TORCH
MARIA LUCIA COCK GENNEY R2 PEDIATRIA FUSM
GENERALIDADES
Las
infecciones congnitas son aquellas transmitidas por la madre a su hijo antes del nacimiento.
T:
R:
toxoplasmosis
rubola
C:citomegalovirus H:
herpes.
O:otras
(varicela y sfilis, parvovirus B19, papilomavirus, malaria y tuberculosis)
TRANSMISION
Va Por
transplacentaria
contacto directo con el patgeno durante el parto.
La
fuente de infeccin fetal es la viremia, bacteriemia o parasitemia que se produce en la mujer embarazada durante una primoinfeccin o durante una infeccin crnica.
SINTOMATOLOGIA
La
enfermedad suele pasar inadvertida, salvo en madres inmunocomprometidas en las que estas infecciones son ms frecuentes y graves.
El
diagnstico es serolgico, PCR o cultivo celular.
La
expresin clnica es similar en todas
MANIFESTACION NEONATAL
Antes
de las 20 semanas, es ms grave y ocasiona malformaciones mltiples.
Si
tiene lugar en pocas posteriores, puede ser causa de prematuridad, bajo peso, alteraciones del sistema nervioso central.
Antes
del parto puede presentarse en
MANIFESTACION NEONATAL
Algunas
de ellas pueden ser asintomticas en el perodo neonatal y producir secuelas sobretodo neurosensoriales en pocas posteriores de la vida.
TOXOPLASMOSIS
GENERALIDADES
La
infeccin materna por Toxoplasma gondii se adquiere principalmente por ingestin de quistes de vegetales y frutas mal lavados o carne cruda o poco cocinada, al limpiar excrementos de gato (nico husped comprobado).
SINTOMATOLOGIA
Slo
un 10% de la mujeres inmunocompetentes que se infectan presentan sintomatologa, usualmente leve e inespecfica (cuadro mononuclesico.)
TRANSMISION
Se
transmite al embrin o al feto durante la fase de parasitemia materna, esta transmisin slo tiene lugar, en las gestantes no inmunocompetentes, durante la primoinfeccin.
TRANSMISION
Cuanto
ms precoz sea la infeccin en el embarazo menor ser el riesgo de transmisin fetal :
10-20%
en el primer trimestre
25-30%
60-
en el segundo
80% en el tercero
FORMAS CLINICA EN EL RN
Un
5% presentan una forma sistmica inicial que aboca a una fase de secuelas con la ttrada sintomtica de Sabin:
Hidrocefalia Calcificaciones intracraneales
Convulsiones
Coriorretinitis
FORMAS CLINICA EN EL RN
Si
la infeccin objetivarse:
es
tarda
pueden
Meningoencefalitis Fiebre Hepatoesplenomegalia, Exantema,
ictericia
neumonitis, diarrea
Anemia,
trombopenia y eosinofilia.
FORMAS CLINICA EN EL RN
10%
pueden presentar lesiones aisladas del SNC u oculares de pronstico variable y
Alrededor
del 85% de los RN infectados estarn asintomticos al nacer, pero de ellos un 20-30% pueden desarrollar afectacin neurolgica y coriorretinitis a largo plazo (hasta los 20 aos) si no reciben tratamiento.
CORIORETINITIS
DIAGNOSTICO
GESTANTE
: seroconversin o aumento significativo de ttulos de anticuerpos IgG (en dos tomas separadas 2-3 semanas y realizadas en el mismo laboratorio
Ttulos
elevados de IgM (2 semanas despus de la infeccin, pico a las 4-6 semanas)
DIAGNOSTICO
Infeccin
fetal: amplificacin del gen B1 por tcnica de PCR en lquido amnitico a partir de las 18-20 semanas de gestacin (sensibilidad 70-80%).
En
el recin nacido IgM positiva (sensibilidad < 50%).
especfica
PCR
en sangre y en LCR
PROFILAXIS
Medidas
higinicas a las embarazadas seronegativas para toxoplasma:
Limpiar Comer
bien las frutas y verduras
carne bien cocida o previamente congelada
Utilizar
guantes al manipular excrementos de gato o tierra.
PROFILAXIS
En
caso de infeccin, la embarazada deber seguir tratamiento y se practicarn ecografas seriadas en busca de afectacin del sistema nervioso central del feto.
Tras
el parto, al RN se le realizar controles serolgicos adems de los neurolgicos, auditivos y oftalmolgicos seriados en los primeros aos
TRATAMIENTO
De la embarazada:
Desde
la sospecha de infeccin hasta el diagnstico por PCR en lquido amnitico se le administrar espiramicina.
Si
se confirma el diagnstico de infeccin fetal (PCR positiva y/o ecografa alterada) a partir de las 20 sem, ciclos de pirimetamina ms sulfadiacina y cido folnico en forma continua hasta el final
TRATAMIENTO
Del Si
RN
la infeccin es manifiesta o si la IgM o la PCR resultan positivas, se administrarn:
Pirimetamina:
DI: 2 mg/kg/da en dos dosis, VO durante 2 das luego1 mg/kg/da en 2 dosis durante 2-6 meses y luego a das alternos
TRATAMIENTO
Si
existen procesos inflamatorios activos como meningoencefalitis o coriorretinitis, se recomienda aadir corticoides (prednisona 1mg/kg/da en dos dosis) hasta la mejora.
PARACLINICOS
DE CONTROL
RUBEOLA
GENERALIDADES
Virus
de RNA perteneciente al gnero Rubivirus de la Familia Togaviridae
La
frecuencia de esta infeccin congnita es muy baja debido al uso generalizado de la vacuna.
La
infeccin es subclnica en el 30% de los casos.
TRANSMISION
En
la rubeola materna con erupcin en las primeras 12 semanas de embarazo, la infeccin del feto supera el 80%,
Posteriormente
30 semanas
disminuye al 30% hacia las
El100%
en el ltimo mes.
MANIFIESTACION FETAL
El
85-90% de los fetos infectados antes de las 12 semanas van a presentar los hallazgos clsicos de la ttrada de Gregg que incluyen:
Cardiopata
(sobretodo estenosis pulmonar)
ductus
Microcefalia Sordera
MANIFIESTACION FETAL
En
infecciones maternas aparecidas entre las 12 y las 16 semanas un 15 % de los fetos (30-35% de aquellos que estn infectados) presentarn:
Sordera Defectos
oculares (coriorretinitis puntiforme en sal y pimienta, glaucoma)
Microcefalia.
MANIFIESTACION FETAL
Cuando
la infeccin se produce entre las 16 y las 20 semanas existe un riesgo mnimo de sordera
En
infecciones adquiridas a partir de las 20 semanas de gestacin no se han descrito secuelas
MANIFIESTACION FETAL
a partir de las 20 semanas
Estos
nios suelen nacer a trmino, pero con bajo peso, en un 20-40% desarrollan diabetes hacia los 35 aos y en un 5% alteracin tiroidea.
Tambin
pueden presentar sordera o alteraciones oculares progresivas y en 12
MANIFIESTACION RN
Si
la infeccin se produce en pocas tardas del embarazo. El RN puede presentar:
Enfermedad
sistmica con generalizada parecida al seborreico, lesiones purpricas intersticial
erupcin eczema
Neumona
Hepatoesplenomegalia,
DIAGNOSTICO
Ante
la aparicin de un exantema no vesicular en la gestante se debe solicitar la serologa para la rubeola (IgG e IgM)
Cuando
existe la sospecha de infeccin por rubeola durante la gestacin se puede solicitar ARN viral en LA mediante PCR o IgM en sangre de cordn a partir de las 20 semanas.
DIAGNOSTICO
En
el RN, la persistencia de IgG ms all de los 6-12 meses o la positividad de la IgM son indicativas de infeccin y el aislamiento del virus en sangre, orina, faringe o LCR la confirman.
Se
ha descrito reaccin cruzada con IgM de parvovirus.
PROFILAXIS
Inmunizacin
de las mujeres antes de llegar a la edad frtil, pero no durante la gestacin ni en los 3 meses previos (0-2%).
No
se recomienda la profilaxis sistmica con inmunoglobulina tras exposicin a rubola ya que no previene la viremia.
No
existe tratamiento eficaz.
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
GENERALIDADES
Es
una forma de herpesvirus. Human herpesvirus 5 (HHV-5). Pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae de la familia Herpesviridae
Es
la infeccin congnita ms comn. Este virus produce primoinfeccin en un 1-2,5% de las gestantes y en el 30-40% de ellas se produce una infeccin fetal.
GENERALIDADES
mujeres
seropositivas 10% se reactiva en el embarazo. El riesgo de infectar al feto es de 1 a 10%
Algunos
RN adquieren la infeccin en el perodo perinatal, al pasar por el canal del parto, pero sta suele ser subclnica o en algunos casos presentarse como sndrome mononuclesico.
MANIFESTACION FETAL
Lesiones
del SNC (microcefalia, calcificaciones periventriculares)
Atrofia
ptica
ascitis o hidrops
Hepatoesplenomegalia,
fetal
Mayores
cuando la infeccin materna se produce antes de las 20 semanas
MANIFESTACION FETAL
Entre
el 10 y el 15% de los RN infectados presentan afectacin sistmica al nacer:
Fiebre,
prpura e
Hepatoesplenomegalia,
hepatitis ictericia por anemia hemoltica,
Encefalitis,
coriorretinitis, retraso ponderal y psicomotor.
MANIFESTACION FETAL
De
estos el 20-30% fallecen en los 3 primeros meses.
En
la mitad de los casos existe microcefalia ya al nacer y en otros se objetiva a medida que el nio crece.
Entre
el 10 y el 20% de los RN sintomticos tendrn un desarrollo normal, el resto
MANIFESTACION FETAL
Aproximadamente
el 85-90% de los nios infectados estn asintomticos al nacer, pero presentan un riesgo variable (5-25%) de:
Sordera Retraso
psicomotor y del desarrollo a largo plazo.
DIAGNOSTICO
GESTANTE
IgG,
IgM (positiva en el 75% de las primoinfecciones y en el 10% de las recurrencias) o cultivo celular.
PCR
Prenatalmente
Virus
por cultivo celular o el ADN viral mediante tcnicas de PCR en lquido
DIAGNOSTICO
RN
Deteccin
del virus o su ADN en orina y la persistencia de IgG ms all de los 6-12 meses.
Si
se sospecha afectacin neurolgica se har PCR en LCR
Cuando
la infeccin es perinatal la viruria
TRATAMIENTO
Ganciclovir:
6-15 mg/kg en 2 dosis, durante 6 semanas en nios con afectacin de SNC o con RCI y trombocitopenia.
La
inmunoglobulina anti- CMV no est indicada en las infecciones congnitas.
HERPES SIMPLE (VHS)
GENERALIDADES
En
el 80% de los casos la infeccin es debida al VHS-2.
Familia La
Herpesviridae
primoinfeccin materna produce afectacin del 30-50% de los fetos y en las reinfecciones se afectan entre el 1 y el 5%. 20% de las madres presentan sintomatologa durante la infeccin.
15-
GENERALIDADES
El
87% de las infecciones por VHS se trasmiten al feto a travs del canal del parto
Es
excepcional la afectacin del feto en los dos primeros trimestres del embarazo por transmisin hematgena.
10%
de los casos de herpes neonatal es
MANIFESTACIONES
Vesculas La
cutneas en racimos con cicatrices
queratoconjuntivitis corneales
Calcificaciones
en ganglios de la base, sobretodo en tlamos, son tpicas de la infeccin precoz.
MANIFESTACION RN
Pocos
nios nacen sintomticos.
El
50% diseminada
presentan
enfermedad
En
el 9% de los casos las manifestaciones se inician el primer da de vida y en el 40% al final de la primera semana.
MANIFESTACION RN
Slo
en el 20% aparecen cutneas como signo inicial
vesculas
Los
sntomas sistmicos, insidiosos al principio, progresan con rapidez y si hay afectacin del SNC aparecen letargia, irritabilidad, fiebre y convulsiones, adems de ictericia, shock y CID.
MANIFESTACIONES DEL RN
Sin
tratamiento este grupo de pacientes tendr una mortalidad del 80% y los supervivientes presentarn secuelas neurolgicas graves.
MANIFESTACIONES DEL RN
El
30% tienen infeccin localizada en el SNC, en este grupo los sntomas se inician entre los 10 y 28 das de vida y presentan clnica de:
Encefalitis Letargia,
con convulsiones irritabilidad, rechazo del
alimento,
Inestabilidad
trmica
fontanela
MANIFESTACIONES DEL RN
El
20% restante tendrn afectacin culomucocutnea, que suele iniciarse en la segunda semana.
MANIFESTACIONES DEL RN
La
mortalidad en estos grupos oscila entre el 17 y el 50% y aparecern secuelas neurolgicas en el 40% de los afectos, en muchos de ellos sin afectacin aparente del SNC durante la fase aguda.
DIAGNOSTICO
Cultivo
celular o PCR, tanto en las lesiones genitales de la madre como en las lesiones cutneas del recin nacido o en fluidos corporales.
La
deteccin de ADN viral por PCR en LCR puede ser util para la afectacin neurolgica.
TRATAMIENTO
Siempre
que una mujer presente una infeccin genital activa por herpes simple en el momento del parto se recomienda realizar una cesrea.
Tan
pronto como se sospeche el diagnstico de infeccin en el neonato deber administrarse aciclovir 20 mg/kg cada 8 horas EV durante 14-21 das.
TRATAMIENTO
En
el grupo de enfermedad diseminada este tratamiento disminuye la mortalidad del 80 al 15% y las secuelas neurolgicas del 100 al 40%.
En
caso de afectacin ocular adems se administrar tratamiento local.
VARICELA
GENERALIDADES
Es
un virus exclusivo de los humanos, altamente contagioso, y tiene un perodo de incubacin de 10 a 21 das.
Virus
de la varicela zster, un virus de la familia de los herpesvirus
El
virus se transmite poco por va transplacentaria antes de las 20 semanas
GENERALIDADES
El
mayor riesgo se produce cuando la varicela materna aparece entre los 5 das previos al parto y los dos das posteriores a ste, cuando la transmisin es elevada (50%) y puede dar lugar a una varicela neonatal muy grave.
MANIFESTACION FETAL
Infeccin en el primer trimestre
No
suele producir aborto. Lesiones cutneas cicatriciales, asociadas o no a alteraciones musculoesquelticas
Lesiones
neurolgicas (atrofia cortical, calcificaciones en ganglios basales, convulsiones y retraso mental)
MANIFESTACION FETAL
Si
la madre presenta la infeccin entre el segundo trimestre y los 21 das antes del parto el nio puede desarrollar herpes zoster en la infancia sin varicela previa.
Si
la infeccin materna se da entre los 20 y los 6 das antes del parto el RN puede presentar alteracin serolgica y una varicela leve
MANIFESTACION FETAL
Si
la madre presenta la varicela entre 5 das antes del parto y 2 das despus, El 17 al 31% de los neonatos iniciarn la enfermedad entre 5 y 10 das postparto
En
un 30% de los casos, desarrollarn una varicela fulminante, con afectacin multivisceral
DIAGNOSTICO
En
la gestante el diagnstico es clnico
Se
recomienda confirmacin serolgica con IgM e IgG (3-5 das).
DIAGNOSTICO
Para
confirmar la infeccin fetal se recomienda realizar una amniocentesis a partir de las 18 semanas de gestacin y transcurridas 6 semanas desde la infeccin materna, para detectar ADN viral en lquido amnitico.
DIAGNOSTICO
En
el RN puede practicarse raspado de las lesiones cutneas para cultivo celular y/o PCR.
La PCR en LCR es til si hay afectacin neurolgica.
La
persistencia de anticuerpos IgG durante ms de 6-12 meses confirma la
TRATAMIENTO
La
IGVZ administrada a la madre antes de las 72-96 horas de la exposicin no protege al feto, pero disminuye la viremia materna, incluso, si se administra en los 10 das siguientes al contacto.
El
tratamiento materno con aciclovir slo est indicado si aparece neumona y parece seguro para el feto.
TRATAMIENTO
Los
hijos de las madres que han tenido varicela entre 5 das antes y 2 das despus del parto deben recibir lo antes posible gammaglobulina especfica (Varitec 1mL/kg)
El
50% de los RN tratados desarrollarn la enfermedad, pero la gravedad ser inferior.
TRATAMIENTO
Si
estos RN en las siguientes 3 semanas tienen un nuevo contacto debern recibir otra dosis.
Parece
beneficioso asociar aciclovir 5mg/kg/8h durante 5 das a partir del 7 da de iniciada la erupcin materna.
Si
el RN desarrolla la enfermedad es
SIFILIS
GENERALIDADES
La
infeccin por Treponema pallidum puede producirse en el feto de cualquier madre infectada y no tratada
pero
es ms probable:
Durante el primer ao despus de haber adquirido la enfermedad (85-90%)
Si existe una situacin deficitaria de base inmunolgica
GENERALIDADES
Tambin
es posible la infeccin durante el parto por contacto directo del RN con lesiones contagiosas.
El
espectro clnico en el feto y RN infectados puede ser muy amplio:
ESPECTRO CLNICO
Si
la mujer adquiere la infeccin y no recibe tratamiento, el feto o del neonato tiene una mortalidad del 40%
El
60% restante las dos terceras partes estarn asintomticos al nacer.
En
el feto las manifestaciones pueden ser nulas o llegar al hdrops y muerte.
ESPECTRO CLNICO
El
nio con infeccin congnita puede presentar sntomas precoces (en los dos primeros aos) o tardos (si aparecen despusde los dos aos).
Pocos
RN presentan manifestaciones precoces: coriza, pnfigo palmoplantar, hepatoesplenomegalia, ictericia, adenopatas generalizadas
ESPECTRO CLNICO
condilomas
planos, meningitis, neumonitis, sndrome nefrtico, anemia hemoltica, trombocitopenia, prematuridad, RCIU, falta de medro, y lesiones seas (periostitis y osteocondritis en el 90% de los casos no tratados)
En
ellos la muerte neonatal puede ocurrir por fallo heptico, neumona grave o hemorragia pulmonar.
ESPECTRO CLNICO
La
mayora de infectados estn asintomticos al nacer y pueden presentar manifestaciones tardas:
Sordera
entre los 10 y 40 aos
Queratitis
Dientes
intersticial entre los 10 y 20 aos
de Hutchinson, lesiones seas, retraso mental, convulsiones
DIAGNOSTICO
En
la gestante
Deteccin
de anticuerpo treponmicos (RPR o VDRL)
no
Si
estos anticuerpos son positivos se debe confirmar el diagnstico con anticuerpos treponmicos (TPHA, FTA o ELISA)
DIAGNOSTICO
Examen
en campo oscuro del exudado de las lesiones.
Se
han descrito tcnicas de PCR para la deteccin de cidos nucleicos de T. pallidum en plasma y en las lesiones de piel y mucosas.
DIAGNOSTICO
En el recin nacido
RPR
o VDRL tendrn valor si su ttulo es 4 o ms veces superior al materno, pero algunos RN infectados tienen el mismo ttulo que la madre.
Es
diagnstica la presencia de IgM positiva (por FTA o ELISA), aunque un 20-
TRATAMIENTO
1. De la embarazada: Sfilis precoz (< 1 ao): Primaria, secundaria o latente precoz
Si
Ac. VIH (-): Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades IM, 1 dosis y repetir a la semana. Ac. VIH (+): repetir a la semana y a las dos semanas.
Si
TRATAMIENTO
Sfilis latente (> 1 ao):
Penicilina
G benzatina 2,4 millones de unidades IM cada semana durante 3 semanas.
Neurosfilis:
Penicilina
G sdica 3-4 millones cada 4 horas EV, durante 10- 14 das o penicilina procana 2,4 millones al da durante 10-14
TRATAMIENTO
2. Del RN:
1.
Si la madre ha sido tratada adecuadamente 4 semanas antes del parto y el RN est clnica y analticamente asintomtico.
seguimiento serolgico mensual del nio, debiendo disminuir los ttulos de las pruebas VDRL a los 3-4 meses y negativizarse hacia los 6 meses.
TRATAMIENTO
En
estos casos slo se administrar una dosis nica de penicilina G Benzatina 50.000 U/kg, IM, si no es posible garantizar el seguimiento.
TRATAMIENTO
2.
Si la madre no ha sido tratada o el tratamiento ha sido inadecuado o no est bien documentado
RN se le practicarn serologas, radiografa de huesos largos y puncin lumbar para bioqumica, recuento leucocitario y VDRL.
TRATAMIENTO
Si
LCR anormal y/o clnica, radiologa, analtica o serologa indicadoras de sfilis congnita, se le administrar:
Penicilina
G sdica 50.000 U/kg/dosis EV cada 12 horas durante 7 das y luego cada 8 horas hasta completar 10 das
21
das si VDRL positivo en LCR
TRATAMIENTO
Penicilina
G procana 50.000 U/kg/da IM 1 dosis diaria durante 10 das.
Si
el tratamiento se interrumpe, en cualquier momento por ms de 24 horas, se debe reiniciar la pauta completa.
TRATAMIENTO
Si
LCR normal y ausencia de indicadores antes mencionados:
los
Penicilina
G sdica IM o EV 100.000150.000 U/kg/da en dos dosis
Penicilina
procana durante 10 das
IM,
50.000
U/kg
TRATAMIENTO
Se
valorar una segunda tanda de tratamiento si el VDRL asciende a los 6-12 meses del tratamiento anterior
Si
el LCR no se normaliza o si una vez normalizado se altera de nuevo. Se seguir al nio por lo menos hasta la completa negativizacin de las serologas
SEGUIMIENTO
En
los RN afectos de neurosfilis se controlar la bioqumica del lquido cada 6 meses durante 3 aos o hasta que el recuento de clulas sea normal y el VDRL se negativice.
En
los dems se practicarn RPR o VDRL a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses o hasta que se haya negativizado.
GRACIAS
