Etiologa de la Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2
DEFINICION
Patologa metablica crnica, de etiologa heterognica, causada por una insuficiencia absoluta o relativa de insulina, que induce un trastorno metablico general, que a travs del tiempo causa dao estructural y funcional de rganos especficos
Nueva Clasificacin de la Diabetes Mellitus Tipo 1 Tipo 2
Destruccin de las clulas beta que conduce a deficiencia absoluta de insulina Con resistencia insulnica y una insuficiencia relativa de sta o un defecto secretorio que predomina pero con resistencia insulnica
Otros Tipos especficos Diabetes Mellitus Gestacional Intolerancia a la glucosa
Clasificacin etiolgica de la Diabetes Mellitus Tipo 1 Tipo 2
Destruccin de las clulas beta por autoinmunidad Resistencia y defecto de secrecin insulnico
Otros Tipos: Defectos genticos en clulas ,receptores,
mediadores y efectores insulnicos. Pancreatopatas, endocrinopatas, frmacos qumicos. Otras formas raras.
Diabetes Gestacional: Incapacidad de las clulas de
equilibrar la resistencia insulnica
Comparacin de las caractersticas de la DM tipo 1 y 2
Tipo 1 Prevalencia poblacional Edad de inicio Etiologa autoinmne ICA y anti GAD Asociacin HLA Concordancia gemelos Terapia insulnica Asociacin Obesidad
* Habitual
Tipo 2 3-7% > 40 aos* No No No 90% 20-30% 80% **
0.5% < 40 aos* Si Si Si 30% Siempre Poco frecuente
* * Vara segn poblaciones
Diabetes Mellitus tipo 1 Definicin
Resulta de una destruccin auto-inmune de las clulas
del pancreas, responsables de la sntesis y secrecin de insulina
Este proceso ocurre en individuos con susceptibilidad
gentica y es gatillado por uno o ms agentes del ambiente.
Generalmente progresa en meses o aos, perodo en el
cual permanecen asintomticos
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Etiopatogenia de la Diabetes Mellitus tipo 1 Virus Susceptibilidad gentica Qumicos? (HLA-DQ) Nutricin?
Proceso Auto inmune
Destruccin de clulas Diabetes Mellitus Tipo 1
Diabetes Mellitus Tipo 1
Susceptibilidad gentica
Se ha identificado un patrn gentico en el complejo de Histocompatilidad y en otros genes El principal gene que confiere susceptibilidad se encuentra en la regin HLA del cromosoma 6 Q (40%) Mas del 90% de los casos son portadores de HLA: DR3, DR4, DQB1-0201 y 0302. La sumatoria de los Haplotipos incrementa la susceptibilidad Algunos alelos son protectores:DQB1-0602, 0301 y
0403
Diabetes Mellitus tipo 1
Autoinmunidad
Los anticuerpos anti- islote del pancreas (ICA) fueron detectados en 1974, 80% de los DM 1 recientes los tienen (+). Anti decarboxilasa del cido glutmico (antiGAD), en contra de enzima presente en los islotes. 70% DM 1 reciente los tienen (+) Anticuerpos anti-insulina Anticuerpos contra proteina 2 (ACP2) se relaciona con la respuesta inmune ya gatillada. Buen marcador para detectar DM1 en fase preclnica
Diabetes Mellitus tipo 1
Autoinmunidad Adems de la respuesta humoral existen evidencias
de una respuesta celular en la patogenia de la DM 1 Posible citotoxicidad de los linfocitos T activados por macrfagos e iniciacin dependiente de la reaccin del complemento Frecuente asociacin con otras patologa autoinmunes
Diabetes Mellitus tipo 1
Otros factores patognicos Factores perinatales Virus (efecto directo o gatillando reaccin inmune) Coxsakie,Epstein-Barr,Paperas y Citomegalovirus Factores ambientales (Txicos qumicos) Factores dietticos (Albmina de leche de vaca ? Casena ?)
Diabetes Mellitus tipo 2
Definicin Prevalencia 3-7%
Patologa metablica , de etiologa heterognea de tipo gentico ambiental, de herencia poli gnica y muy asociada a factores ambientales, como: obesidad, sedentarismo y tabaquismo. Expresada por la interaccin de resistencia insulnica y defecto de secrecin de la clulas beta Manifestada por una mayor produccin heptica de glucosa, menor utilizacion y componentes del sndrome metablico secundario a hiperinsulinismo.
Diabetes Mellitus tipo 2: Dos defectos
Gene Gene
Secrecin de Insulina daada Entorno Intolerancia a la glucosa
Resistencia insulnica Entorno Intolerancia a la glucosa
Diabetes tipo 2
DEFECTOS METABLICOS DM2
Resistencia a insulina perifrica en el msculo y grasa
Secrecin disminuida de insulina pancretica
Aumento de la produccin de glucosa heptica
Haffner SM, et al. Diabetes Care, 1999.
DESARROLLO DE LA DM 2
Resistencia a la Insulina Funcin clula Daada Resistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia con Tolerancia Normal a la Glucosa
Resistencia a la Insulina y Niveles Descendientes de Insulina con Intolerancia a Glucosa
Diabetes Tipo 2
Adapted from Saltiel & Olefsky, Diabetes, 1996;45:16619.
Diabetes Mellitus tipo 2
Resistencia Insulnica Defecto central de la DM 2, presente en el 92%
de los pacientes. Se trata de una respuesta biolgica subnormal de la Insulina, que afecta los metabolismos de los glcidos, lpidos, prtidos, lipoproteinas y a la funcin del endotelio vascular.
Intolerancia a la Glucosa
Es un estado patolgico ( mayor morbi-mortalidad y riesgo de DM ) Glicemia a las 2 hrs post sobrecarga con 75 grs de glucosa entre 140 y 199 mg/dl El diagnstico no debe basarse en glicemia de ayuno pues lo subestima en un 30% Con glicemia de ayuno alterada solicitar TTOG.
Diabetes Mellitus tipo 2
Susceptibilidad gentica
Concordancia entre 70-90% en gemelos monocigotos El 30-40% tiene al menos un padre con DM 2 Familiares de primer grado tienen entre 5 y 10 veces ms DM2 Existen variaciones de su prevalencia en poblaciones que conviven en el mismo ambiente
Diabetes Mellitus tipo 2
Factores ambientales El sobrepeso y el sedentarismo constituyen los factores ms detacados. El sobrepeso induce resistencia insulnica por un mecanismo no aclarado an. Ac. Grasos libres?, TNF? o Leptina? El ejercicio incrementa el transporte de glucosa a nivel muscular y mejora la sensibilidad a la insulina
Diabetes Mellitus tipo 2
DM 2 y Ejercicio
El ejercicio fsico estimula la translocacin del GLUT4 e incrementa el transporte de glucosa en el msculo. Adems induce produccin de xido ntrico y de guanosina monofosfato que juega un importante rol en la regulacin de los transportadores de glucosa
RESISTENCIA A LA INSULINA CONDICIONES ASOCIADAS
Diabetes tipo 2 Aterosclerosis Hipertensin
Dislipidemia
RESISTENCIA A LA INSULINA
IGT
Fibrinolsis reducida
Obesidad (central)
Acantosis Hiperuricemia nigrans
SOP
Adapted from Consensus Development Conference of the American Diabetes
Diabetes Care 1997
Criterios diagnsticos de DM
Sntomas clsicos con una glicemia en plasma casual 200 mg/dl ( casual = cualquier hora del da sin importar ayuno ) o Glicemia en plasma en ayuno 126 mg/dl ( ayuno = 8 o ms horas sin ingesta ) o Glicemia en plasma a las 2 horas de un TTOG 200 mg/dl ( carga de glucosa debe ser de 75 grs. )
Categoras de glicemia 2 hrs. en TTOG
< 140 mg/dl = tolerancia a la glucosa normal 140 a 199 mg/dl = intolerancia a la glucosa 200 mg/dl = diagnstico provisional de Diabetes Mellitus.
Fisiopatologa del Dficit Insulnico
oxidativa glucosa Va no oxidativa glucosa Va Utilizacin glucosa Hiperosmolaridad
Alt. conciencia
Hiperglicemia glicogenoltica Va Neoglucogenica Va
Produccin glucosa
Sobrecarga tubular de glucosa
Fatigabilidad Diuresis osmtica Poliuria Polidipsia Baja de peso Perdida de glucosa Deshidratacin Perdida electrolitos Hiponatremia
Lipolisis Cetognesis Utilizacin C. cetnicos
Cetonemia Cetonuria Acidosis Metablica
Polipnea [Link] Hiperpotasemia Hiperfosfemia
Fisiopatologa de las complicaciones crnicas
Hiperglicemia
Actividad Aldol Reductasa
DAG PKC B2
Glicosilacin no enzimtica
A nivel neural Sorbitol Mioinositol Actividad de Na-K ATP asa
Mayor contractibilidad y respuesta hormonal del musculatura vascular y alteracin de la permeabilidad celular
Activacin de Receptores AGE de macrfagos. Alteracin:Lipoproteinas Matriz Proteinas de mambrana basal
Complicaciones de la Diabetes
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN DIABETES Mecanismos Patognicos [Link] Metablico:
Hiperinsulinemia Dislipidemia Hipertensin arterial Factores Pro-trombticos
2. Hiperglicemia
Estrs oxidativo ( NO- Disfuncin endotelial) Glicosilacin no Enzimtica
DISFUNCION ENDOTELIAL ATEROESCLEROSIS - TROMBOSIS
Presentacin Clnica
Trastorno heterogneo definido por la presencia de hiperglicemia, debido a una deficiencia funcional en la accin de la Insulina
Disminucin de la secrecin por parte de clulas Disminucin en la respuesta a la insulina por los tejidos blanco (RI) Incrementos en hormonas contrarreguladoras opuestas a los efectos de la Is
Diabetes Mellitus tipo 1
Das o semanas de poliuria, polidipsia, prdida de peso con incremento notable en las concentraciones sricas de glucosa. Incremento de cuerpos cetnicos Cetoacidosis diabtica
Diabetes Mellitus tipo 2
Con mayor frecuencia en adultos A menudo se acompaa de obesidad La RI es la caracterstica bsica de este trastorno
Complicaciones
Agudas:
Hiperglicemia Hipoglicemia Cetoacidosis Diabtica Coma Hiperosmolar
Crnicas:
Microvasculares: Retinopata, Nefropata Macrovasculares: IAM, EVC y claudicacin de EEII Neuropata lceras Infeccin
Complicaciones Agudas
Hiperglicemia
Glucosuria: cuando nivel de glucosa plasmtica excede el umbral renal de resorcin diuresis osmtica: nicturia, poliuria deshidratacin: sed polidipsia
Cetoacidosis Diabtica
En ausencia de Is se estimula la liplisis con el objeto de proporcionar cidos grasos, los cuales se convierten en cuerpos cetnicos a nivel heptico. El aumento de la cetogenia lleva a un aumento en la cetonemia y a cetonuria
Coma Hiperosmolar
Se precipitan por episodios intercurrentes o por disminucin en la ingesta de lquidos por parte del paciente. Pequeas cantidades de Is evitan la cetognesis.
