Accesos venosos periféricos

Accesos venosos centrales

Medición de tensión arterial invasiva

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Servicio de anestesiología HSM
 AVP

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Consiste en la permeabilización de una vena periférica a través de una punción, por
medio de un catéter biocompatible de corta longitud que permite acceder al torrente
sanguíneo. Puede colocarse con fines diagnósticos (radiología intervencionista o
hemodinámica,) o/y con fines terapéuticos (administración de tratamientos). Por sus
características se define también como un catéter de corta duración (material, riesgo
de complicaciones).
 Usarlos menos de 72–96 horas (3–4 días).
Indicaciones: Contraindicaciones:
-Administración de líquidos (HP, expansión de Absolutas:
volumen en shock) -Infección en sitio de inserción
-Administración de fármacos (medicamentos -Trombosis o flebitis en vaso a utilizar
iv de corta duración y no irritantes, atb, -Miembro con fistula AV para diálisis
analgésicos, antieméticos, sedación, etc.) Relativas:
-Transfusión sanguínea y hemoderivados -Linfedema
(requiere catéteres de mayor calibre (14– -Alteraciones vasculares graves (isquemia,
18G). quemaduras extensas).
-Toma de muestras sanguíneas repetidas -Soluciones irritantes de forma prolongada
(menos frecuente) (quimioterapia, nutrición parenteral → preferir
acceso central).
-Shock o colapso vascular → puede ser difícil
acceso periférico, preferir intraóseo o central .
 AVP
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 Selección del sitio de punción:
-Buena accesibilidad, confort del paciente y Pliegue del codo: Mayor calibre de catéter ,
bajo riesgo de complicaciones. canalización fácil, daña el árbol vascular.
Antebrazo: cómoda para el paciente, daña el
-Siempre preferir la vena más distal posible en
mapa venoso del miembro superior.
el miembro y en miembro no dominante o
Dorso de la mano: Permite calibres menores
según tipo de intervencion qx
de catéter y daña mínimamente el árbol
-Evitar zonas con lesiones cutáneas, riesgo de vascular.
infección o alteración de la circulación. Miembros inferiores: vena safena, con
-En caso de hemiplejía no canalizar el lado frecuencia en niños. En adultos riesgo de
afectado. embolismo y tromboflebitis.
-No canalizar el lado con mastectomía.
-Evitar venas tortuosas.
-Evitar canalizar en articulaciones.
-Evitar venas previamente puncionadas.
 Selección de cateter
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Características: hidrofílicos, termoplásticos, suaves, más flexibles al

contacto con la temperatura del cuerpo, no generar memoria.
 Tecnica de colocacion
 
1) Identificar y preparar el sitio
- Inspección preliminar (no estéril) para identificar una Avance del catéter en la vena
Con la punta de la aguja inmóvil dentro de
vena adecuada: aplicar un torniquete, indicar al
paciente que cierre el puño y palpar con el dedo índice la luz, mantener la aguja firme y deslizar
para localizar una vena de gran diámetro que no sea toda la longitud del catéter de plástico
móvil y tenga buena turgencia, permitir que el brazo sobre la aguja y dentro de la vena. El
cuelgue hacia abajo (aumenta la presión venosa, y/o catéter debe deslizarse fácilmente y sin
aplicar una compresa caliente). dolor.
Si está disponible  anestésico tópico 2) Si se produce resistencia o
dolor, sospechar que el catéter no está en
- Preparar el material.
la vena.
- Colocarse guantes, limpiar el sitio de la piel y alrededor 3) Una vez que el catéter se coloca con
 2) Insercion del catéter venoso periférico éxito, retirar el torniquete, colocar un poco
-Prueba del catéter de gasa debajo de la punta, aplique presión
-Vuelva a aplicar el torniquete. sobre la piel proximal a la punta del catéter
y conectar la infusión IV
-Mantener la zona estable con la mano no dominante 4) Proteger el AVP
y aplicar tracción suave sobre la piel distal al sitio de
inserción de la aguja para evitar que se mueva.
-Sostener el catéter entre el pulgar y el dedo índice
de su mano dominante con el bisel de la aguja hacia
arriba.
-Avisar al paciente que se está por pinchar el brazo
-Insertar la aguja en la piel en un ángulo poco
profundo (10 a 30 grados)
-Se avanza el catéter en la vena con un movimiento
lento y uniforme. Cuando la punta de la aguja entra
en la luz, la sangre aparece en la cámara del catéter.
-Dejar de avanzar el catéter.
-Si aparece edema  retirar el torniquete y el catéter,
 Complicaciones
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-Oclusion
-Infección local y sistemica
-Tromboflebitis venosa
-Extravasación de líquidos infundidos en los tejidos
circundantes
-Punción arterial
-Hematoma o sangrado
-Daño nervioso
-Embolia del catéter
-Embolia gaseosa
 Acceso venoso
central

 Varios sitios de colocación: venas yugular interna,
subclavia y femoral. Las del lado derecho son de elección.
El éxito de la inserción depende de las características del
paciente, de la experiencia del operador y de su
conocimiento de la anatomía del cuello y tórax superior.
 Identificar factores que aumenten la dificultad de la
colocación (cx en el sitio de inserción, intentos fallidos,
cicatrices que alteran la anatomía o deformidades
esqueléticas).
 De ser posible realizar siempre guiada por ecografía ya
que aumenta considerablemente el éxito del
procedimiento y reduce las tasas de complicaciones
mecánicas
 Acceso venoso
central

 Indicaciones  Contraindicaciones generales
-Administración de medicamentos: -Alteración de coagulación
drogas vasoactivas, medicación -Lesiones cutáneas o sépticas en puntos
hipertónica (>700 mOsm). de inserción
-Administración de grandes -Antecedente de complicación en dicho
volúmenes de soluciones para sitio de inserción: por ejemplo
reanimación trombosis.
-Paciente no colaborador, con excitación
-Ausencia de accesos periféricos
psicomotriz
accesibles.
-Politraumas con sospecha de lesión
-Nutrición parenteral (menos de vascular cercana al sitio o fractura
700mosm y hasta 7 dias) clavícula/escápula
-Necesidad de accesos de larga -Anomalías anatómicas
duración >10d: QT, hemodiálisis -Adenopatías cervicales o mediastinales,
plasmaféresis. tumores, cirugías torácicas previas.
-Marcapasos cardíaco transvenoso -Trombosis completa del sistema venoso
-Medición de pvc profundo (SVC)
 Técnicas de
colocación

 Técnica de seldinger  Es la
más utilizada y recomendada.
Se localiza la vena con una
aguja fina por la cual luego del
retorno venoso, se introduce
una guía de alambre.
Posteriormente, se retira la
aguja dejando insertada la guía
en el vaso. El catéter se
introduce por sobre la guía
manteniendola firme hasta que
se asoma por el conector. Se
introduce la totalidad del
catéter, se retira la guía; esta
debe salir sin resistencia ni
arrastre del catéter.
 Otras tecnicas de
colocacion

 Técnica percutánea sin guía: es la punción directa con catéter montado sobre
aguja metálica. Las venas de preferencia son las mismas pero se retira la aguja
introduciendo el catéter. Si bien existen equipos comerciales de este tipo, muchas
veces no se logra la inserción, obligando a la repetición de la maniobra.
 Técnica por disección: es el abordaje de una vena a través de la incisión de la
piel, la disección del TCS que rodea al vaso y la inserción directa en la vena del
catéter. Su uso se encuentra cada vez más restringido, ya que se asocia con mayor
incidencia de infecciones por la manipulación de los tejidos. Se requiere personal
entrenado, equipo de disección, y mayor tiempo de colocación. En pacientes con
traumatismo múltiple, el sitio de elección es la vena safena interna a nivel del
tobillo, realizada la incisión 2 cm por delante y por encima del maléolo interno o
tibial, y eventualmente, la vena mediana basílica en la región antecubital, a 2,5 cm
por fuera de la epitróclea humeral en el pliegue de la flexión del codo.
 Técnica de tunelización: la punción percutánea se combina con disección; la
finalidad es alejar el sitio de inserción en la vena del sitio de salida del catéter
mediante la construcción de un túnel en el tejido celular subcutáneo. Se utiliza
para administrar terapia intravenosa a largo plazo, como quimioterapia, nutrición
parenteral ambulatoria y hemodiálisis con catéteres semipermanentes.
 Sitios de acceso
venosocentral
 Acceso YI se prefiere lado derecho
Sitios de acceso
venosocentral
 Sitios de acceso
venosocentral
 Cabecera del paciente.
 Yugular Anterior Identificar
triángulo: clavícula con haz
anterior y posterior de musc
ECM. Aguja en vértice de
triangulo dirigiendo punta hacia
mamila homolateral. (pulso
carotideo interno a la vena)

 Yugular Posterior: Aguja por

debajo de musc ECM haz
posterior en unión de tercio
inferior con tercio medio (2
dedos por encima de clavicula).
Dirigir aguja hacia fosa
supraesternal.
Sitios de acceso
venosocentral
Sitios de acceso
venosocentral
 Sitios de acceso
venosocentral
 Subclavio infraclavicular: Colocarse al
costado de la cama. Aguja por debajo
de unión del tercio medio de clavícula
con el tercio interno en dirección a fosa
supraesternal.
 Acceso femoral: Colocarse al costado de
la cama. Abducir levemente la pierna.
Delimitar espina iliaca anterosuperior y
sinfisis pubiana: ligamento inguinal.
Identificar pulso femoral = la vena 1cm
a la arteria! Punzar a 2 cm por debajo
de ligamento inguinal, a 2cm interno a
pulso, con dirección cefálica.
 Yugular externa: ideal en las
coagulopatías y durante la Vm peep alta
(no presenta riesgos de neumotórax).
Su ppal desventaja es la dificultad del
pasaje del catéter en la unión con la
subclavia por su ángulo estrecho.
 Complicaciones


MECÁNICAS:
1) Punción arterial: > fte en YA. Compresión local por 10 minutos. Si progresa,
riesgo de hematoma sofocante con compromiso de vía aérea y requerimiento de
IOT. Si se produce en subclavia, al no poder comprimirse, riesgo de hemotorax.
2) Hematoma: 2 veces más fte en femoral.
3) Neumotórax  presencia de aire en jeringa. Solicitar rx de torax. Ecopleura.
TC.
4) Sangrado por sitio de punción  Debería ceder con curación y compresión local,
si persiste: sutura alrededor del sitio de punción.
5) Embolia aérea  principalmente en pacientes en respiración espontánea.
Sospecha: hipoxemia súbita o shock.
TROMBÓTICAS  Trombo alrededor del cateter o mural. F > YA > S. Riesgo
potencial de embolización
INFECCIOSAS  F > Y > SC
OTRAS  Lesiones nerviosas, traquea o esófago. Pseudoaneurismas y fistulas AV
por punción aterial. ACV por lesión directa o embolia aérea a través de art.
carotida interna.
 FR para
complicaciones

 Catéter arterial

 ¿Cuándo?
-Necesidad de 3 o más muestras arteriales en
24hs
-Medición continua de TA (pacientes
hemodinamicamente inestables)
-Monitorización intraoperatoria y posoperatoria
en cirugías mayores o potencialmente fatales.

Realizar siempre que se pueda guiada con

ecografía
 Cateter arterial


Arteria radial: Muñeca en hiperextensión,
fijar sobre rollo estéril, palpar pulso en
cabeza del radio. Abocath 20G donde se
palpa el pulso, con ángulo <45°. Al obtener
retorno, inmovilizar aguja y progresar teflón.
Se puede realizar con técnica de seldinger.
 Arteria femoral: Decúbito supino con MMII
en abducción y rotación externa. Localizar
pulso, punzar dos dedos por debajo de
ligamento inguinal. Utilizar monolumen y
técnica de Seldinger.
 Arteria pedia
En todos los casos mantener infusión de SF
heparinizada (500 ml SF + 1/2cm HPNA) para
evitar oclusión y reducir incidencia de trombosis.
Complicaciones: dolor, trombosis, hematoma,
isquemia del miembro, infección, perdida de
sangre. De la art radial: neuropatia periferica,
embolizacion cerebral. De la arteria femoral:
hemorragia retroperitoneal, perforación de
viscera, fistula AV
 Uso de ecografia
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 Disminuye incidencia de complicaciones
mecanicas como infecciosas
 Transductores lineales.
 Muesca: orientada hacia arriba.
 Envueltos en material estéril.
 Técnica directa: se visualizan las estructuras y
aguja en tiempo real en todo el procedimiento.
1 o 2 operadores (de elección 1 operador).
 Técnica indirecta: se evalúa el vaso a punzar, y
luego se sigue el procedimiento sin imagen.
Gracias

 Bibliografia
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 Argentina de Terapia Intensiva (Sati) Sociedad.
(2006). Terapia Intensiva. Editorial Medica
Panamericana.
 Miller, R. D., Cohen, N. H., Eriksson, L. I., Fleisher, L.
A., Wiener-Kronish, J. P., & Young, W. L. (2018). Miller
- Anestesia (8a ed.). Elsevier Editora Ltda.
 Schwartz, & Schwartz, M. (1999). Principios de
Cirugia (2 T) (7a ed.). McGraw-Hill Professional
Publishing.
 [Link]
msres2028_2022anexo1.pdf