CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

TERAPEUTICA

TEMA:
MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS CRISIS CONVULSIVAS.
SINDROMES EPILEPTICOS: EPILEPSIAS PARCIALES Y EPILEPSIAS
GENERALIZADAS. EPILEPSIA POST TRAUMATICA. EPILEPSIA
ALCOHOLICA. STATUS EPILEPTICO.
OBJETIVO: INTEGRAR LOS CONOCIMIENTOS DE LA CLINICA, FISIOPATOLOGIA Y FARMACOLOGÍA PARA
ESTABLECER PLANES DE TRATAMIENTO ANTE LAS PRINCIPALES TIPOS DE EPILEPSIAS Y LAS CRISIS
CONVULSIVAS.
 SÍNDROME
EPILÉPTICO
EPILEPSIA . DEFINICIÓN: Enfermedad del sistema nervioso, debida a la aparición de actividad
eléctrica anormal en la corteza cerebral, que provoca ataques repentinos caracterizados por
convulsiones que pueden ser violentas e incluso originar pérdida del conocimiento.

TRANSMISION DE SEÑALES ELECTRICAS

POTENCIAL DE ACCÓN TRANSMISIÓN SINÁPTICA

 SÍNDROME
EPILÉPTICO
PERMEABILIDAD A IONES OCACIONA UN CAMBIO EN EL
POTENCIAL DE ACCIÓN.

LA ENTRADA DE SODIO INICIA LA DESPOLARIZACIÓN/

ESTA DA COMO CONSECUENCIA LA ENTRADA DE CALCIO

AL AXÓN

EL CALCIO CONSTITUYE EL ESTIMULO PARA ACERCAR LA

VESICULA CON NEUROTRANSMISORES A LA MEMBRANA
PRE SINAPTICA Y LA DESCARGA HACIA EL ESPACIO
SINAPTICO.

EXCITATORIOS: GLUTAMATO Y ASPARTATO LOS NEUROTRANSMISORES PUEDEN SER: EXCITATORIOS E

INHIBITORIOS.
INHIBITORIOS: GABA
SÍNDROME
EPILÉPTICO
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EPILÉPTICO
SÍNDROME
EPILÉPTICO
SÍNDROME
EPILÉPTICO
 SÍNDROME
EPILÉPTICO
DEFINICIONES EN LA COMPRENSION DE LA EPILEPSIA:

CRISIS EPILÉPTICAS
Episodio paroxístico producido por descargas anormales, excesivas o actividad hipersincrónica en el
cerebro.

CRISIS PROVOCADA
Injuria aguda al cerebro, ACV, traumatismo, anoxia, encefalitis

CRISIS PRECIPITADA

Intervención de un factor inespecífico, privación del sueño o el estrés. Abuso de alcohol

CRISIS REFLEJA

Inducidas por estímulos muy específicos, como un monitor de videojuegos, la música o la voz de una persona
 SÍNDROME
EPILEPSIA
EPILÉPTICO
Trastorno en el que una persona tiene convulsiones o crisis recurrentes debido a un proceso
crónico subyacente. Considerado como un fenómeno clínico, mas no, una enfermedad.

Se debe tomar en cuenta que:

 No se considera como enfermo epiléptico a quien sufre de una crisis aislada o crisis que
se relacionan directamente con agresiones agudas del cerebro o factores precipitantes.
 Solo se instaura tratamiento después de la primera crisis cuando factores
etiológicos o alteraciones en el EEG muestra alto riesgo de repetición
 SÍNDROME
EPILÉPTICO
EPILEPSIA EN ACTIVIDAD O REMISIÓN
Actividad: Evento de crisis en los últimos dos años. (Chong, 2016)
Remisión: No ha habido el evento en dos años. (Chong, 2016)

EPILEPSIA DE DIFICL CONTROL O REFRACTARIA

Considera refractario cuando hay fracaso de dos líneas farmacologías y un lapsus superior a 60min
Fracaso de dos pautas de fármacos antiepilépticos (FAE), tolerados y elegidos apropiadamente, mono o bioterapia
(Chong, 2016)

ESTADO MAL EPILÉPTICO O ESTATUS EPILÉPTICO

Crisis de duración mayor de 30 min o dos o más crisis sin recuperación de la conciencia
entre ellas. (Chong, 2016)
 De manera práctica, consideramos estatus epiléptico a la crisis mayor de 5 min de duración.
 Considera refractario cuando hay fracaso de dos líneas farmacologías y un lapsus superior a 60min
 SÍNDROME
EPILÉPTICO
EPILEPTOGÉNETICO
Lesiones cerebrales pueden desencadenar epilepsias, debido a la alteración anatomo patológica permanentes
en el SNC, trasformando una red neuronal normal en una anormal hiperexitable

FACTORES EPILEPTOGÉNICOS:
Traumatismos penetrantes, ACV, infecciones, anomalías estructurales del SNC.

SINDROME EPILEPTICO
Conjunto de signos y síntomas que defina un procesos epiléptico por su Historia natural, tipo de crisis y anomalías EEG

ENCEFALOPATIA EPILEPTICA
Las descargas o anomalías epileptógeneticas contribuyen al deterioro progresivo de la función cerebral
 SÍNDROME
1era Generación
EPILÉPTICO
Bromuro Fenobarbital Difenilhidantoína
Primidona Etosuximida Carbamazepina
Acido Valproico

2da Generación
Vigabatrin Felbamato Gabapentina
Lamotrigina Topiramato Tiagabina
Levetiracetam Oxcarbazepina

3ra Generación
Zonisamida Pregabalina Rufinamida
Lacosamida Clobazam Brivaracetam
 SÍNDROME
EPILÉPTICO
Fármacos antiepilépticos de primera línea
Valproato de sodio
Carbamazepina
Fenitoina(Chong, 2016)
Fenobarbital
Fármacos antiepilépticos de segunda línea
Gabapentina
Lamotrigina
Levetiracetam
Oxcarbazepina
Tiagabina
Topiramato
Vigabatrina
 FARMACOS ANTIEPILÉPTICOS CLASIFICADOS SEGÚN EL GRUPO
FARMACOLÓGICO QUE CORRESPONDEN.
Bloqueadores de los canales de sodio Agonistas del recepetor de GABA Fármacos antiepilépticos
 Fenitoína con otro mecanismo de
 Clobazam
 acción:
 Carbamazepina  Clonazepam  Llevetiracetan.
 Fenobarbital  Brivaracetan
 Oxcarbazepina  Rufinamida
 Primidona(Chong, 2016)
 Eslicarbazepina
Inhibidores de la recaptacion del GABA
 Lamotrigina  Tiagabalina
 Fosfenitoína(Chong, 2016)

Análogos del neurotransmisor GABA Inhibidores de la GABA transaminasa

 Gabapentina o Vigabatrina
 Pregabalina Bloqueadores del Glutamato
 Valproato o Felbamato
o Topiramato
oPerampanel
 SÍNDROME
EPILÉPTICO
FÁRMACOS QUE SE UTILIZAN SEGÚN TIPO DE CONVULSIÓN
CBZ Carbamacepina
DFH Fenitoína
FBB Fenobarbital
ETX Eutosuximida
PRP Perampanel
OXC Oxcarbamazepina
LCM Lacosamida
GBP Gabapentina
PGB Pregabalina
TGB Tiagabina
LTG Lamotrigina
LVT Levetiracetam
TPM Topiramato
ZNS Zonisamida
VPA Valproato
SÍNDROME
EPILÉPTICO
MEDIDAS GENERALES
Revisar ABCs (Vía respiratoria, respiración y circulación)
Canalizar vía intravenosa periférica
Estudios de Laboratorio:
• Electrolitos, calcio, magnesio
• Pruebas de función hepática y renal
• Niveles de anticonvulsivantes
• Gasometría arterial
Uro análisis, toxicología urinaria
Insertar catéter urinario
Monitorizar la saturación de oxígeno, corazón
Considerar lo siguiente durante el examen general y neurológico:
• Trauma
• Infecciones
• ACV
• Ingesta de drogas
Imagenología: Rx de Torax; Tomografía computarizada o resonancia
magnética
Hemocultivos
Punción lumbar
Tratar trastornos subyacentes
FASES MEDIDAS A TOMARSE
Fase de Inicia los primeros auxilios estándares para las estabilización
convulsiones (medidas generales antesvistas).

Fase Inicial de Terapia Recomienda una Benzodiacepina: • Midazolam IM

• Lorazepan IV
• Levetiracetam IV
Segunda Fase Opciones incluyen:
• Fosfenitoína IV
• Ácido Valproico ó
• Levetiracetam
Alternativas si no se dispone lo anterior:
• Fenobarbital IV
Tercera Fase Si paciente experimenta más de 40min de actividad convulsiva, el
tratamiento debe incluir:
• Repetir la terapia de segunda línea ó
• Dosis anestésicas de TIOPENTAL, MIDAZOLAM, PENTOBARBITAL
o PROPOFOL
 SÍNDROME
TERAPIA INICIAL:
EPILÉPTICO
• Administrar un bolo de 50 ml de dextrosa IV al 50% y 100 mg de tiamina.
• Si la actividad convulsiva no termina dentro de 4-5 minutos, inicie la
medicación anticonvulsiva. (Julie L, 2016)
• En algunos lugares donde la intoxicación por drogas podría ser probable,
considere también la adición de naloxona en 0.4-2.0 mg IV a la bolsa de dextrosa.

En el inicio de la medicación anticonvulsiva:

• Administrar diazepam (0.15 mg / kg) o lorazepam (0.1 mg / kg) IV durante 5
minutos, seguido de fosfenitoína o fenitoína
• La fosfenitoína es preferible, ventaja de una velocidad potencialmente rápida de
administración con menos riesgo de irritación venosa. (Julie L, 2016)
• La fosfenitoína se administra en una dosis de 15-20 mg de equivalentes de
fenitoína [PE] / kg, a una velocidad que no exceda de 150 mg de PE / min). (Julie L, 2016)
• La dosis de fenitoína es de 18-20 mg / kg, a una tasa que no exceda de 50 mg /
min. (Julie L, 2016)
• Nunca mezcle fenitoína con una solución de dextrosa al 5%
 SÍNDROME
EPILÉPTICO
Si las convulsiones continúan después de 20 minutos:
• Administrar fosfenitoína adicional (10 mg PE / kg IV) o fenitoína (10 mg / kg
IV).
• Objetivo para un nivel total de fenitoína sérica de aproximadamente 22-25 μ g /
mL. (Julie L, 2016)
• El fracaso en la respuesta a una carga óptima de benzodiazepina y fenitoína define
operacionalmente el estado epiléptico refractario. (Julie L, 2016)

Si las convulsiones continúan después de 20 minutos

• Administrar fenobarbital (15 mg / kg IV). (Julie L, 2016)
• Tener cuidado al añadir barbitúricos a las benzodiazepinas porque su
coadministración puede potenciar el fallo ventilatorio. (Julie L, 2016)

Si continúan las convulsiones:

• Considerar administrar anestesia general con medicamentos como propofol, midazolam
o pentobarbital. (Julie L, 2016)
• La infusión de ketamina puede alternativamente (o adicionalmente) ser usada
en el tratamiento del estado epiléptico refractario (Julie L, 2016)
 SÍNDROME
EPILÉPTICO
Un estudio publicado en la The New England Journal of Medicine sobre la neuroprotección que brinda
la hipotermia terapéutica inducida en el estado convulsivo epiléptico que concluye que “este ensayo
en el que participaron pacientes críticamente enfermos con estado epiléptico convulsivo que recibían
ventilación mecánica no mostró ningún beneficio significativo con respecto al buen resultado funcional
de la adición de hipotermia terapéutica a la terapia antiepiléptica estándar

En otro estudio publicado en el año 2016 en JAMA Neurology que hablaba de que las convulsiones
prolongadas en el estado epiléptico super refractario causan reorganización y muerte neuronal,
siendo más específicos atrofia cortical y subcortical.

Por medio de la resonancia magnética se evaluó la atrofia cerebral en estos pacientes, llegando a la
conclusión: Todos los pacientes con estado epiléptico super refractario que se sometieron al control
cerebral por imágenes (resonancia magnética) desarrollaron atrofia cerebral; el grado de atrofia
parece estar relacionado con la duración del estado epiléptico
SÍNDROME
EPILÉPTICO
CONCLUSIONES

1. La terapia con fármacos antiepilépticos es la base del tratamiento de la epilepsia y el intento de evitar las
convulsiones, es decir tratar de prevenir las recurrencias.
2. La evidencia actual de efectividad para el tipo de crisis es el factor número uno a considerar para la selección del
fármaco antiepiléptico
3. 60% de los pacientes responderán positivamente al primer fármaco antiepiléptico.
4. Se conoce que comenzar a dar un fármaco antiepiléptico antes de una segunda crisis convulsiva, disminuye el
riesgo de recurrencia a 2 años en un 35%.
5. Actualmente los fármacos antiepilépticos de primera generación se ha vuelto los principales prescritos por los
médicos a pesar de la disponibilidad de alternativas más nuevas, seguras y efectivas.
6. La hipotermia terapéutica se debe evaluar de acuerdo al paciente con estado epiléptico grave, usarlo como
última elección en caso de que el estado epiléptico no disminuya
7. Los pacientes con estados epilépticos súper refractarias deben ser tratados con anticipación, ya que a medida
que avanza el cuadro epiléptico estos pacientes presentan atrofia a nivel cerebral que puede descandenar otras
patologías neurológicas que afecten la vida.
8. Tanto la ketamina, levetiracetam y clobazam se necesitan más estudios de cohorte para analizar su eficacia
en estados epilépticos.
9. El tratamiento del estado epiléptico comenzará tras 4 o 5 minutos de no haber cesado las convulsiones, siendo
las benzodiacepinas el medicamento de elección.
 SÍNDROME
MEDIDAS TERAPÉUTICAS ANTE UNAEPILÉPTICO
CRISIS EPILÉPTICA POR ABSTINENCIA DE ALCOHOL.

 Monitorización y estabilización de los signos vitales

• Empleo profiláctico de tiamina (50-100 mg intramuscular o intravenosa) antes de instaurar la

administración de glucosa para evitar la encefalopatía de Wernicke

• Corrección de los posibles trastornos electrolíticos

• Empleo de benzodiacepina (diacepam o loracepam) para la prevención o tratamiento tanto de

las crisis epilépticas sintomáticas agudas, como de los otros síntomas del síndrome de
abstinencia alcohólica
 Dosis de diacepam: bolo intravenoso de 5-20 mg (velocidad de infusión: 2,5-5 mg/min)
hasta que la convulsión ceda; puede continuarse con 5-10 mg/6-8 h por convulsiones o
síntomas por abstinencia recurrentes

• En los pacientes sin historia de crisis epilépticas por abstinencia o con leves o moderados
síntomas de abstinencia, no es recomendable el tratamiento profiláctico
 SÍNDROME
EPILÉPTICO
MEDIDAS TERAPEUTICAS EN LOS TRAUNAS CRANEOENCEFALICOS.

 TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL.

 TRATAMIENTO DE LA HIPOXIA Y DE LA HIPERCAPNIA.
 TRATAMIENTO DE LOS DESARREGLOS HIDROELECTROLITICOS.
 TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA HIPERTERMIA.
 MEDIDAS PROFILACTICAS PARA PREVENIR CONVULSIONES EN LA PRIMERA SEMANA:
 FENITOINA
 CARBAMAZEPINA
 FENOBARBITAL
 ACIDO VALPROICO.
 DESPUES DE LA PRIMERA SEMANA NO SON UTILES:
CARBAMAZEPINA.
ACIDO VALPROICO
FENITOINA
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EPILÉPTICO