PATOLOGIAS
PLEURALES
Dra. Anandy Mallol V
Clases PUCMM
DERRAME PLEURAL
Acumulo anormal de
liquido en el espacio
pleural, secundario a la
disrupción de las
fuerzas de intercambio
intersticio (cavidad
pleural)- capilar.
En la cavidad pleural,
sólo existe una
cantidad de líquido
seroso que lubrifica el
epitelio (<15ml)
Bartolomei S., Aranalde G., Manual de
Medicina Interna, 2da Ed.
CONCEPTOS ANATOMICOS
Pleura
Membrana serosa que
recubre parénquima
pulmonar e interior de
la cavidad torácica.
La pleura parietal
La pleura visceral
Pleura visceral y tapiza el interior de la
recubre el parénquima
parietal. cavidad torácica en
pulmonar
todas sus superficies.
Mecanismo derrame pleural
Aumento de las Descenso de la Aumento de la
presiones presión oncotica en la presión negativa del
hidrostáticas microcirculación espacio pleural
Aumento de la
Deterioro del drenaje Movimiento del fluido
permeabilidad en la
linfático desde el peritoneo
microcirculación
CLASIFICACION
• Exudado • Trasudado
• Se produce cuando los factores • Cuando se alteran los factores
locales que influyen en la generales que influyen en la
formación y absorción de liquido formación y absorción del
pleural están alterados liquido pleural
TRASUDADO
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis
Embolia pulmonar
Síndrome nefrótico
Diálisis peritoneal
Urino tórax
Mixedema
Obstrucción de vena cava superior
EXUDADO
• Neoplasia
• NAC
• Tuberculosis
• Infecciones víricas
• Embolia pulmonar
• Enf gastrointestinal
• Enf colágeno
• Cirugía derivación post arterial coronario
• Quilotorax
• Hemotórax
• Enf pericárdica
• Sx de meigs
CRITERIOS DE LIGHT MODIFICADO
.5
CONTENIDO DEL LIQUIDO PLEURAL
CONTENIDO DEL LIQUIDO
Colesterol Triglicéridos Amilasa
• Diferenciar • Niveles superiores • Los niveles ↑↑
exudado de a 110 mg/dl son pancreatitis,
trasudado diagnósticos de pseudoquistes,
• Pseudoquilotórax, quilotórax y cifras rotura esofágica y
con niveles altos inferiores a neoplasias.
de colesterol, 50mg/dl lo • Los niveles más
cristales vs descartan elevados son los
quilotórax. • El diagnóstico lo debidos a fístulas
establece la por pseudoquiste
presencia de pancreático.
quilomicrones.
CONTENIDO DEL LIQUIDO
- ADA-
Creatinina Interferón gamma
adenosindeaminasa
• Niveles superiores • Niveles >45U/L • Niveles elevados
a los séricos son permiten el (>200pg/ml) se
diagnósticos de diagnóstico de encuentran en
urinotórax, e pleuritis pleuritis
inferiores se tuberculosa con tuberculosa.
pueden encontrar una sensibilidad • Falsos positivos en
en los derrames del 97%. neoplasias, TEP,
urémicos. • Se eleva en empiemas y
empiemas, derrames
linfomas, lupus, paraneumónicos.
artritis reumatoide
y pseudoquiste
pancreático.
NEUMOTORAX
Acumulación de aire en el espacio pleural
con colapso secundario del pulmón.
Forma más frecuente de enfermedad
torácica.
Causa frec traumatismo (accidentales o
iatrogénicos).
NEUMOTORAX
Puede ser:
Espontáneos o Traumáticos
o Primarios (espontáneo)
Sin asociación con datos clínicos o rxs de
enfermedad pulmonar importante.
o SECUNDARIOS (espontáneo)
Cuando existe enfermedad de base.
NEUMOTORAX
Epidemiología
El espontáneo primario más
frecuentes en hombres de la 3era y 4ta
décadas de la vida ( 4:1, 5:1)
NEUMOTORAX
Fisiopatología
La presión dentro del espacio pleural es
negativa con respecto a la alveolar durante
todo el ciclo respiratorio. El aire pasa del
alveolo al espacio pleural cuando se
desarrolla una comunicación entre los dos,
hasta que las presiones se igualan o las
comunicaciones se cierran.
NEUMOTORAX
N. Espontáneo Primario
Hábito de fumar aumenta el riesgo
Causa más frecuente de rupturas de
ampollas (gas delimitado dentro de la pleura)
o bullas (región delimitada de enfisema
>1cm)
Patogenia de bullas y ampollas desconocida
NEUMOTORAX
Tasa de recidiva 25%
Ocurre en los dos primeros años del
episodio y en el mismo lado
Complicación frecuente en sx de
Marfan, Prolapso Válvula Mitral
NEUMOTORAX
N. Espontáneo Secundario
Causa más frec EBPOC
Patogenia es multifactorial
Incidencia alta
Asociado con: asma, fibrosis pulmonar, NAC
por jiroveci, granuloma eosinòfilo,
linfaleiomiomatosis entre otras
NEUMOTORAX
N. Bilateral
Colapso pulmonar en ambos pulmones
Se puede ver en pctes: EBPOC,
Linfoleiomiomatosis, Osteosarcoma,
Mesotelioma, Enf de Hodgkin, Fibrosis
Quistica,TBP Miliar
NEUMOTORAX
N. Exvacuo
Infrecuente
Pacientes con colapso lobular secundario a
obstrucción bronquial aguda
Se resuelve luego de mejorar obstrucción y
atelectasia
NEUMOTORAX
N. Catamenial
Trastorno raro
Habitual de lado derecho
Ocurre junto con la menstruaciòn y
suele ser recurrente
Patogenia se desconoce
NEUMOTORAX
Tx con anticonceptivos orales para
suprimir la menstruación
Abrasión pleural, pleurectomia para
prevenir la recurrencia
NEUMOTORAX
Maniobra de Vasalva
ha ocasionado neumomediastino y
neumotórax durante la emesis, tos,
frecuente trabajo de parto.
NEUMOTORAX
N. Traumático
Causa más frec del Neumotórax
Los traumatismos penetrantes del tórax lo
producen, si se penetra la pleura visceral, el
aire puede escapar del árbol
traqueobronquial
NEUMOTORAX
Causas:
1. Biopsia pulmonar transtorácica con aguja
2. PVC (3-6%)
3. Biopsia transbronquial
4. Aspiración aguja de wang
5. Biopsia hepática
6. Bloqueo de nervios intercostales
7. Mediastinoscopia y Traqueostomía
BAROTRAUMA
8. Ventilación Mecánica
Causa frecuente y potencialmente letal
PEEP, intubación inadvertida del bronquio
principal derecho
Clínicamente se tornan taquipneico y rechazan
el ventilador
NEUMOTORAX
N. en pacientes con SIDA
2-5%
Profilaxis con pentamidina inhalada y antecedente
de P N. jiroveci
Resencia de infecciones: Sarcoma de kaposi, CMV,
Micobacterias
Difícil de tx en N. jiroveci
NEUMOTORAX
Cuadro Clínico
Dolor agudo, localizado de lado afectado,
pleurítico (95%)
Disnea (95%)
Tos
Hemoptisis
Sx de Horner
NEUMOTORAX
Examen Físico
S.Vitales normales
Lado afectado más grande y poco
movimiento
Frémito y murmullo ausentes
Timpanismo
NEUMOTORAX
Aspecto Radiográfico
Separación pleura visceral de la parietal por
aire
Desplazamiento del mediastino
Depresión del diafragma
Expansión de la parrilla costal
NEUMOTORAX
Objetivos Tratamiento
Evacuar el aire libre
Lograr cierre de la perdida
Reducir riesgo de recidiva
Observación
pacientes asx con neumotórax <20% unilateral, con
Rx controles ( 1eras 24h)
NEUMOTORAX
o Aspiración
• inserción de cateter de 16-18fr con anestesia
local(2do espacio I/C, línea medioclavicular)
• Se puede repetir a las 24h si queda gas
• Toracotomía con colocación de sonda si es
fallida
NEUMOTORAX
o Aspiración prolongada
• Colocación de sonda permanente para
eliminación del gas interpleural
• Puede retirarse luego de 12-24h sino
continua
• Debe resolverse a las 72h
NEUMOTORAX
o Pleurodesis
• Pleurodesis química se puede usar en
combinación con QX, sonda
• Quinacrina, nitrato de plata, bleomicina,
talco, tetraciclina, sangre antóloga
NEUMOTORAX
o Quirúrgico
• Indicado cuando las otras técnicas fallan o
tiene recidiva
• Toracoscopia
exploración del pulmón buscando la perdida
de aire
• Toracotomía a cielo abierto
INDICACION DE QX EN EL N.
ESPONTANEO PRIMARIO
Primer Episodio
Perdida prolongada de aire
Reexpansión incompleta del pulmón
Bulla grande aislada
Riesgo profesional (vuelos, buzos)
Neumotórax a tensión
Hemoneumotórax
Neumotórax bilateral
NEUMOTORAX
Segundo Episodio
1. Recidiva homolateral (30%)
2. Recidiva contralateral después del
primero (10%)
NEUMOTORAX
Complicaciones
1. N. a tensión
frecuente traumático, ventilación
Taquipnea, taquicardia, sudoración profusa, cianosis,
hipotensión, enfisema celular subcutáneo
Pleura parietal y visceral se rompe formando válvula
sentido único
NEUMOTORAX
2. Fístula broncopleural
producida por colocación prolongada de
sonda, frecuente pacientes con EPOC,
fibrosis quistica
3. Edema pulmonar por reexpansión
aparece tos persistente, opresión de tórax,
hipotensión inmediato colocación de sonda
TORACOCENTESIS
Punción pleural con la
finalidad de extraer
liquido de la cavidad
Diagnostico como
terapéuticos.
Punción transtorácica
Derrame pleural origen
desconocido
IC con derrame atípico o
refractario
Urgente en caso de
Hemotorax o empiema
Sonodirigida
HEMOTORAX
Causa más frecuente de traumatismo penetrantes o
no.
Se considera cuando el hto del líquido es superior a
la mitad de la sangre periférica
Causas: lesiones del parénquima pulmonar,
laceración vasos, ropturas adherencias pleurales,
lesión del mediastino(< frecuente)
Hemotórax traumático es raro (proceso pleural
maligno o anticoagulaciòn, TEP)
HEMOTORAX
Otras causas : hemofilia, trombocitopenia, rotura de
aorta toráxico, seudo quiste pancreático
Tratamiento
Colocación de sonda toráxico
Controla la hemorragia en un 85%
Crea taponamiento
Cuantificación de la sangre
HEMOTORAX
• Disminuye incidencia de fibrotòrax o
empiema
• Si la hemorragia es > 200ml/h no
disminuye después de 4-6h
(toracotomía inmediata)
QUILOTORAX
50% se relaciona con tumor que invade el
conducto toráxico
Linfoma 75% vinculado con tumores
malignos
25% restantes por traumatismo
Cirugía causa más frecuente de quilotòrax
traumático
No fiebre ni dolor
QUILOTORAX
Aspecto lechoso, blanco, inodoro
Seudoquilotorax representa el 10% de
derrame rico en lípidos (pleuritis reumatoide
TB)
Concentraciones de triglicéridos por encima
de 110mg/dl, por debajo de 50 excluyen el dx
QUILOTORAX
50-100mg/dl se realiza exámenes de lipoproteínas
en líquidos pleural (quilomicrones)
Líquidos, nutrición, hiperalimentaciòn
No se detiene en 7 días se debe realizar ligadura del
conducto toráxico por Cirugía
Pleurodesis (no candidatos a qx)
LINFA
TUMORES DE PLEURA
TUMORES DE PLEURA
Lo más frecuentes son neoplasia
metastàsicas. Los que se originan
pirmariamente en la pleura son raros y
constituyen una variedad de cel malignas y
benignas de diferentes orígenes
MESOTELIOMA
Epidemiología
o Tumor maligno primario más frecuente de la
pleura
o E.U se ven 2,200 casos por año
o Se espera disminuya países desarrollados
por la ley contra asbesto pero aumente en
los de 3er mundo
MESOTELIOMA
Etiología
o Causa exposición por inhalación de asbesto
o Período de latencia es de 30-40años
o No se conocen los mecanismos
o Riesgo de los trabajadores es de un 8-13%
ASBESTO
MESOTELIOMA
o Las fibras con relación longitud/espesor alta
(crocidolita) se considera más
carcinogénicas
o Amosita riesgo intermedio
o Crisótilo riesgo más bajo
FIBRAS CROSOTILO
AMOSITA
MESOTELIOMA
MESOTELIOMA
o Anatomía patológica
Tumor firme, grisáceo, produce coalescencia de las
superficies de plurales parietal y visceral en placas y
nódulos bien delimitados
Invadir: pericardio, pared del tórax, diafragma,
cisuras interlobulares
MESOTELIOMA
o Se clasifica en 3 subtipos:
o Epitelial: más frecuente difieren de los tipos
sarcomatoide. Presenta con derrames pleurales
grandes y metástasis ganglios linfáticos regionales
o Sarcomatoide: se presenta como masa tumoral
voluminosa, líquido pleural mínimo, metástasis
hematógena
o Bifàsico (mixto)
ASPECTO
MACROSCOPICO
MESOTELIOMA
o Microscopia electrónica
Ausencia de raicillas centrales microvellosas,
cuerpos glucocaliciales, gránulos secretores
(adenocarcinoma)
Presencia de desmosoma y complejos de
unión intercelulares
MESOTELIOMA
o Cuadro Clínico
5-7ma década de la vida
Dolor de tórax no pleurítico
Disnea y tos
Asintomático en el momento del diagnóstico
Ex físico: matidez unilateral, masa palpable,
escoliosis hacia al lado del tumor
MESOTELIOMA
Presentación Radiográfica
Derrame pleural grande con desplazamiento
contralateral del mediastino
Ocasiones masa peural sin derrame
Muchos placas y/o calcificaciones pleurales
MESOTELIOMA
o Tac de tórax
detecta invasión de la pared del tórax,
costillas y estructuras del mediastino
o IMR
detecta extensión de un mesotelioma pleural
a través del difragma hacia la cavidad
peritoneal
MESOTELIOMA
o Laboratorios
Derrame pleural son exudados con
LDH alta predominio de linfocitos
pH líquido pleural y glucosa son bajos
Espirometría patrón restrictivo
MESOTELIOMA
CEA bajo característico mesotelioma
mientras que los valores elevados
probable carcinoma metastático
MESOTELIOMA
o Diagnóstico
Toracocentesis o biopsia pleural cerrada
Toracoscopía video asistida
Toracotomía a cielo abierto
MESOTELIOMA
o Evolución clínica y complicaciones
Disnea, dolor tórax a medida que avanza
Invasión local: disfagia, ronquera,
compresión de la médula espinal, sx de vena
cava superior
Metástasis a distancia por diseminación
hematógena es rara
MESOTELIOMA
o Sx paraneoplasicos
1. CID
2. Tromboflebitis migratoria
3. Trombocitosis
4. Anemia hemolítica coombs positiva
5. Hipoglucemia e hipocalcemia
MESOTELIOMA
o Mortalidad
6 a 18meses
Mueren por extensión local e insuficiencia
respiratoria
MESOTELIOMA
o Tratamiento
Respuesta a quimioterapia con un solo agente es mala
(0-20%)
Más sensible a la radiación (neumonitis, mielitis, hepatitis,
miocarditis)
Pleurodesis mejorar disnea
Pleurectomia (más exitosa)
OTRAS NEOPLASIAS
PLEURALES
TUMOR FIBROSO
BENIGNO
o Se ha descrito con varios nombres:
mesotelioma benigno, local, fibroso, fibroma
pleural, tumor fibroso solitario
o Un tercio de la frecuencia del mesotelioma
maligno
o Edad 40-70A
o No relación exposición asbesto
TUMOR FIBROSO
BENIGNO
o Dx casual
o Puede presentar: dolor tórax pleurítico,
tos o derrame pleural
o 40% hipoglicemia sx
o Hipocratismo artralgias difusa
TUMOR FIBROSO
BENIGNO
o Radiografía
Masas grandes con base en pleura,
redondeadas, bien circunscrita.
17% derrame homolateral
TUMOR FIBROSO
BENIGNO
o Anatomía patológica
Origen típico, pediculo de la pleura víscera
Muestran cels fusiforme entrelazadas,
esparcidas entre zona de material colágeno
Carecen microvellosidades prominentes a
diferencia del maligno
TUMOR FIBROSO
BENIGNO
o Tratamiento
Resecciòn quirúrgica de los tumores de la
pleura es curativa
LINFOMA
o Por lo general se presenta como parte de
enfermedad diseminada, rara vez como
tumor primario de pleura
o Los hallazgos radiográficos, y de tac
consisten en derrame pleural con o sin
engrosamiento pleural
MESOTELIOMA PAPILAR BIEN
DIFERENCIADO
o Muy raro
o Localización frecuente es el peritoneo
o Pequeño (1-2cm)
o Comportamiento benigno
TUMORES PLEURALES DE
CARÁCTER NO NEOPLASICO O
INCIERTO
o Amiloidosis pleural
Muy rara compromete la pleura más o
menos difusa
No hay características específicas rxs
Dx confirma con imágenes obtenidas de
radionuclidos
CUERPOS DE FIBRINA
o Acumulaciones de fibrina semejante a
tumores
o Se desarrolla en derrames serofibronoso
o Únicos o múltiples
o Pueden desaparecer en forma espontánea y
bastante rapidez
No preguntes que puede hacer tu
país por ti…..pregunta que puedes
hacer por tu país.
JOHN F. KENNEDY.
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