ARTRITIS SÉPTICA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA NUCLEAR
Dr. Angel Gabriel Hernández Brito R2MN
INTRODUCCIÓN
• Definición
• Invasión del espacio articular por MO, que condiciona datos de
inflamación local y sistémica, el agente etiológico más frecuente a
cualquier edad es S. aureus, el tratamiento es médico-quirúrgico y se
considera una urgencia.
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Artritis Séptica Aguda en Niños y Adultos, Guía de Práctica Clínica, IMSS-368-09
INTRODUCCIÓN
• Epidemiología • Incidencia
• Monoarticular 80% • 4-10/100 000/año PG
• Articulación grande • 5,5-12/100 000/año Pediatría
• Rodilla 55% • 28-38/100 000/año AR
• Tobillo 10% • 40-68/100 000/año Prótesis
• Muñeca 9%
• En aumento comparado con años
• Hombro 7%
anteriores
• Cadera 5%
• Codo 5%
• <5% EC, SI y pie.
Firestein GS. et al, Kelley y Firestein Tratado de Reumatología, 10ª ED, Elsevier 2018
INTRODUCCIÓN
• Etiología
• Diseminación hematógena
• Traumatismo
• 75% Cocos Gram(+) • Infección
• S. aureus • Sinovitis por cristales
• 20% Bacilos Gram(-)
• 1% Micobacterias
• Las formas agudas suelen asociarse a bacterias y virus.
• Las formas crónicas están asociadas a micobacterias y hongos.
• La etología por Gonococo es frecuente en pacientes sexualmente
activos con artritis migratoria.
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Firestein GS. et al, Kelley y Firestein Tratado de Reumatología, 10ª ED, Elsevier 2018
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INTRODUCCIÓN
• Factores de riesgo
• Catéteres y dispositivos intravasculares
• Cirugías articulares
• Enfermedades crónicas
• Enfermedades reumatológicas
• Inmunocompromiso
• Usuarios de drogas intravenosas
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PATOGENIA
• Artritis séptica aguda
• Gonocócica:
• Filamentos de membrana
• Proteína IA inactiva C3b del complemento e inhibe la fusión
fagolisosómica.
• Lipooligosacárido: endotoxina, daño articular
• No gonocócica
• S. aureus
• Serotipos capsulares 5 y 8
• MSCRAMM se unen a proteínas de matriz
• FnbpA y FnbpB unión a fibronectina, proteasas, hemolisinas
• Capacidad de movilidad intracelular
• Proteína A inhibe complemento
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Exploración física
• Dolor de inicio brusco • Aumento de la temperatura
• Tumefacción • Dolor
• Derrame articular
• Disminución de la movilidad • Disminución a la movilidad activa y pasiva
• 1 o mas factores de riesgo
• Fiebre (sin escalofríos), afebril en edad avanzada
• Pediatría: Malestar general, anorexía, irritabilidad, rechazo progresivo
al uso de la articulación afectada.
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Gonocócica
• 1-3% tiene infección diseminada (85% con ID tienen artritis
séptica)
• 3x mas frecuente en mujeres
• Asintomaticas y sin tratamiento
• DIU
• Embarazo, cirugía pélvica
• Enfermedad diseminada: Fiebre, escalofríos, lesiones cutáneas,
tenosinovitis y poliartralgías.
• Hemocultivo (+); Cultivo LS (-)
• Artropatía localizada: Artritis purulenta, poliarticular o migratoria.
• Cultivo LS (+)
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DIAGNÓSTICO
• Artrocentesis y análisis de LS
• Todo paciente con monoartritis + factores de riesgo sin otra causa aparente
• LS normal: escaso, claro, muy viscoso, pocolos leucocitos, 1/3 [proteinas] plasma, glucosa
similar a la del plasma.
• LS infectado: purulento, 50 000-100 000 leu/mm³, predominio de PMN, Glucosas <50mg/dl,
• Observación directa en frotis de LS
• Cultivo: Positivo en 70-90% de pacientes sin tx (SE 20-70%)
• Hemocultivos: Positivos 40-50%, única prueba positivo en 10% de pacientes.
• Cultivo de uretra, cervix, recto o faringe en sospecha de gonococo
• VSG, CRP, Leucositos poco sensibles
• Procalcitonina >0.5mg/ml SE 90%
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Enfermedades sistémicas
• LES, FR, AIJ, Artritis reactivas
• Infecciones de la piel y partes blandas
• Bursitis
• Tumores y enfermedades linfoproliferativas
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TRATAMIENTO
• Ante sospecha iniciar Tx en primeras 6-12 hrs.
• Antibiótico con cobertura contra SAMS y S. pyogenes
• En menores de 5 años cobertura contra Kingella kingae, H. influenzae tipo B y S.
pneumoniae
• Cefuroxima
• Dicloxacilina + Cefotaxima/Amoxicilina+ Ac. Clavulanico
• En caso de SAMR
• Leve: Clindamicina + Beta lactámico y/o Rifampicina
• Grave: Vancomicina + Rifampicina
• Dexametasona 30 min antes del ATB 0.15mg/kg cada 6 hrs por 4 días reduce la disfunción
articular
• Tratamiento quirúrgico
• Artrotomía evacuadora en caso de 2-3 artrocentesis sin respuesta satisfactoria.
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• Radiografía simple
• Normal en fases iniciales
• Cambios inespecíficos de artritis inflamatoria
• Osteopenia periarticular
• Derrame articular
• Tumefacción de tejidos blandos
• Pinzamiento del espacio articular
• Fases avanzadas
• Reacción perióstica
• Erosiones marginales/centrales
• Destrucción ósea subcondral
• Anquilosis
• Luxación o subluxación de cabeza femoral
Firestein GS. et al, Kelley y Firestein Tratado de Reumatología, 10ª ED, Elsevier 2018
Radiographs of the left knee reveal an erosive process
involving the tibiofemoral and patellofemoral joints with
an associated effusion and subcutaneous soft tissue
edema. Comparison to the normal knee is seen in the
standing AP radiographs of both knees (Fig. 88A). The
erosive disease, mostly characterized by pitting and
indistinctness of the subchondral bone, is best
appreciated on the flexed PA radiograph (Fig. 88B) and
the tangential patellar radiograph (Fig. 88C); an overt
marginal erosion is seen in the medial aspect of the
medial tibial plateau. The effusion and soft tissue swelling
are best appreciated on the lateral (Fig. 88D) and
tangential patellar radiographs.
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IMAGEN
• Ecografía (SE 86.4%, ES 89.7%, VPP 87.9%)
• Derrame articular + aumento de flujo vascular (Doppler)
• De elección en articulación de cadera
• Utilidad para guiar artrocentesis
• Utilidad en rodilla, hombro, acromioclavicular y esternoclavicular
Firestein GS. et al, Kelley y Firestein Tratado de Reumatología, 10ª ED, Elsevier 2018
H. Abbod et al. International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine 5 (2018) 152e154
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• TAC
• Estudios previos no concluyentes, delimitar extensión del daño.
• Formas subagudas o cronicas
• Estructuras anatómicas complejas
• Hallazgos similares que en RXS
• RM (SE 97% ES 92%)
• Detección temprana de cambios en LS
• Tejidos blandos y abscesos
• T1: señal baja en hueso subcondral
• T2: edema perisinovial
• C: reforzamiento sinovial
Firestein GS. et al, Kelley y Firestein Tratado de Reumatología, 10ª ED, Elsevier 2018
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• Medicina Nuclear
• Recomendación en GPC IMSS
• Sospecha de infección osteoarticular con radiología negativa + sin localización clínica
de la infección.
• GGO es muy sensible, puede detectar multifocalidad y extensión; muchos
falsos positivos.
• Tc⁹⁹m-UBI alta sensibilidad y especificidad (>95%), recomendado para
evaluar la respuesta al tratamiento.
• Tc⁹⁹m-Ciprofloxacino SE 97% ES 100% VPP 100%, VPN 87.5%
recomendado en población pediátrica y en caso de duda diagnostica entre
infección e inflamación.
• Datos insuficientes respecto a PET FDG
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• Gammagrafía ósea de 3 fases
• Hiperemia
• Concentración local en pool sanguíneo
• Aumento de la captación yuxtaarticular en imágenes tardías
• La captación e hiperemia suele ser mas inetnsa que en otras causas de
inflamación (ej. Sinovitis)
• Sensibilidad y especificidad <50%
• Sensibilidad >50% si se combina con Ga⁶⁷ (84%)¹
• Valor limitado por que el mismo patrón se observa en la artritis
aséptica²
• Sensibilidad de 70% cuando se tiene la información clínica³
Gambhir SS. et al, Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment 3ª ED, Chirchill Livingstone, Elsevier 2004
Gambhir SS. et al, Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment 3ª ED, Chirchill Livingstone, Elsevier 2004
Gambhir SS. et al, Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment 3ª ED, Chirchill Livingstone, Elsevier 2004
Gambhir SS. et al, Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment 3ª ED, Chirchill Livingstone, Elsevier 2004
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• Ni el Galio ni los leucocitos marcados permiten diferenciar con
fiabilidad una artritis infecciosa de una no infecciosa (sic)
Soriano-Castrejón A. et al, Medicina Nuclear en La Practica Clinica, 2ª ED, Biblioteca Aula Medica 2012
IMAGEN
• Articulación de cadera
• Utilidad especial para detectar hipoperfusión y
prevenir necrosis de la cabeza femoral
• Área fotopénica por compresión de los vasos
retinaculares
• 22% de pacientes con artritis séptica presentan
el signo de la “cadera fría”
Gambhir SS. et al, Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment 3ª ED, Chirchill Livingstone, Elsevier 2004
Gambhir SS. et al, Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment 3ª ED, Chirchill Livingstone, Elsevier 2004
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• Utilidad limitada de los estudios de medicina nuclear
• La gammagrafía ósea de tres fases no puede distinguir la artritis séptica de la
aséptica
• El estudio con Ga⁶⁷ y los leucocitos marcados no pueden distinguir las
articulaciones sépticas de las asépticas.
• La captación de F¹⁸-FDG es similar tanto en artritis inflamatoria como en la
artritis séptica.
Seltzer A. et al, Role of nuclear medicine imaging in evaluation of orthopedic infections, current concepts, Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, Elsevier 2019
Arteaga de Murphy C. et al, Clinical trial of specific imaging of infections, Nuclear Medicine Communications 2010, Vol 31 No 8
PRONOSTICO Y COMPLICACIONES
• SAMR
• Mayor duración del cuadro febril, mayor riesgo de osteomielitis y mayor riesgo
de fractura.
• TVP
• Necrosis de cabeza femoral
• Especialmente en pediátricos con mas de 24hrs sin tx
• TVP
• Discrepancia en la longitud de MPs
• Anormalidades de la marcha
• Dolor cronico
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Artritis Séptica Aguda en Niños y Adultos, Guía de Práctica Clínica, IMSS-368-09
BIBLIOGRAFÍA
• Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Artritis Séptica Aguda en Niños y Adultos, Guía de Práctica Clínica,
IMSS-368-09
• Firestein GS. et al, Kelley y Firestein Tratado de Reumatología, 10ª ED, Elsevier 2018
• https://radiologykey.com/septic-arthritis-knee/
• H. Abbod et al. International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine 5 (2018) 152e154
• Gambhir SS. et al, Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment 3ª ED, Chirchill Livingstone, Elsevier
2004
• Soriano-Castrejón A. et al, Medicina Nuclear en La Practica Clinica, 2ª ED, Biblioteca Aula Medica 2012
• Arteaga de Murphy C. et al, Clinical trial of specific imaging of infections, Nuclear Medicine Communications
2010, Vol 31 No 8
• Seltzer A. et al, Role of nuclear medicine imaging in evaluation of orthopedic infections, current concepts,
Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, Elsevier 2019
