Monitorizacin fetal electrnica
Vigilancia continua de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina por medio de dispositivos electrnicos, con el objetivo de detectar cualquier anormalidad que indique distres fetal agudo y la necesidad de tratamiento urgente.
REQUISITOS
1. 2. Embarazo mayor a 28 SDG. Ayuno no mayor a 2 horas.
3.
4. 5.
Informacin sobre el procedimiento a realizar sin brindar falsas expectativas respecto al resultado.
Paciente en posicin semifowler decbito lateral izquierdo. Duracin del estudio: 20 minutos.
INDICACIONES
Edad materna avanzada.
Embarazo Mltiple.
Hipermotilidad e hipomotilidad fetal. Antecedente de bito. Embarazo prolongado. Distocias de contraccin.
Induccin farmacolgica del TDP.
Taquicardia y bradicardia fetal.
INDICACIONES
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
Diabetes Gestacional. Isoinmunizacin materno fetal. Restriccin del crecimiento intrauterino. Oligoamnios y Polihidramnios.
Enfermedades crnicas (Renales, hematolgicas, cardiacas, autoinmunes).
Hemorragias del 3er trimestre.
Se vigilan:
FCF basal normal
Ascensos o aceleraciones Ausencia de descensos Movimientos fetales Reactividad fetal
Caractersticas
Actividad basal:
Caractersticas modales que prevalecen fuera de ascensos y descensos asociadas a contracciones.
Frecuencia:
Reduccin gradual de la frecuencia cardiaca fetal con la maduracin del SNC parasimptico. Cifra promedio redondeada aproximada a incrementos de 5 lpm en un trazo de 10 min.
> 160 taquicardia <120 bradicardia
FCF basal (120-160l/m)
Taquicardia
FCF < 160 lpm Causa ms frecuente de taquicardia persistente : fiebre materna por corioamnionitis. Otras: Arritmias cardiacas Medicamentos
Aumento del tono simptico Signo de hipoxia fetal y NO necesario de sufrimiento fetal
Bradicardia
Menos de 120 lpm. 110-120 con buena variabilidad normal compresin ceflica. Causas: Bloqueo cardiaco congnito Afectacin fetal grave. Hipotermia materna
Aumento del tono parasimptico Signo relativo de hipoxia fetal y sufrimiento fetal
Aceleraciones y Desaceleraciones
Modificaciones transitorias de corta duracin de la FCF que se insertan en la lnea basal
Aceleraciones
Reactividad fetal
Provocadas por movimientos fetales o contracciones uterinas
Duracin de 15 lat/min y 15 seg
Elevaciones transitorias de la frecuencia cardiaca de al menos 15 lpm Duracin mnima de 15 seg y menor de 2 minutos. La aceleracin prolongada dura ms de 2 minutos y menos de 10 minutos.
Si dura ms de 10 minutos cambio de la lnea de base.
Respuesta de la FCF
Lamda
Componente taquicardico y transitorio Buen pronostico Aumento del tono simptico-parasimptico Peridico
Conjunto de patrones omegas
Lambda
Componente bradicardico Recuperacin rpida Respuesta a oclusin temporal del cordn Circular de cordn
Compresin de la cabeza fetal
Elptico
Taquicardia sostenida Estimulo hipoxico Evoluciona a sufrimiento fetal
Desaceleraciones
Pueden aparecer en relacin con las contracciones uterinas o fuera de ellas
Descenso de 15 lat y 15 seg de duracin de la basal
Son descensos de la FCF de 15 a 25 latidos durante 15 segundos o ms en relacin a la FCF basal. Se asocian a movimientos fetales o a contracciones:
1. 2. 3. DIP I: Desaceleracin en espejo. En relacin a la contraccin. DIP II: Desaceleracin a insuficiencia placentaria. DIP III: Desaceleraciones variables
Precoces: DIP I; uniformes, repetitivas, de forma especular a la contraccin, comienza precozmente con la contraccin y regresa a la lnea de base al final de la contraccin. Compresin ceflica
Desaceleraciones tardas: DIP II; uniformes, repetitivas, descenso de la frecuencia cardiaca que inicia desde la mitad hacia el final de la contraccin y presenta un nadir con un decalaje mayor de 20 seg en relacin al pico de la contraccin, finalizando despus de sta.
Relacionado con asfixia fetal
Desaceleraciones variables:
Descenso intermitente, peridico de la frecuencia cardiaca, con comienzo y finalizacin rpidos. La relacin en el tiempo con la contraccin es variable, puede ocurrir aislada (habitualmente coinciden con la dinmica). Variables atpicas cuando presentan prdida del ascenso primario o ascenso secundario. Continuacin de la lnea de base a un nivel ms bajo. Retorno prolongado a la lnea de base. Compromiso de cordn umbilical.
Desaceleracin prolongada:
Es un descenso brusco en la frecuencia cardiaca a niveles por debajo de la lnea de base al menos durante ms de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si la desaceleracin dura ms de 10 minutos se considera un cambio en la lnea de base.
Hammacher (1967-19691974)
DIP I
El fondo del descenso coincide con el 1/3 sup de la contraccin uterina DIP II Es netamente posterior al 1/3 sup de la contraccin
Descenso variable
Evolucin y situacin variable de una contraccin a otra DIP 0 Cada de la FCF rpida y escasa amplitud precedida por una pequea aceleracin coincide con los movs fetales
Oscilaciones de la FCF
Rpidas y pequeas fluctuaciones en ambas partes de la lnea ficticia de la FCF media
Su reduccin o desaparicin constituyen un signo de mal pronostico
VARIABILIDAD:
Regulado por el sistema nervioso autnomo Nodo sinoauricular
Variabilidad de la lnea de base: fluctuacin de la lnea de base que ocurre por minuto. Se calcula midiendo la diferencia en latidos por minuto entre los picos mximo y mnimo de fluctuacin durante un segmento de un minuto.
Caractersticas de las oscilaciones
Amplitud
Altura y anchura de la banda de frecuencia, se expresan en lat/min Frecuencia Se producen a una frecuencia de 3 a 5 ciclos por min Aspecto Irregularidades pequeas en peldao o escalera
1era Clasificacin de Hammacher (1969) Basada en la amplitud
Tipo 3
Amplitud superior a 25 lat/min Saltatoria Tipo 2 Amplitud entre 10-25 lat/min Ondulatoria normal
Tipo 1
Amplitud entre 5-10 lat/min Ondulatoria baja Tipo 0 Amplitud inferior a 5 lat/min y frecuencia inferior a 2 lat/min Silente
Significado clnico
Tipo 2: Fisiolgicas
Tipo 1 y 0 Sueo del feto Accin farmacolgica Hipoxia o sufrimiento fetal Tipo 3 Compresin o elongacin del cordn umbilical o simples movimientos del feto
Aumenta la variabilidad a partir de las 28 sdg, por maduracin del SNA.
Se modifica x movimientos corporales fetales y respiracin fetal.
Disminucin de la variabilidad:
+ desaceleraciones = acidemia fetal Acidemia materna cetoacidosis diabtica.
La presencia de aceleraciones se asocia con un buen resultado perinatal.
La repeticin de desaceleraciones tardas se relaciona con un riesgo elevado de parlisis cerebral, acidosis y puntuacin de Apgar menor de 7 los 5 min. La disminucin de la variabilidad junto con deceleraciones tardas o variables se asocia con un aumento del riesgo de parlisis cerebral. Las desaceleraciones variables atpicas se asocian con mayor riego de acidosis en arteria umbilical y puntuacin en el test de Apgar menor de 7 los cinco minutos.
Monitorizacin fetal ( Condiciones especiales )
Ingesta previa de alimentos (2-3hrs)
Carga de glucosa 100g VO 0.5g/kg Decbito lateral izquierdo Transductor FCF Transductor de dinmica uterina en el fondo
Tiempo de toma de 10-20-30 mins
Prueba no estresante ( Valoracin de la reactividad )
a) Reactivo
Tres o mas aceleraciones transitorias coincidiendo con los movimientos fetales -FCF basal normal
-Variabilidad y oscilaciones normales
-Movimientos fetales (Mas de 3) b) No Reactivo
No cumple criterios de reactividad
c) Minimamente Reactivo
Dos aceleraciones de 15 seg, sin llegar a un incremento mximo de 15 lat/min
d) Patolgico
Criterios de reactividad presentes o ausentes y parmetros de FCF anormales
Especificidad alta: > 90%
Sensibilidad baja: ~ 50% Valores predictivos positivo: < 50%
Valor predictivo negativo: 99.8%
Una RCTG reactivo se asocia con:
Mortalidad prenatal de 0.3 x 1000 nv. Muerte perinatal de 2.3 x 1000 nv
La prueba funciona mejor como mtodo de eliminacin, ms que en la definicin de compromiso fetal.
Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006
Prueba estresante
Respuesta fetal a una situacin de hipoxia transitoria
Frecuencia cardiaca fetal Ascensos y descensos Actividad uterina y su relacin con descensos
Bradicardia Leve o moderada
Basal entre 100-119
Variabilidad normal y AT no es SFA Respuesta parasimpatica a la compresion cefalica continua Secundaria a arritmia se encuentra con frecuencia inferior y variabilidad anormal
Bradicardia sinusal marcada o severa
FCF de 99 lat/min o menos
Variabilidad normal Distinguir una FCF basal baja apartir de un DIP de larga duracion Excluir que se trate de un artefacto
Variabilidad ausente o reducida puede ser causa de supresion del nodo sinoauricular o de acidosis
Taquicardia sinusal moderada
FCF basal de 160-179 lat/min
Etiologia mas frecuente por fiebre Hipertiroidismo, ansiedad materna Taquicardia materna Farmacos
La variabilidad latido a latido puede conservarse
Taquicardia sinusal marcada
Basal de 180lat/min o mas
Variabilidad latido a latido reducida Ausencia de dips periodicos, AT, y variabilidad normal son tranquilizadores Fiebre materna y farmacologica
Variabilidad aumentada
Patron saltatorio, variabilidad exagerada
Rapidas fluctuaciones de la FCF cuya amplitud es superior a 25 lat/m
Actividad vagal excesiva
Patron inducido por hipoxia fetal
Variabilidad ausente o disminuida
Causas Acidosis metabolica fetal Anormalidad neurologica Prematuridad marcada Arritmica cardiaca Efecto farmacologico Sueo fetal Inactividad fetal
Por lo general se asocia a indice elevado de la linea de base
Valorar ph fetal
Puede llevar a muerte fetal o neonatal
Conducta !!!
Prueba de Tolerancia a la Oxitocina (Hammacher y Pose)
Posicin cmoda que reduzca el mnimo la compresin aorto cava.
Almohadilla o cua de 4 pulg. Realiza trazo inicial de 15-20 min. Valoracin de la respuesta de la FCF frente a estrs 1.- Infusin de oxitocina 2.- Estimulacin del pezn Comparar RCTG basal de 20 min
Oxitocina con bomba de infusin
1mU/min y aumentar 1mU 3-4 contracciones en 10 min de 35-40mmHg y 40 a 60 seg de duracin 12 Contracciones en 30min Presencia de desaceleraciones tardas
El feto con una reserva uteroplacentaria aceptable no desarrollar desaceleraciones de la FCF durante una contractilidad uterina normal.
El feto con deterioro del intercambio uteroplacentario con una oxigenacin basal marginal, desarrollar decacelaraciones tardas de la FCF al iniciar las contracciones uterinas
Indicaciones de PTO
Pba No Reactiva
Prueba sin estrs con patrones patolgicos de la FCF
Contraindicaciones
Absolutas
Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Ciruga uterina previa Edad gestacional inferior a 28 semanas
Relativas
Amenaza de parto pretermino o antecedente de parto pretermino
Gestacin mltiple
Polihidramnios Incompetencia ismico-cervical Edad Gestacional entre 28-30 semanas
Interpretacin
Negativa Positiva No concluyente: Sospechosa Hiperestimulacin Insatisfactoria
PTO NEGATIVA:
Ausencia de desaceleraciones tardas. En ausencia de deterioro de la madre, y bajo un patologa persistente, se puede repetir en 7das. Especificidad de 99%.
PTO POSITIVA:
Repetidas desaceleraciones en ms de la mitad de las contracciones. En la mayora de los centros se procede a la interrupcin del embarazo de trmino
Vigilancia
Valor pronostico
Prueba sin estrs
Falsos positivos Falsos negativos 50-60% 4-5/1000
Prueba con estrs Falsos positivos 30-50%
Falsos negativos
1-2/1000
Trazos Variaditos
