DOLOR PELVICO
CRÓNICO
PRESENTADO POR:
YULIANA FERNANDEZ SIMANCAS
Presentado a:
Dr. Edgar Gómez
NOVENO A
ANATOMIA: Músculos de la
pelvis.
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DOLOR PELVICO CRÓNICO
No se cuenta con una definición aceptada:
1) El dolor no cíclico persiste 6 meses o mas
2) El dolor localizado en la pelvis anatómica, en la pared anterior del abdomen o en
zonas infra umbilicales o en el dorso, en la zona lumbosacra o en los glúteos.
3) El dolor de intensidad suficiente para ocasionar discapacidad funcional o culminar
en una intervención medica. (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2008).
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etiología
Las causas del dolor pélvico crónico son diversas:
ENDOMETRIOSI LEIOMIOMAS
S SINTOMATICOS
SINDROME DE
COLON
IRRITABLE
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Williams._Ginecologia_2a_ed_booksmedicos.[Link]
DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
ANTECEDENTE
S
OBSTETRICOS
ANTECEDENTE
S
QUIRURGICOS
ANTECEDENTES
PSICOSOCIALES
Exploración física
■ POSTURA Y MARCHA:
Al principio la mujer se examina de pie. Se
valora la postura en sus proyecciones
anterior, posterior y lateral. En la cara
posterior se valora la escoliosis y la
simetría de los hombros, los pliegues de las
nalgas y los huecos poplíteos. La asimetría
refleja en ocasiones trastornos musculo
esqueléticos.
La exploración visual lateral revela en
ocasiones lordosis y xifosis concomitante,
que se ha observado en algunas mujeres
con dolor pélvico crónico y se denomina
postura típica de dolor pélvico (TPPP,
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EXPLORACIÓN FISICA
Las hernias que se sitúan en la
pared abdominal anterior y el piso
pélvico muy a menudo se
acompañan
de dolor pélvico crónico.
• Con menor frecuencia la hernia
ciática: que es el
desplazamiento del peritoneo y
el contenido de la cavidad
abdominal a través del agujero
sacrociático mayor.
• la hernia del obturador: que es
la eventración a través del
conducto obturado, se han
descrito en contadas ocasiones
como puntos de origen del dolor
Exploración física
Prueba de movilidad
Se solicita a la mujer que flexione su
cintura hacia adelante, y la limitación en
este movimiento puede reflejar algún
trastorno ortopédico primario o un
acortamiento adaptativo de los
músculos extensores del dorso. El
acortamiento suele observarse en
mujeres con dolor crónico y con la típica
postura del dolor pélvico.
Exploración física
LA PRUEBA DE TRENDELENBURG
En la que se pide a la paciente que
se equilibre en un solo pie, indica
disfunción de los músculos
abductores de la cadera o de la
articulación de la cadera.
Exploración física
DECUBITO DORSAL:
• AUSCULTACIÓN: Una actividad intestinal excesiva sugiere enfermedad intestinal inflamatoria
o colon irritable
• PALPACIÓN: El medico advertirá los sitios con dolor a la palpación o con contractura muscular.
Cuando el dolor Posición sentada.
aumenta al elevar la Es necesario inspeccionar la postura de la
cabeza o los hombros paciente en posición sentada. Los
durante la contracción síndromes de dolor mioaponeurótico de
de los músculos de la los músculos del piso pélvico a menudo
pared abdominal. provocan que la mujer se siente con el
peso sobre una nalga o en el borde de la
SIGNO DE CARNETT silla.
EXPLORACIÓN FÍSICA
POSICION EN LITOTOMIA:
1) INSPECCION: La exploración pélvica comienza con la inspección de la vulva en busca de
cambios generalizados o lesiones circunscritas.
2) PALPACIÓN: La palpación de la vagina se realiza inicialmente con un solo dedo, que se
introduce de forma gradual hasta 3 a 4cm. Con un dedo en la vagina casi siempre se puede
palpar los musculos, pubococcigeo, iliococcigeo, y obturador interno.
Asimismo, el dolor a la palpación en la uretra y vejiga constituyen indicadores potenciales de
un divertículo uretral o cistitis intersticial, respectivamente.
3) También se puede incluir la exploración rectal y la palpación recto vaginal del tabique.
ESTUDIOS
ANALISIS DE LABORATORIO:
ANALISIS GENERAL DE
TSH
ORINA
ESTUDIOS RADIOGRAFICOS Y
ENDOSCOPICOS
ECOGRAFIA SIGMOIDOSCOPIA
COLONOSCOPIA CISTOSCOPIA
TRANSVAGINAL FLEXIBLE
LAPAROSCOPIA
TRATAMIENTO
ANALGESICOS SUPRESIÓN HORMONAL
ANTIDEPRESIVOS Y
ANTICONVULSIVOS
INTERVENCIÓN Quirúrgica
■ NEURÓLISIS: La destrucción de los nervios, llamada neurólisis,
consiste en seccionar el nervio o inyectar alguna sustancia química
neurotóxica. Se puede seccionar un solo nervio periférico o un plexo
nervioso completo.
■ HISTERECTOMÍA: Si después de la valoración minuciosa se descarta
una causa orgánica y ha sido ineficaz el tratamiento médico
conservador, se considera que el tratamiento definitivo es la
histerectomía total con la salpingoovariectomía bilateral.
DISPAREUNIA
■ La dispareunia puede ser de inserción, esto es, cuando el dolor aparece durante
la penetración vaginal, o profunda, en la cual el dolor aparece con la penetración
profunda.
Entre los términos adicionales están la llamada
dispareunia primaria que describe el comienzo de
un coito doloroso que coincide con el dolor
durante éste y la llamada dispareunia secundaria
que es el dolor en el coito después de un periodo
de actividad sexual indolora.
Causas frecuentes de dispareunia Causas de dispareunia secundaria:
primaria: GENERALIZADA: surge en todos los
ABUSO SEXUAL episodios coitales
MUTILACION GENITAL SITUACIONAL: Cuando solo aparece
FEMENINA con ciertas parejas o posiciones
ANOMALIAS CONGENITAS sexuales.
DIAGNOSTICO
La anamnesis en mujeres con
dispareunia debe incluir preguntas
sobre manifestaciones coexistentes
como:
1. Secreción vaginal
Los datos obtenidos en la inspección de la
2. Dolor de vulva
vulva deben corresponder a los del dolor
3. Dismenorrea
crónico. En términos generales se busca:
4. Dolor pélvico crónico
5. Lubricación deficiente
• eritema generalizado
Datos útiles: • cicatrices de episiotomía o atrofia.
1. Inicio de los síntomas y su vinculo
cronológico con partos
obstétricos
2. Cirugía pélvica
3. Abuso sexual
TRATAMIENTO
La desensibilización estructurada es
VAGINISMO
bastante eficaz
LUBRICACION ESCASA Uso de lubricantes externos
Operar o ablación de la endometriosis,
PATOLOGIA
lisis de adherencias, restablecimiento de
ESTRUCTURAL
la anatomía normal
DISURIA
La valoración comienza Se hacen estudios
Causa mas común:
con exploración como el examen y
Es la infección
pélvica. cultivo de orina.
La citoscopia se utiliza para identificar los Descartar infecciónes
hallazgos principales en la mucosa de cistitis con N. gonorrhoeae, C.
intersticial y excluir una neoplasia o cálculos. trachomatis y herpes
Otras veces esta indicado realizar una ecografía simple.
o laparoscopia para excluir un problema pélvico
estrucutural o endometriosis.
Cistitis intersticial/síndrome de
vejiga dolorosa
Este trastorno inflamatorio crónico se
caracteriza por:
POLAQUIURIA URGENCIA URINARIA
DOLOR PELVICO
Esta triada se combina con cambios característicos
en la mucosa y reducción de la capacidad vesical.
En la cistoscopia, las úlceras de Hunner son lesiones
de color café rojizo en la mucosa con pequeños
vasos que irradian hacia una cicatriz central y se
observan en casi 10% de los casos.
FISIOPATOLOGIA:
Las causas precisas de la cistitis instersticial se
desconoce y las teorías mas actuales comprender
una mayor permeabilidad de la mucosa o la
activación de las células cebadas.
DIAGNOSTICO: Se recomiendo realizar estudios
urodinamicos y biopsia para excluir otros problemas.
TRATAMIENTO: restricción de alimentos y bebidas
acidas, la ingestión de pentosano polifosfato sódico
y de la amitriptilina o los antihistamínicos.
ENFERMEDADES
GASTROINTESTINALES
DIVERTIVULITIS DEL COLON ENFERMEDAD CELIACA
Se trata de la intolerancia
Los divertículos son pequeños autoinmunitaria hereditaria al
defectos de la capa muscular gluten, sustancia que esta
del colon, a través de la cual se presente en el trigo, la cebada
hernian la mucosa y la o el centeno. La ingestión del
submucosa de ese órgano. Los gluten desencadena una
síntomas crónicos incluye: reacción de origen inmunitario
• Dolor abdominal que daña la mucosa del
• Estreñimiento intenso intestino delgado y ocasiona
• Sensación de plectora rectal diversos grados de absorción
En situationes mas graves se deficiente. Las
puede generar: manifestaciones inciales son:
Hemorragia aguda o crónica del • Dolor
aparato digestivo o infectarse. • diarrea
TRASTORNOS FUNCIONALES DEL
INTESTINO
SINDROME DE COLON IRRITABLE:
DEFINICIÓN: Enteropatía funcional que se define por dolor abdominal que mejora con la
defecación y que se acompaña de cambios en los hábitos defecatorios. Los síntomas que
apoyan el diagnostico son: frecuencia anormal de las evacuaciones por semana, forma
anormal de las heces fecales, esfuerzo, urgencia, expulsión de moco y distensión.
DIAGNOSTICO: Es importante descartar otras enfermedades orgánicas. Sin embargo
pacientes jóvenes que muestras síntomas típicos de IBS pero ninguna manifestación de
enfermedad orgánica, se necesitan pocos estudios.
TRATAMIENTO: Se recomienda alimentación con abundante fibra.
Medicamentos: si hay diarrea: loperamida o el difenoxilato para lentificar la motilidad
intestinal.
CAUSAS
MUSCULOESQUELETICAS
■ Los ginecólogos, en su búsqueda incesante para identificar puntos de
origen viscerales del dolor pélvico crónico, suelen toparse con
síndromes clínicos que afectan músculos, nervios y el sistema
esquelético en la mitad inferior del abdomen y la pelvis, a los cuales
conceden escasa importancia.
HERNIA DE LA PARED
ABDOMINAL
■ Los defectos en la pared anterior del abdomen o la aponeurosis femoral permiten
a veces la aparición de hernias de asas intestinales u otro contenido
intraabdominal por dichas soluciones de continuidad.
Las hernias pueden aparecer en sitios con debilidad anatómica inherente y los tipos
más frecuentes en mujeres incluyen
■ la ventral,
■ la umbilical
■ y la eventración posoperatoria.
SINDROME DEL DOLOR
MIAPONEUROTICO
■ cuadros inflamatorios viscerales crónicos como endometriosis, cistitis intersticial o el
síndrome de colon irritable pueden ocasionar cambios patológicos en músculos, en
nervios cercanos o en ambas estructuras. A su vez, tales cambios pueden ser el punto de
partida de síndromes de dolor mioaponeurótico de la pared abdominal o del piso pélvico.
■ FISIOPATOLOGIA:
Puntos desencadenantes Comprensión de los
Disfunción de la placa
se forman al final de una capilares y reducción
terminal
crisis metabólica dentro de la circulación
neuromuscular
del musculo. local.
Dolor Isquemia
Diagnostico
1. La mujer debe marcar los sitios dolorosos en una “silueta”
corporal isquémica
2. La presión en el punto mialgesico o “gatillo” ocasiona
dolor y general efectos en una zona llamada de
referimiento.
3. La exploración muscular se puede completar por
palpación “plana”, la palpación con pinzamiento o la de
tipo profundo según el sitio de los musculos.
Grupos musculares
PUNTOS GATILLO EN LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN:
RECTO
ANTERIOR
DEL Síntomas:
ABDOMEN • Diarrea
Surgen puntos
• Poliaquiuria
gatillos que puede
• Urgencia
ocasionar dolor
crónico. para la
LOS micción
OBLICUOS • Retención
de orina
TRANSVERSO
PUNTOS GATILLO EN MUSCULOS PELVICOS:
Realizada la inspección cuidadosa de los genitales externos, se procede con lentitud y cautela
a la exploración de la vagina sólo con el dedo índice, y en el comienzo sin recurrir a la mano
que palpa sobre el abdomen.
Los músculos dentro de la pelvis comprenden el elevador del ano, el coccígeo, el obturador
interno y los perineales transversos profundo y el piramidal. En ellos se buscan espasmos
dolorosos o puntos gatillo. TRATAMIENTO:
La finalidad del tratamiento es
desactivar los puntos desencadenantes,
lo que permite estirar las bandas
musculares tensas. Las terapias son
variadas y comprenden: maniobras
para liberar los puntos
desencadenantes,
biorretroalimentación, inyección o
punción seca
de los puntos desencadenantes, calor
local y algunos fármacos como NSAID,
SINDROME DEL DOLOR PELVICO
PERIPARTO
Se conoce al síndrome mencionado
como dolor de la cintura pélvica y
que se caracteriza por dolor
persistente que inicia durante el
embarazo o inmediatamente DIAGNOSTICO: Se hace
después del parto sobre las bases clínicas
Es más intenso alrededor de las y hallazgos durante las
articulaciones sacro iliacas y la técnicas de
sínfisis del pubis. manipulación articular y
musculo esqueléticas
Se considera que proviene del especificas.
daño o la inflamación de los
ligamentos de la pelvis, la zona
inferior de la columna o de ambos
sitios.
NEURALGIA DEL PUDENDO
■ La neuralgia es el dolor agudo, intenso o fulgurante que sigue el trayecto
del nervio afectado. El atrapamiento del nervio pudendo puede ocasionar
este tipo de dolor en el perineo. Las tres ramas del nervio son la perineal,
la rectal inferior y el nervio dorsal del clítoris.
Por tal razón, el dolor puede abarcar
■ la vagina, la vulva, el monte de Venus, el clítoris, los labios
■ El perineo
■ los glúteos
■ la cara interna del muslo o zonas anorrectales
■ y suele ser unilateral.
Diagnostico y tratamiento
DIAGNOSTICO: TRATAMIENTO:
• Se hace sobre bases 1. Fisioterapia
clínicas y datos de 2. Modificación conductal
estudio. 3. Fármacos como la gabapentina o
antidepresivos tricíclicos
• Electromiografia 4. Bloqueo del nervio pudendo, con
corticoides o sin ellos
• Datos de CT Y MRI 5. Descomprensión quirúrgica del
nervio
SINDROME PIRAMIDAL
■ FISIOPATOLOGIA:
La compresión del nervio ciático por el músculo piramidal puede originar
dolor del glúteo o lumbalgia en la distribución del tronco mencionado
(Broadhurst, 2004; Fishman, 2002), cuadro denominado síndrome del
piramidal.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
■ El diagnóstico del síndrome del piramidal es clínico y se basa en hallazgos
durante la manipulación articular y osteomuscular específica.
■ El tratamiento incluye medidas conservadoras, y entre otras, fi sioterapia,
antiinflamatorios no esteroideos, miorrelajantes o fármacos para el dolor
neuropático como gabapentina, nortriptilina o carbamazepina.
