
Sospechar: Sndrome digestivo o Molestias digestivas vagas en mujeres mayores de 40 aos

CANCER DE OVARIO
Hallazgos Plvicos en los Tumores Malignos y Benignos del Ovario.
Hallazgos Clnicos Unilateral Bilateral Qustico Slido Mvil Benignos +++ + +++ + +++ Malignos + +++ + +++ ++

Fijo
Irregular Liso Ascitis Ndulos en Douglas Crecimiento rpido

+
+ +++ + -

+++
+++ + +++ +++ +++

Diagnstico
Examen Clnico Ecografa:- Plvica -Endovaginal CA-125 Doppler color TAC RM Rx estmago, duodeno Trnsito intestinal,colon con enema Urograma excretor Laparoscopia Laparatoma

CANCER DE OVARIO
MARCADORES TUMORALES CA 125
Glucoproteina. Falopio, En tejidos derivados epitelio celmico fetal (Trompas de endometrio, endocervix) Valor Normal: 35 u / ml. Aumentado 83% en cncer de ovario. CA epitelial ovario:

- Estadio I
- Estadio II - Estadio III - Estadio IV

50%
90% 92% 94%

Premenopusicas: Tasa elevado, Falsos + Baja especificidad Bajo valor predictivo

til, durante tratamiento y seguimiento.

CANCER DE OVARIO
CA 125
Elevado en condiciones no malignas
Ginecolgicas EIP Paguda Adenomiosis N. Benignas ovario Endometriosis Quistes ovricos funcionales Sind. Meios Menstruacin Hiperestimulacin ovrica Infertilidad Miomas uterio Embarazo Cncer: Endometrio Endocervix Trompas No Ginecolgicas Hepatitis activa Pancreatitis Aguda Ent. Heptica crnica Cirrosis Fallo cardaco congestivo Diabtes Diverticulitis Mesotelioma Ascitis no maligna Pericarditis Neumona Poliartritis nodosa Enfermedad renal LES Peritonitis Cncer: Pncreas Pulmn Mama Colorectal

Tumores Ovricos Criterios Ecogrficos de Malignidad

Tamao Contorno interno-externo, irregular Tabiques (loculos) Papilas Bilateral Ascitis Asas intestinales adheridas Caractersticas del flujo Doppler Valorizacin de neovascularizacin Disminuye ndice de pulsatilidad 3-9 en tumores benignos < 1 a 0 en tumores malignos

CANCER DE OVARIO
Ecografa Plvica Endovaginal
Gran ayuda Dx Aumento Material ecognico (slido) > Posibilidad maligno.

Imagen anecognicas (simple), sin ecos internos: benigno.

Masa slida > 5 cm., sospecha cncer. Contorno ovrico externo e interno irregular, tabiques gruesos, estructuras slidas. Bilateralidad. Ascitis.

Tumores Ovricos Caractersticas ecogrficas Probabilidades de Cncer

Quiste solitario (0,9%) Tumores homogneos bien definidos (1,9%) Tumores mal definidos o ligeramente heterogneos (17%) Tumores heterogneos (58%) Tumores completamente heterogneos (75% )

Todo Tumor Ovrico debe considerarse potencialmente maligno

CANCER DE OVARIO
METODO DIAGNOSTICO TRIPLE

Exploracin Clnica Ecografa CA 125

DIAGNSTICO
Quirrgico
Usualmente por laparotoma Ocasionalmente laparoscopa Ante sospecha de masa anexial maligna no demorar ciruga

Tamao < 5cm Qustica

Masas anexiales Manejo

Tamao > 5cm Slida Qustica

Observar 4- 6 semanas

Masa Persiste o aumenta

Exploracin Quirrgica

Desaparece

Controles

CANCER DE OVARIO
LAPARATOMIA EXPLORADORA

OBJETIVO
1.-Cofirmar el diagnstico 2.-Verificar el grado de extensin tumoral y calibrar la magnitud de las lesiones 3.-Establecer la tactica quirrgica en funcin de los hallazgos

Cncer de Ovario

Diagnstico: Clnico Quirrgico Patolgico

Estado de Enfermedad

CANCER DE OVARIO CIRUGIA I.-Incisin

Mediana:suprainfraumbilical (Xifopubiana) Buena exploracin No romper el tumor

CANCER DE OVARIO CIRUGIA

II.-Liquido peritoneal
Volumen Color Consistencia Toma de lquido (5-10cc) para Papanicolau Lavado peritoneal ( Suero fisiolgico,20 cc) Espacios parietoclicos y Douglas

Cancer de ovario cirugia

III.-Exploracin Intraabdominal Inspeccin y palpacin completa Busqueda de metstasis u otro primario Peritoneo parietal y visceral Diafragma Espacios parietoclicos Hgado Estmago Pancreas Intestino delgado y grueso Mesenterio Epiplon Ganglios plvicos y paraaorticos

CIRUGIA
IV.-Biopsia Congelacin del tumor V.-Tratamiento segn estadio Ia:Ooforosalpinguectomia unilateral Biopsia ovario contralateral
Resto de estadios I II: HT ms OSB Omentectomia Apendicectomia

CANCER DE OVARIO Cirugia

VI.-Biopsias mltiples Bsqueda de metastasis ocultas
-Douglas -Pelvis -Parietoclicos -Hemidiafragma derecho -Ganglios plvicos y paraaorticos

VII..-Informe operatorio Detallado y minucioso de los hallazgos y ciruga realizada

CANCER DE OVARIO ESTADIO CLINICO QUIRURGICO FIGO I.-Carcinoma limitado a los ovarios Ia.-Tumor limitado a un ovario,cpsula intacta,sin tumor en la superficie ovrica Ib.-Tumor limitado a ambos ovarios,cpsula intacta,sin tumor en la superficie ovrica. Ic.-Tumor limitado a uno o ambos ovarios,con cualquiera de lo siguiente:Cpsula rota,tumor en la superficie ovrica,clulas malignas en ascitis o lavado peritoneal. II..-Tumor involucra a uno o ambos ovarios con extensin plvica IIa.-Extensin y/o implantes en utero y/o trompa. IIb.-Extensin a otros tejidos plvicos IIc.-Extensin plvica (IIa-IIb) con clulas malignas en ascitis o lavado peritoneal

CANCER DE OVARIO ESTADIO CLINICO QUIRURGICO FIGO III.-Tumor involucra uno o ambos ovarios con implantes peritoneales confirmados microscpicamente fuera de la pelvis y/o metastasis en ganglios linfticos regionales IIIa.-Metstasis peritoneal microscpica ms alla de la pelvis IIIb..-Metstasis peritoneal macroscpica ms alla de la pelvis 2 cm o menos en su mayor dimensin IIIc.-Metstasis peritoneal ms alla de la pelvis,ms de 2 cm en su mayor dimensin y/o metastasis en ganglios linfticos regionales IV.-Metstasis a distancia.Implantes en el parenquima heptico

Citorreduccin Primaria
Procedimiento Quirrgico con propsito de disminuir mayor cantidad posible de tumor

Ciruga de Citorreduccin
Mortalidad : Menos 2%
Tiempo Oparatorio : 3 5 horas Prdida Sangunea : 500 1500 cc.

Ciruga de Citorreduccin
Indice de supervivencia depende de tumor residual despus de ciruga Residuos mnimos mejora pronstico con tratamiento coadyuvante Paliacin importante al disminuir carga tumoral

Citorreduccin Secundaria
Segundas Operaciones para extirpar tumor Incluyen: 1) Operacin de segunda observacin, con enfermedad 2) Casos que responden a ciruga y QT primaria, con enfermedad residual detectable ( Rpta parcial) 3) Pacientes con tumores que permanecen estables o evolucionan durante tratamiento estndar ( sin respuesta 4) Casos con respuesta completa, que recidivan despus de la ciruga y QT 5) Casos de Citorreduccin Primaria sub ptima luego de QT ( Citorreduccin de intervlo)

Citorreduccin Secundaria
Segundas Operaciones para extirpar tumor Incluyen: 1) Operacin de segunda observacin, con enfermedad 2) Casos que responden a ciruga y QT primaria, con enfermedad residual detectable ( Rpta parcial) 3) Pacientes con tumores que permanecen estables o evolucionan durante tratamiento estndar ( sin respuesta 4) Casos con respuesta completa, que recidivan despus de la ciruga y QT 5) Casos de Citorreduccin Primaria sub ptima luego de QT ( Citorreduccin de intervlo)

Citorreduccin Quirrgica Teoras

Modifica Respuesta a QT y supervivencia 1) Destruccin de grandes volmenes de tumor necrtico elimina clonas de clulas resistentes 2) Administracin de agentes QT a ndulos pequeos es mejor, estn mejor vascularizados 3) Depsitos de tumor residual ,entran en fase crecimiento , hace a clulas malignas ms sensibles a agentes citotxicos 4) Exresis de gran volmen de tejido, disminuye carga tumoral del husped y mejora sus defensas contra tumor residual.

Ciruga de Citorreduccin
Relacin entre lo completo de la ciruga o cantidad de tumor residual : Supervivencia Disminucin ptima : Enfermedad residual no mayor de 1.5 a 2cm de dimetro Disminucin subptima : Enfermedad residual mayor 2cm de dimetro

LAPAROTOMA DE REVISION (SECOND LOOK)

Luego de quimioterapia completa en estadio III
TC no sugestiva de enfermedad residual activa CA 125 normal

Sin evidencia clnica de enfermedad

Sin embargo utilidad es controversial Grandes estudios no randomizados no han demostrado ventajas en supervivencia en relacin a pacientes sin second look

QUIMIOTERAPIA
Fines de los aos 60 (Objetivos) Realizar diagnostico por laparotoma Probablemente reducir el tumor Luego tratar al paciente con radiacin o agente nico antineoplsico (Melfalan) Melfalan 0.2 mg/kg/dia por 5 dias cada 28 dias v.o. 33 % respuesta clinica (17 % PR, 16 % CR) Duracin de respuesta: 7 meses Sobrevida media : 12 meses

SOBREVIDA A 5 AOS
NCI's Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Ultimo periodo de anlisis en EEUU (1988 1994) Sobrevida a 5 aos Estado I 93% Estado II 70% Estado III 37% Estado IV 25% Borderline 86 a 90%

Tumor Clulas Germinales

Nias y jvenes adultas Slidos Dolor Abdominal Evoluci rpida 20% de Neoplasias malignas del ovario 15% Bilaterales Alta Malignidad

TUMORES DE CELULAS GERMINALES DEL OVARIO

MARCADORES TUMORALES
HISTOLOGIA
Disgerminoma Tumor Seno endodrmico

AFP
+

HCG
-

LDH

CA125

Teratoma inmaduro
Tumor mixto cel. germinales Cariocarcinoma

Carcinoma embrionario
Poliembrioma

+
+

Disgerminomas
3-5 % tumores ovricos Adolescencia ,inicio de edad adulta Clulas sincitiotrofoblasto, productoras de gonadotropinas HCG elevadas Pequeo grupo de mujeres sexualmente anormales, disgenesias gonadales Amenorrea primaria

Tumores del Seno Endodrmico

2% en frecuencia TCG 22% Dolor y tumor 19 aos Crecimiento rpido AFP aumentadas Asociadas a digerminomas

Coriocarcinoma
Muy maligno Nias y adultas jvenes HCG positivo Pubertad precoz Asociado a otros tumores de CG

Carcinoma Embrionario
Muy agresivo 4% de Tumores de CG Edad media: 15 aos Pubertad precoz Hemorragias uterinas irregulares Amenorrea Hirsutismo HCG y AFP positivas

Teratoma Inmaduro
Tejido de las 3 capas germinales Poco frecuente 15% TCG Mujeres jvenes Unilaterales

Tumores Mixtos Clulas Germinales

Disgerminoma : 69% Teratoma inmaduro : 62% Seno endodrmico : 60% Carcinoam embrionario: 24% Coriocarcinoma :10%

Tumores Estroma Gonadal Cordones Sexuales

Tumor clulas de la granulosa
16% Producen estrgeno HUA Precosidad isosexual Amenorrea Unilateral Hiperplasia Endometrial Malignos :raros Tratamiento Conservador Recurrencia despus de aos

Tumor Clulas Sertoli Leydig

Androblastoma Arrenoblastoma 27% Masculinizante Pequeos Bilaterales 2 y 3er decenio de vida Tratamiento : Anexectoma unilateral