SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
DR. LEONARDO TOLEDO G.
DEFINICION
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) o SIRS (del ingls: Systemic Inflammatory Response Syndrome) es el conjunto de fenmenos clnicos y fisiolgicos que resultan de la activacin general del sistema inmune, con independencia de la causa que lo origine.
DEFINICION
Este trmino fue introducido en la conferencia de consenso de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians (ACCP) de 1992. En la Conferencia Internacional para las Definiciones de Sepsis del ao 2001 fue revisado por ltima vez, siendo adems avalado por otras sociedades norteamericanas y europeas aparte de las previamente citadas (European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), American Thoracic Society (ATS) y la Surgical Infection Society (SIS)).
DEFINICION
Conceptualmente ste traduce una participacin activa del husped frente a procesos que coaccionan destruccin celular o ante la invasin por organismos patgenos. Hoy sabemos que el husped es capaz de montar una respuesta activa, inespecfica frente a injurias de origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que actuando en forma local son responsables de mantener la homeostasis, pero en caso de ser sobrepasadas son capaces de inducir una respuesta sistmica desencadenando cuadros de SRIS, Sepsis o shock.
ETIOLOGIA
Las causas son muy variadas: infecciones, traumatismos, procesos inflamatorios, etc., los cuales producen notables cambios metablicos en el paciente; estos cambios resultan de una respuesta adaptativa tendiente a controlar la enfermedad causal, reparar tejidos daados y sintetizar sustratos que son prioritarios en esa condicin. Sin embargo, si la agresin es muy intensa y mantenida y, ms an, si el paciente tiene un estado nutricional comprometido, puede evolucionar hacia una falla multiorgnica, que es la principal causa de muerte de los enfermos crticos. Entenderemos por Sepsis, a la respuesta sistmica a la infeccin, o en otras palabras, como aquel Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica que resulta como consecuencia de un proceso infeccioso demostrado.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
SE CONSIDERA QUE UN PACIENTE TIENE SRIS CUANDO PRESENTA AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS: Temperatura corporal >38C o <36C. Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia) Hiperventilacin (frecuencia respiratoria >20 rpm, PaCO2 <32 mmHg) Recuento leucocitario >12.000 clulas/mm3, <4.000 clulas/mm3 o ms de 10% de formas inmaduras en sangre perifrica.
PATOGENESIS
Dentro de la patognesis de la respuesta inflamatoria, Bone identifica tres etapas: La primera se caracteriza por la produccin local de mediadores inflamatorios en respuesta a la injuria, los cuales actuando en forma autocrina o paracrina inician la respuesta inflamatoria local. Activan el sistema Monocito- Macrfago, sistema retculo endotelial, cascada de la coagulacin y sistema del Complemento, restableciendo la homeostasis y favoreciendo los procesos de reparacin tisular. Desde el punto de vista clnico, la etapa I de Bone se caracteriza por fenmenos inflamatorios locales.
PATOGENESIS
La segunda etapa est marcada por el paso de pequeas cantidades de mediadores a la circulacin, los cuales actuando en forma endocrina, incrementan los fenmenos defensivos locales, estimulan la sntesis de protenas de fase aguda y factores de crecimiento a la vez que induce la produccin y liberacin de antagonistas endgenos de la inflamacin. Clnicamente, la etapa II se manifiesta por la presencia de signos clnicos y de laboratorio que ponen de manifiesto la activacin sistmica de la cascada inflamatoria (SRIS).
PATOGENESIS
La tercera, se caracteriza por una reaccin sistmica masiva determinada por el paso de gran cantidad de mediadores inflamatorios a la circulacin (citoquinas, prostaglandinas, bradicininas, etc.), determinando una activacin sostenida y generalizada de la cascada inflamatoria con prdida de integridad microcirculatoria y dao de rganos a distancia. Desde el punto de vista clnico, la etapa III presenta adems de los anteriores signos, alteracin del funcionamiento de diversos rganos o sistemas.
LOS EVENTOS FISIOPATOLOGICOS MAS IMPORTANTES QUE DESENCADENAN Y MANTIENEN EL SIRS SON
ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO
La endotoxina (LPS) es uno de los estmulos ms poderosos y mejor estudiados en la activacin del sistema inflamatorio. Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio, se une a una variada gama de protenas (albmina, lipoprotenas, complemento, etc) destacando sin embargo una especial afinidad por una protena ligante especfica (protena de fase aguda de sntesis heptica) denominada protena ligante de lipopolisacridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el monocito a nivel sanguneo o con el macrfago a nivel tisular, produciendo la activacin celular, que determina la produccin de TNFa maduro.
ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO
Luego de la activacin, los fenmenos de transcripcin y traslacin sufren un fenmeno de up regulation lo que permite que grandes cantidades de TNFa sean secretadas en cuestin de minutos, alcanzando su nivel srico mximo alrededor de las 2 horas, para desaparecer de la circulacin entre las 4 y 6 horas. Con posterioridad a su activacin, el monocito-macrfago entra en un perodo refractario de 12 a 24 horas de duracin debido a un fenmeno de down regulation de estos mismos procesos.
ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO
En su gran mayora, los efectos biolgicos atribuidos a TNFa son derivados de la accin de la molcula sobre receptores de membrana (TNF-R1 y TNF-R2) presente en casi todas las clulas de la economa. Ambos receptores existen tambin en forma soluble en el plasma ejerciendo un antagonismo competitivo concentracin dependiente con los receptores de membrana. Otros efectos son atribuibles a la activacin de la cascada inflamatoria, amplificando y propagando su efecto.
ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO
Entre las acciones ms importantes del TNF podemos destacar: Estimula la sntesis de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, tromboxano A2 y prostaglandinas. Estimula la produccin de monocitos e induce su activacin Activa la cascada de la coagulacin y sistema del complemento. Induce la activacin del endotelio, promoviendo la aparicin de molculas de adhesin. Produce alteracin del tono vascular y altera su permeabilidad. Incrementa la produccin de PMN por la mdula sea, estimula su marginacin y pasaje transendotelial y estimula su degranulacin. Estimula la sntesis a nivel heptico de protenas de fase aguda. Estimula el catabolismo proteico y la gluconeognesis.
ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO
Luego de la sntesis de TNFa aparece en el plasma otra citoquina pro-inflamatoria, la IL-1, que es liberada por el monocito o macrfago en respuesta al estmulo de TNFa y LPS. La participacin de IL-1 (a y ) como mediadores de la cascada inflamatoria parece bien fundamentada. Su administracin reproduce cuadros de SRIS, sepsis, shock y muerte. El uso de antagonistas especficos previenen atenan estas respuestas. Finalmente, se han detectado concentraciones plasmticas muy superiores a las normales en cuadros de SRIS y sepsis. Su efecto biolgico la cataloga como una interleuquina proinflamatoria.
ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO
Dentro de los efectos ms importantes de IL-1 destacan:
Estimula la sntesis de TNFa , IL-6, IL-8, PGE2, Leucotrieno B4, adems de su propia sntesis. Estimula la marginacin de neutrfilos activados. Estimula la expresin de genes para colagenasas y fosfolipasas que participan en los mecanismos de dao celular. Aumenta las concentraciones plasmticas de Factor Activador Plaquetario (PAF), favoreciendo la actividad procoagulante endotelial. Estimula la sntesis de protenas de fase aguda. Estimula la liberacin de hormonas hipofisiarias. Produce fiebre, anorexia y alteraciones hemodinmicas por induccin de sntesis de Oxido Ntrico.
ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO
La tercera citoquina en aparecer despus de la injuria es la IL6. Es una fosfoglicoprotena que se sintetiza rpidamente por tejidos injuriados, sistema monocito-macrfago activado, endotelio activado y fibroblastos. Su transcripcin y liberacin se incrementa en respuesta a TNFa e IL-1. Sus efectos ms importantes se ejercen a nivel de clulas inmunolgicamente activas y a nivel heptico. Entre los primeros destacan el ser un factor diferenciador de linfocitos B, linfocitos T citotxicos, clulas plasmticas y mdula sea. Junto a TNFa estimulan la activacin de PMN. A nivel heptico estimula la sntesis de protenas de fase aguda, las cuales protegen al husped de una reaccin inflamatoria generalizada.
ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO
Las concentraciones plasmticas de IL-6 son extraordinariamente variables, sin embargo algunos estudios demuestran que se produce una significativa elevacin en pacientes con cuadros clnicos ms severos y en aquellos pacientes que posteriormente fallecen. Estos niveles persisten elevados por varios das, pudiendo servir como un excelente marcador pronstico, pues traducira fielmente la magnitud de la injuria.
RELACION DE NIVELES DE IL-6 Y MORTALIDAD
ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO
La sntesis y liberacin de TNFa e IL-1 son en general autolimitados, si bien nuevos estmulos pueden perpetuar su accin. Sin embargo, existen otras citoquinas que participan activamente en la perpetuacin del proceso inflamatorio. Esta nueva clase de citoquinas que en conjunto reciben el nombre de quemoquinas, son poderosos quimiotcticos y activadores de neutrfilos, capaces de ocasionar dao celular y disfuncin de rganos secundaria.
ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO
Se distinguen dos familias segn la disposicin de sus aminocidos iniciales: CXC y CC. La mejor estudiada de este grupo es la IL-8, perteneciente a la familia CXC, que actan preferentemente sobre neutrfilos, ejerciendo una poderosa accin quimiotctica, estimulando su degranulacin, induciendo fenmenos de up regulation de molculas de adhesin y formacin de lpidos bioactivos.
ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO
IL-8 puede ser producida en la mayora de las clulas de la economa (clulas endoteliales, fibroblastos, clulas epiteliales, neutrfilos, etc.), por accin de TNFa e IL-1, sin embargo su principal fuente de produccin es el sistema monocito-macrfago, pudiendo ser activado no slo por TNFa e IL-1, sino tambin por IL-3, IL-7, complejos inmunes, bacterias, virus e incluso por cadas de la presin parcial de oxgeno. Una vez producidas, su accin es prolongada debido a que son resistentes a la inactivacin por proteolisis y a la desnaturalizacin, adems de retardar su aclaramiento al unirse a compuestos constitutivos de los tejidos.
ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO
La produccin de IL-8 puede esperarse como resultado de procesos de origen infeccioso, isqumicos, traumticos y en todos aquellos en que se incrementen los niveles de TNFa e IL-1. En todos estos casos son las responsables de la acumulacin de neutrfilos y de la persistencia de los fenmenos inflamatorios ms all de la presencia de otras citoquinas.
FASES DEL SIRS
FASE INICIAL:
Hay depresin hemodinmica (shock) con hipoperfusin e hipoxia tisular (acidosis lctica), hipometabolismo con disminucin del consumo de oxgeno e hiperglicemia por glicgenolisis. Esta fase puede durar slo unas horas, pues si el paciente no es reanimado evoluciona a un shock irreversible y a la muerte. Se acompaa de gran estimulacin del SN simptico y del eje hipotlamo-hipfisis con niveles altos de adrenalina y noradrenalina, gluco y mineralocorticoides, TSH, STH y ADH. Los niveles de insulina son bajos. Si el paciente es reanimado pasa a la siguiente fase.
FASES DEL SIRS
FASE DE ESTABILIZACIN O HIPERMETABLICA:
Puede durar das o semanas condicionada por los mediadores antes descritos, pudiendo llegar finalmente a la FALLA ORGANICA MULTIPLE O A LA RECUPERACION DEL PACIENTE; pueden observarse los siguientes efectos a nivel de
A) METABOLISMO ENERGTICO:
Hay hipermetabolismo, es decir, aumento del gasto energtico y del consumo de oxgeno que es proporcional a la intensidad del estrs. En traumas o ciruga no complicada, el gasto aumenta en 5 a 10 %, mientras en sepsis graves o en grandes quemados puede elevarse hasta en un 100 %.
FASES DEL SIRS
B) METABOLISMO DE LA GLUCOSA:
El aumento de las hormonas catablicas producen resistencia a la insulina, la que aumenta sus concentraciones plasmticas y tambin incrementan la neoglucogenia heptica. Todo esto conduce a hiperglicemia que puede descompensar a un paciente diabtico o puede producirse una Diabetes Mellitus secundaria al estrs. La mayor disponibilidad de glucosa tiene por finalidad apoyar a tejidos de alta demanda (tejidos de reparacin, clulas sanguneas). A diferencia de lo que sucede en el ayuno sin estrs asociado, la neoglucogenia heptica no es inhibida por la administracin exgena de glucosa.
FASES DEL SIRS
C) METABOLISMO DE LOS LPIDOS:
Por efecto del glucagn y de catecolaminas se acelera la lipolisis y la salida de cidos grasos libres y su disponibilidad como sustrato energtico. Sin embargo, debido a los niveles normales-altos de insulina la sntesis de cuerpos cetnicos en el hgado est inhibida. No hay cetoadaptacin, aunque el paciente est en ayuno. Esto impide la disminucin de la proteolisis que se observa en esas circunstancias.
FASES DEL SIRS
D) METABOLISMO DE PROTEINAS:
Se acelera la sntesis y especialmente la degradacin de protenas lo que se denomina hipercatabolismo. La mayor proteolisis ocurre en el msculo donde se oxidan aminocidos ramificados y se sintetiza una mayor proporcin de alanina y glutamina que van a neoglucogenia. La mayor disponibilidad de aminocidos permite la sntesis de protenas prioritarias como las de fase aguda que secreta el hgado, las protenas para la reparacin de tejidos daados y las necesarias para las clulas del sistema inmune. El hipercatabolismo se expresa en un notable aumento de las prdidas de N como N ureico urinario. Este puede llegar a cifras de 20 a 30 g/da (equivalentes a 125 188 g de protenas y a 600 900 g de masa magra).
FASES DEL SIRS
D) METABOLISMO DE PROTEINAS: La cuantificacin de este fenmeno es muy importante para tomar conductas de apoyo nutricional. Si el paciente mantuviera ese gran hipercatabolismo, la muerte sobrevendra en 2 a 3 semanas por un compromiso multisistmico y desnutricin proteica aguda (falla orgnica mltiple: pulmonar, renal, intestinal, cardaca, heptica, cerebral y del sistema inmune).
FASES DEL SIRS
FIN
