MÓDULO 2
El Error Humano
El Error Humano
El Error Humano - Definición. Ley de Murphy. Tipos de errores.
Errores de Mantenimiento. Ejemplos. Transgresión. Definición.
Tipos de transgresiones. Gestión del Error.
El Error Humano
El concepto de “error Humano” fue el principal factor explicativo para
los accidentes.
La expresión "error humano" no constituye ayuda alguna para la
prevención de accidentes, dado que aunque puede indicar DÓNDE se
produce un colapso del sistema no ofrece ninguna orientación en cuanto
a POR QUÉ ocurre eso
El Error Humano
La fiscalía italiana ya habla de error
humano y la cifra de muertos alcanza las
37 víctimas Puente. ALESANDRO DI MARCO
– Génova
Los errores humanos causan cerca
del 80% de los accidentes marítimos
El Error Humano
En la aviación, como en cualquier industria, las estadísticas indican que el
error humano es un factor que contribuye en la mayoría de los incidentes y
accidentes.
Como tal, el error humano es un eslabón débil en el sistema y, por lo
tanto, se deben tomar medidas para prevenir los errores y su impacto y
maximizar otras cualidades humanas, como la detección y recuperación de
errores.
Fuente: Eurocontrol
(Human Performance)
El Error Humano
El Error Humano
Es un efecto o consecuencia no deseada de un determinado accionar.
Lamentablemente, los errores siempre existirán en mayor o menor medida y
sería ingenuo creer que pueden eliminarse por completo. la única actitud que
puede tenerse frente a los errores que cometemos a diario es aprender de ellos
para evitarlos en el futuro o para intentar sacar de ellos un efecto favorable para
nosotros o para terceros.
El Error Humano -
Definición
Es un acto (u omisión) involuntario, donde el resultado no coincide con el
objetivo o lo planeado originalmente, pero que tiene el potencial de debilitar o
dañar el sistema.
El Error Humano
Otras Definiciones sobre el error:
Es una acción (o inacción) que puede provocar consecuencias negativas.
Un acto que conduce a un desvío de las prácticas estándares.
Acciones u omisiones donde una serie de actividades no obtienen el resultado
esperado.
El Error Humano – Ley de
Murphy
Se conoce como Ley de Murphy o Leyes de Murphy a un conjunto de principios empíricos
que se rigen por el enunciado que dice: “Si algo malo puede ocurrir, ocurrirá.”
Técnicamente hablando, no es una ley, sino más bien una “cita convertida en máxima”
El origen de este adagio popular se atribuye a Edward Murphy Jr. un Ingeniero
estadounidense que trabajaba para la Fuerza Aérea de su país.
El espíritu de esta ley, sin importar cuál sea su verdadera y exacta formulación, apunta a
un concepto denominado diseño defensivo. Consiste en la anticipación de los
eventuales errores o desperfectos que pudieran ocurrir, dado que es muy probable
que ocurran.
Así, el diseño defensivo insiste en que toda innovación se produzca tomando en
cuenta los peores escenarios posibles. De esa manera, en caso de que se
produzcan; ya existen medidas tomadas al respecto.
El Error Humano
Frases sobre la Ley de Murphy
Tan pronto como sus manos están cubiertas con grasa, su nariz comenzará a picar.
Los sistemas nuevos generan problemas nuevos.
La fila de al lado siempre se mueve más rápido.
Los dolores de muelas empiezan siempre el sábado por la noche.
Cualquier herramienta, al caer, rodará al rincón menos accesible
La probabilidad de ser observado es directamente proporcional a la estupidez de su
La severidad de la picazón es inversamente proporcional a la capacidad de llegar a e
Cuando intenta demostrar a alguien que una máquina no funciona, lo hará.
El Error Humano
Hay dos formas de mirar el error humano:
El enfoque en la PERSONA :
Se centra en los errores y transgresiones de los individuos. Los errores surgen de
procesos mentales como el olvido, falta de atención o motivación, el descuido, la
imprudencia, etc.
Los esfuerzos por remediarlos se dirigen a las personas.
Culpar a las personas por sus errores puede ser satisfactorio, pero no previene la
recurrencia. Sin embargo, no debemos confundir la culpa con la “rendición de
cuentas”. Todos deben ser responsables de sus errores y reconocerlos, para evitar
que se repitan.
Aún las personas más hábiles y entrenadas, cometen errores.
El Error Humano
El enfoque en el sistema...
Rastrea los factores causales en el sistema como una totalidad, la premisa básica
es que los humanos son falibles y se esperan errores, incluso en las mejores
organizaciones. Los errores son vistos como consecuencias más que como causas
y se busca su origen en “factores sistémicos”
Los esfuerzos por remediarlos se dirigen a situaciones y organizaciones.
Reason 2000
El Error Humano
El enfoque en el sistema...
Los accidentes son el resultado de características comunes a todas las personas.
Derivan de una (usualmente rara) secuencia de fallas en muchas defensas,
barreras y controles establecidos para protegerse de los peligros.
Las preguntas importantes son: ¿Cómo y porqué fallaron las defensas?
¿Qué podemos hacer para reducir las posibilidades de una recurrencia?
“Usted no puede cambiar la condición humana. Usted puede cambiar las
condiciones en las que los humanos trabajan”.
Reason 2000
El Error Humano
Qué es un Sistema:
Un sistema es un conjunto de elementos relacionados entre sí que funcionan como
un todo para lograr un mismo objetivo.
Si bien cada uno de los elementos de un sistema puede funcionar de manera
independiente, siempre formará parte de una estructura mayor. Del mismo modo,
un sistema puede ser, a su vez, un componente de otro sistema.
El Error Humano…
No puede ser erradicado.
Es parte de nuestro proceso de aprendizaje.
En lo posible debe ser anticipado.
Los sistemas productivos necesitan ser “tolerantes a los errores”
Debemos construir una “red de seguridad”.
Las acciones punitivas NO tienen efecto sobre su origen.
Que el error humano sea inevitable, no significa que los
accidentes lo sean.
El Error Humano -
Clasificación
Activos
Latentes
El Error Humano -
Clasificación
Activos:
Son los que una vez producidos, son captados
en el momento y tienen resultados inmediatos.
Generalmente son producidos por aquellos que
están en relación directa con los procesos.
(Pilotos, controladores de Tráfico Aéreo,
Mecánicos de Mantenimiento, Operadores de
equipos de Rampa, etc.)
El Error Humano -
Clasificación
Latentes:
No tienen una consecuencia inmediata. Están presentes
en el sistema mucho antes de que se experimente un
resultado perjudicial, se vuelven visibles cuando
interactúan con factores de activación locales.
No se los ve como perjudiciales porque no se
perciben como fallas.
Estas condiciones son creadas por procesos, diseños, o
personas que están lejos en tiempo y espacio del
accidente.
Tipos de Errores (actos no seguros)
Descuido Fallas de atención/Omisiones/Desorden
(Slips)
Acciones
no
intencional Falla de memoria/Perder el paso de
es Lapso un proceso o procedimiento/Omitir
(Lapsus) elementos
Actos no Violaciones
seguros
Basado en reglas/Basado en
conocimiento
Equivocacion
Acciones es
intencionales (Mistakes)
Rutinaria/Excepcional/Situacional
Violaciones
Sabotaje
Transgresi
ones
Tomado de J.T. Reason “Managing the Risks of Organizational Accidents”
El Error Humano – Tipos de
Errores
Los seres humanos cometemos tres tipos de
errores:
Los basados en nuestras habilidades, los basados en nuestros conocimientos ,
y los basados en las reglas .
Basados en Habilidades: Descuido (Slip) - Falla de la memoria u olvido
(Lapsus):
Por la práctica y la repetición, nuestro cerebro adquiere un patrón de habilidades y
destrezas. A diario ejecutamos tareas automáticamente.
Los slips y lapsus ocurren en tareas muy familiares que podemos llevar a cabo sin
mucha atención consciente, por ejemplo, conducir un vehículo. Estas tareas son muy
vulnerables a los descuidos u olvidos cuando nuestra atención se desvía aunque sea
por un momento.
Por ejemplo: pulsar el interruptor equivocado, saltarnos un paso en los procesos, etc.
El Error Humano – Tipos de
Errores
Error (Equivocaciones-Mistakes) Basado en reglas:
Por lo general son errores en la toma de decisiones. Nuestro cerebro busca un
principio operativo o una regla a aplicar mientras realizamos una tarea; normalmente
se trata de una regla que hemos aprendido a través de la educación o de
la experiencia. Los errores basados en reglas tienden a producirse de alguna de estas
tres maneras: aplicamos la regla equivocada; aplicamos mal una regla o decidimos no
seguir una regla.
.
El Error Humano – Tipos de
Errores
Error (equivocaciones-Mistakes) Basados en el
Conocimiento:
Acá también hay una falla en la toma de decisiones.
Es cuando nos encontramos ante una situación nueva o desconocida, para la cual no
existen reglas o bien las mismas son desconocidas para nosotros o tenemos un
conocimiento limitado para la tarea que se nos presenta.
En esta situación, generalmente se tiende a improvisar. No es de extrañar que los
estudios muestren que los errores cuando actuamos en este modo sean bastante
frecuentes, afectando entre el 30 y el 60 por ciento de las tareas que realizamos. Estos
errores nos enseñan que probablemente deberíamos obtener ayuda de alguien
más experimentado que nosotros cuando nos encontramos con situaciones
desconocidas.
Los Errores en
Mantenimiento
En 2006, Airbus lanzó un cuestionario específicamente dedicado al personal de
mantenimiento en algunas líneas aéreas de Europa, incluía a mecánicos,
técnicos, supervisores y gerentes de mandos medios.
Entre otras preguntas, les pidieron que identificaran los errores más comunes de
mantenimiento, las razones más probables de esos errores, los tipos de errores
más frecuentes, si los errores eran detectados, qué significa la violación
(transgresión) para ellos y cuáles eran las razones más importantes como para
cometerlas.
Los Errores en
Mantenimiento
Uno de los resultados fue el siguiente: Los errores más comunes:
Piezas o aeronaves dañadas durante el mantenimiento.
Instalación incorrecta (orientación de una pieza).
Instalación incompleta.
Les siguieron en el orden:
Herramienta perdida en la aeronave.
Material dejado en la aeronave.
Lesiones al personal.
Sistema operado de manera insegura.
Los Errores en
Mantenimiento
Las razones que dieron (entre otras) fueron:
Presión de tiempo, Fatiga, problemas de comunicación en el traspaso de turnos,
falta de conocimientos/habilidades o calificación técnica, el entorno (medio
ambiente), poca mano de obra (falta de personal), alta carga de trabajo, muchas
interrupciones, etc.
El Error Humano en Mantenimiento
Las probabilidades están en contra de hacerlo bien
Solo una forma de desmontar.
Más de 40 000 formas de
volver a montar y una sola es
la correcta.
Este es un simple ejemplo de la complejidad y la posibilidad de cometer errores en los
entornos de mantenimiento de la aviación ya que hay muchas oportunidades para
hacerlos.
Los Errores en
Mantenimiento
Una de las características más complejas y peligrosas que tienen los
errores de mantenimiento, es que; por lo general, no son detectados en el
momento en que se producen, y en algunos casos; quienes los cometen,
ignoran que los hayan provocado.
Los Principales Errores en
Mantenimiento
Incorrecta instalación de algún componente.
Instalación de repuestos incorrectos.
Capots, carenados y/o paneles de acceso incorrectamente asegurados.
Pérdida de objetos dejados en la aeronave.
Tapas de depósitos de aceite o combustible incorrectamente cerradas.
Fallas en conexionar sistemas eléctricos.
Pernos de traba de trenes de aterrizaje no removidos antes del decolaje.
Lubricación deficiente.
Documento 9683-AN/950-OACI
Los Errores en
Mantenimiento
En el accidente del vuelo de Aloha 243 (Maui 28 de abril de 1988), los investigadores
pudieron establecer (entre otras deficiencias) que el revestimiento tenía grietas que
no fueron detectadas en una inspección la noche anterior al accidente. Los técnicos
que hicieron la inspección tenían 22 y 33 años de servicio. A raíz de este accidente, la
FAA lanzó un estudio detallado de la influencia de los Factores Humanos en el
Mantenimiento de Aeronaves. Fuente:
NTSB Report: AAR-89/03
Los Errores en
Mantenimiento
Vuelo 261 de Alaska Airline
Causa probable
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte determina
que la causa probable de este accidente fue una pérdida
del control de cabeceo del avión como resultado de la falla
en vuelo de las roscas de la tuerca de elevación del
conjunto del tornillo nivelador del sistema de
compensación horizontal del estabilizador. La falla de la
rosca fue causada por un desgaste excesivo como
resultado de la lubricación insuficiente del conjunto del
tornillo nivelador.
Fuente:
Informe de la NTSB AAR0201.
El Error Humano en
Mantenimiento
El costo promedio de apagar un motor en vuelo es de $500,000.
El costo promedio de la cancelación de un vuelo es de $ 50,000.
El costo promedio de un regreso a la puerta es de $15,000.
La ATA (Airline Transport Association) estima que los daños en tierra cuestan 850
millones de dólares al año.
El incidente promedio de daños en tierra cuesta $ 70,000.
Una aerolínea estima que entre $ 75 y $ 100 millones / año se gastan por errores.
Source:
[Link]
El Error Humano
Analizando los actos inseguros desde un enfoque sistémico, podríamos decir que
los errores son como los mosquitos: puedes matarlos uno a uno, pero... seguirán
viniendo. Entonces, el único medio de controlarlos es secar los charcos donde
ellos viven se reproducen y se alimentan; es decir, debemos buscar e identificar
los factores de la organización que provocan o son el ambiente apropiado para el
error humano tales como conflictos de metas, presión del tiempo,
procedimientos de trabajo irreales, equipos inadecuados, mal
entrenamiento, mal mantenimiento, malas condiciones de trabajo, falta
o falla en la supervisión de las tareas, etc.
El Error Humano – Gestión del Error
Existen muchos sistemas de gestión o manejo del error (error
management), pero todos ellos tienen estos componentes básicos: la
reducción del error (limitar la ocurrencia del error, ya que no se puede
eliminar totalmente ), la captura del error y la contención del error
(limitar sus consecuencias para aquellos casos en que el error ocurriera).
El Error Humano – Gestión del Error
Reducción del error: reduciendo o eliminando las fuentes o factores
contribuyentes. Ej.: factores ergonómicos; entrenamiento.
Captura del error: intervienen luego de cometido el error; capturándolo
antes que genere consecuencias. Ej.: listas de verificación, inspecciones
duplicadas. Testeos(pruebas/verificaciones) de componentes o sistemas.
Tolerancia del error: incrementa la habilidad del sistema para aceptar los
errores, sin mayores consecuencias. Ej.: sistemas redundantes.
El Error Humano – Gestión del Error
La gestión del error incluye:
Medidas para descubrir, evaluar y eliminar los factores que producen el error dentro de
la fuerza laboral.
Medidas para diagnosticar los factores organizacionales que fomentan el error del
individuo, del equipo, de la tarea o del lugar de trabajo.
Medidas para hacer visibles las condiciones latentes para aquellos que manejan el
sistema.
Medidas para reducir la vulnerabilidad al error de tareas particulares.
Medidas para desarrollar la resistencia intrínseca de la organización contra los errores
humanos.
Las técnicas de gestión de errores deben aplicarse en todo el sistema.
Seguir los procedimientos es un requisito previo para la seguridad y la prevención de
errores.
El Error Humano – Gestión del
Error
El Error Humano
Por último, cuando Ud. escuche…
Probablemente…
Posiblemente…
Eso creo…
Eso espero…
Quizás…
Debería….
POR LAS DUDAS… HAGA UN DOBLE
CHEQUEO
Transgresión - Definición
La transgresión es un desvío intencional de las regulaciones, las políticas, normas o
procedimientos establecidos.
La mayoría de las veces, son bienintencionadas ya que quienes las hacen,
pretenden “dejar el trabajo hecho”, basados en la suposición de que los
“beneficios” son superiores al riesgo percibido.
La transgresión es una importante causa de accidentes y/o lesiones en el trabajo.
En muy raras ocasiones son actos deliberados de sabotaje o vandalismo.
Transgresión
Risk Perceptions:
Carelessness and overconfidence are more dangerous than deliberately
accepted risk”.
“El descuido y el exceso de confianza son más peligrosos que el riesgo
deliberadamente aceptado“.
Wilbur Wright, 1901
Transgresión - Tipos
Hay tres tipos de transgresiones:
Excepcional: Las personas intentan resolver un problema en circunstancias muy
excepcionales y se toma un riesgo calculado en romper las reglas.
Situacional: Se toman atajos, o no se siguen los procedimientos para ahorrar tiempo
o esfuerzo. El incumplimiento está dictado por factores específicos: presión del tiempo;
carga de trabajo elevada, herramientas y equipos inadecuados, etc.
Rutinaria: Desviaciones diarias y cotidianas de las normas, procedimientos,
reglamentos, etc. El incumplimiento se convierte en la "norma“.
Saber y entender porqué la gente rompe las reglas nos puede ayudar a evaluar riesgos
y a desarrollar estrategias de control para gestionarlos de manera efectiva.
Transgresión
¿Qué se Transgrede?
Las Regulaciones Aeronáuticas.
Las políticas de la Organización.
Los procesos.
Los procedimientos.
¿Error o Transgresión?
Para comprender y darle sentido a lo que vemos, es necesario
“leer” y considerar el contexto en. el cual se llevan a cabo las
acciones o los actos de las personas.
¿Error? ¿Transgresión?
