VENCER III

Sistema de vigilancia de eventos centinela,

eventos adversos y cuasifallas.

L.E Juan Adalberto Cristóbal Pérez

AÑO 2022
 Delegación Regional Veracruz Norte
Jefatura de Servicios de Prestaciones Medicas
Coordinación de ATENCION MEDICA

El Instituto Mexicano del Seguro

Social ha adoptado como modelo
de gestión de calidad y seguridad
del paciente, los estándares
homologados para certificación de
Hospitales del Consejo de
Salubridad General.
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Coordinación de ATENCION MEDICA

La OMS define: a la atención sanitaria de alta

calidad lo que identifica las necesidades de
salud (educativas, preventivas, curativas y de
mantenimiento) de los individuos o de la
población de una forma total y precisa,
destinando los recursos necesarios
(Humanos y otros).
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Coordinación de ATENCION MEDICA

Por ello se establecen los siguientes objetivos estratégicos de

registros:
• Dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de
enfermedades.
• Garantizar el aseguramiento universal, con el propósito de que
cada mexicano tenga acceso a servicios integrales de salud.
• Garantizar que los bienes y servicios estén libres de riesgos
sanitarios.
• Suministrar oportunamente los medicamentos e insumos
requeridos.
• Brindar una atención de calidad, con calidez y segura a toda la
población.
• Fortalecer la infraestructura y el equipamiento medico para
ofrecer a los pacientes una atención efectiva en su lugar de
origen.
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Coordinación de ATENCION MEDICA

Señala que: La mejora de la calidad se

consigue con el control estadístico de
todos los procesos.
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Los siete Pilares de la Calidad

• Eficacia.
• Efectividad
• Eficiencia
• Optimización
• Aceptabilidad (Accesibilidad, relación medico-paciente,
confort, preferencia de los pacientes)
• Legitimidad
• Equidad.
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Coordinación de ATENCION MEDICA

Sistema Vencer III

Mecanismo de identificación, notificación y de

análisis causa raíz de eventos inesperados que
se presentan en la atención de los pacientes y
los lineamientos para la implementación de
acciones correctivas, preventivas y de mejora.
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Coordinación de ATENCION MEDICA

Pirámide de Heinrich (Clasificación)

El Instituto Mexicano del Seguro Social, considera incluir dentro
de los conceptos básicos y de acuerdo a su jerarquización los
siguientes tipos de eventos:

30

300
Relación entre eventos graves, leves y sin ninguna lesión
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1.- Evento Centinela: Suceso imprevisto resultado de la atención

medica que produce la muerte del paciente, la perdida
permanente de una función u órgano. No relacionado con el
curso de la Enfermedad; o una cirugía en lugar incorrecto, con el
procedimiento incorrecto o al paciente equivocado. Además
eventos que por su gravedad y característica de la unidad se
decida considerar como tal (robo de infante).

2.- Eventos adverso: Daño resultado de la atención medica y no

por las condiciones basales del paciente.

3.- Cuasifalla: Error medico que no produjo un evento adverso

porque se detecto a tiempo.
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Entre los factores que contribuyen a la presentación de

un evento adverso y forman parte de su análisis son:

1.- Factores Humanos: personal de salud , pacientes,

turnos, fatiga, capacitación.

2.- Factores del proceso: falla en las diferentes fases del

proceso.

3.- Equipo: falla de mantenimiento preventivo,

correctivo y obsolescencia.
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Principales Eventos Centinela:

a)Muerte en sala de espera de urgencias

b)Intercambio de recién nacido

c)Robo de recién nacido

d)Desaparición de paciente hospitalizado

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Principales Eventos Adversos Registrados:

a) Caídas
b) Errores de medicación
c) Úlceras por presión
d) IAAS
e) Transfusiones de sangre y hemoderivados.
f) Cirugía y anestesia
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Principales Eventos Cuasifallas:

a) Medicamento Incorrecto no aplicado

a)

b) Paciente Incorrecto detectado a tiempo

c) Dosis Incorrecta detectada a tiempo

d) procedimiento incorrecto detectado a tiempo

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Formato de registro VENCER II

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MEDICA
SISTEMA VENCER II
Notificación de Evento Centinela, Evento Adverso y Cuasifallas

Con fundamento en la Constitución Política de los Estados Unidos mexicanos, artículo Unidad Médica : H.G.Z. NO. 11
4o., Ley General de Salud, Art. 2º y 51, Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Prestación de Servicios de Atención Médica, art. 9º.
Este documento tiene como propósito mejorar la calidad en la atención médica, al
registrar los eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas, analizar sus causas e
implementar las acciones de mejora, que permitan brindar seguridad al paciente y a los
profesionales de la salud. Número de Seguridad Socia
LA INFORMACIÓN OBTENIDA SERÁ CONFIDENCIAL

Fecha Diagnóstico principal: turno Edad: años meses días Sexo:

I. Evento Centinela. Suceso imprevisto, resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente, pérdida permanente grave de una
función u órgano, o cirugía incorrecta.

Si ocurrió un evento centinela de que tipo fue:

Muerte Pérdida de un órgano Pérdida grave de una función

Cirugía incorrecta Caídas con consecuencias Especifica del establecimiento*

Mencione cuál:

II. Evento Adverso. Daño resultado de la atención médica y no por las condiciones basales del paciente.

¿Si ocurrió un evento adverso de que tipo fue?

Medicamentos Procedimientos invasivos Infecciones En sitio quirúrgico

Quirúrgico Anestesia/Sedación Otro

Hemoderivados Caídas Mencione cuál:

III. Cuasifalla. Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo.

¿Si se produjo una cuasifalla de que tipo fue?

Medicamentos Procedimientos invasivos Infecciones En sitio quirúrgico

Quirúrgico Anestesia/Sedación Otro

Hemoderivados Caídas Mencione cuál:

. El Evento produjo consecuencias: No: Si

Leve

Moderado

Grave

¿Cuál fue la principal causa por la cual se produjo el evento?

Falta de Médico Falta de recursos Falta o falla de equipo

cuidado Enfermera
(Factor Médico en formación
Humano)
Otros

Problemas de infraestructura X Problemas de organización Otro

Mencione cuál: .
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SISTEMA VENCER III

(Mecanismo de registro en 1er nivel)

ENFERMERA MÉDICO
Registro de: Registro de:
• Evento centinela • Evento centinela
• Evento adverso • Evento adverso
• Evento cuasifallas • Evento cuasifallas

JEFE DE SERVICIO COMITÉ INSTITUCIONAL DE

Concentrado de la CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
información del servicio PACIENTE «CICASEP»
• Análisis de causa raíz
• Acciones de mejora y
recomendaciones
JEFE DE ENFERMERAS • Resguardo de la información
Concentrado de la • Informe anual
información de la unidad y
registro en intranet
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Coordinación de ATENCION MEDICA

• El paciente es el factor Humano mas importante

en el IMSS.
• El, no depende de nosotros , nosotros
dependemos de el.
• El no es una interrupción para nuestro trabajo,
el es el propósito de nuestro trabajo.
• No es un extraño en nuestra institución, el es
parte de ella.
• No le hacemos un favor al servirle, el nos hace el
favor de darnos la oportunidad de servirle.
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Coordinación de ATENCION MEDICA

La seguridad constituye un principio fundamental

en la atención medica y su dimensión es de gran
magnitud en la calidad, incluso se puede
considerar que sin seguridad no puede existir
calidad.

«LA UNICA MANERA DE

HACER UNA GRAN
LABOR ES AMANDO LO