FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO

Dr. Ricardo López Mejía

FIEBRE DE ORIGEN DESONOCIDO
(FOD)

Estado febril prolongado sin

etiología establecida a pesar
de la evaluación intensiva y
pruebas de diagnóstico
1ª Definición de FOD

• En 1961 por Petersdorf y Beeson:

• Temperatura mayor > 38.3°C en varias

ocasiones
• Duración mayor de 3 semanas
• Falla en llegar a un diagnóstico:

* 3 días hospital
* 3 visitas externas
* 1 semana de investigación
exhaustiva ambulatoria
 Estudios
• Tasa de
eritrosedimentación
Definición de FOD: • Nivel de prot. C reactiva
• Recuento de plaquetas,
1. Fiebre > 3.8 °C en dos ocasiones leucocitos y recuento
diferencial
2. Duración > 3 semanas de la enf • Niveles de hemoglobina,
electrólitos, creatinina,
3. Sin compromiso inmunitario prots totales, fosfatasa
conocido alcalina, ALT y AST,
creatina cinasa, ferritina,
4. Diagnóstico que sigue siendo anticuerpos
dudoso después de realizar la antinucleares y FR.
anamnesis y la EF minuciosas, y los • Análisis de orina
estudios obligados • Cultivo de sangre
• Rx de tórax
• Ecografía de abdomen
• PPD
CATEGORÍAS

• Clásica

• Nosocomial

• Deficiencia inmune (Neutropénica)

• Relacionada a VIH

Por Durrack y Street en 1991

 FOD clásica

• Temperatura > a 38.3 °C durante más

de 3 semanas

• Su diagnóstico no se puede establecer

tras tres días de estudio hospitalario o
3 visitas ambulatorias
 FOD nosocomial

• Temperatura mayor a 38.3

grados centígrados

• Paciente hospitalizado por más

de 24 hrs pero sin fiebre o
incubación de proceso
infeccioso al ingreso

• Estudiado al menos por 3 días

 FOD asociada a
neutropenia

• Temperatura > a 38.3 °C

• < de 500 neutrófilos

• Sin etiología determinada tras

tres días de estudio

Etiología + frecuente:
Infecciones por hongos
 FOD asociada a VIH

• Temperatura > a 38.3 °C

• Por más de 4 semanas en NEOPLASIAS

paciente ambulatorio o 3 días
en pacientes hospitalizados

• Con infección por VIH

confirmada

MICOBACTERI
AS
 TB Brucelosi
s
ETIOLOGÍA FOD

Infecciones: 25-35%

• Tb: ancianos
• Tifoidea
• Brucelosis
• Supuración vía biliar, hígado o Leishman
riñón ia
• Endocartitis
• Abscesos intraabdominales
• Leishmania
Neoplasias

• Ancianos
• Hematológicos
• Sólidos: Colon Misceláneos

• Medicamentos
• TEP
• EII
• Fiebre facticia
Conjuntivopatías y • Hepatitis granulomatosa
vasculitis idiopática

• Arteritis de células
gigantes: Ancianos
• Enfermedad Still: Jóvenes
 CLÁSICA NOSOCOMIAL

Infecciones, neoplasias, Clostridium difficile, drogas,

enfermedades de la TEP, tromboflebitis séptica,
colágena sinusitis

NEUTROPENIA VIH

Bacterias oportunistas, CMV, drogas, micobacterias,

aspergilosis, candidiasis, Pnemocistosis, Sarcoma de
virus herpes Kaposi, Linfoma
 Conclusión

FOD que persiste por más de

un año es menos probable que
sea de origen infeccioso o
neoplásico.

Es más factible que sea

resultado de una enfermedad
granulomatosa INFECCIÓN
FOD en pacientes con VIH

• En pacientes con infección por VIH,

aproximadamente:

- 75% de los casos se deben a

infecciones

- 20-25% a linfomas

- 0-5% se deben al mismo virus

FIEBRE EN EL ADULTO
MAYOR
DIAGNÓSTICO

• Piensa en enfermedades comunes

con presentaciones atípicas
FASES DE ABORDAJE DE LA FOD
1era fase:

• Comprobar la presencia de fiebre y corroborar el patrón

de ésta.

• Historia clínica: Con énfasis en datos relevantes de

FOD.

• Exploración física: Hallazgos diagnósticos particulares y

relevantes para FOD

• Laboratorios iniciales no específicos: Proporcionan

claves que apuntan al diagnóstico particular

• Debe disminuir el número de posibilidades diagnósticas

y determinar la dirección del abordaje diagnóstico
2da fase:

Para pacientes que permanecen sin diagnóstico después de

la evaluación inicial

• Enfocados: Historia clínica, examen físico y exámenes

de laboratorio adicionales relevantes

• Se basa en HC más detallada

• EF debe concentrarse en áreas con alto valor

diagnóstico

• Exámenes de laboratorio enfocados no son

específicos, pero son dirigidos por la HC y EF y llevan
al refinamiento del diagnóstico
3ra fase:

Exámenes diagnósticos:

• Exámenes de laboratorio específicos o biopsia para

confirmar diagnóstico
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE

¿Cuáles son los estudios de laboratorio y gabinete a realizar antes

de considerar a la fiebre como de origen desconocido?

• Historia clínica completa

• Exploración física
• Biometría hemática completa con diferencial
• Frotis de sangre periférica
• Química sanguínea (que incluya DHL, bilirrubina, enzimas
hepáticas
• Examen general de orina con sedimento
• Hemocultivo en serie de 3 y urocultivo
• PPD
• Anticuerpos antinucleares, factor reumatoide
• Perfil VIH
• IgM CMV, anticuerpos heterófilos
• Serología fiebre Q ( Solo si hay Factores de riesgo)
• Radiografía de tórax
• Serología de hepatitis (Si enzimas hepáticas anormales)
 IMAGEN DIAGNÓSTICO POSIBLE
Radiografía de tórax Tuberculosis, neoplasia
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii
TAC de abdomen o pelvis Abscesos o neoplasias
Con contraste:
1. Rastreo con Galio 67 1. Infección o neoplasia
2. Leucocitos marcados con 2. Septicemia oculta
Indio 3. Proceso infeccioso o
3. Tecnecio Tc 99m inflamatorio agudo de huesos
y tejidos blandos
IRM del cerebro Neoplasias, condiciones
autoinmunes
PET scan Neoplasias, enfermedades
inflamatorias
Ecocardiograma (transtorácito o Endocarditis bacteriana
transesofágico)
Estudio Doppler venoso Trombosis venosa
Procedimientos invasivos en
FOD

• Biopsia

• Panendoscopia

• Colonoscopia

• Laparoscopía

• Laparotomía exploradora
 Historia clínica y
Exploración física
completa
Solicita estudios
Hallazgos positivos diagnósticos específicos
Sí
No
BHC, QS, ES, FSP, HEMOCULTIVOS, EGO, UROCULTIVO, VSG, PPD, RX
DE TÓRAX
Resultados positivos Solicita estudios
Sí diagnósticos específicos
No
TAC abdomino-pélvica
con contraste

Asignar a una de las siguientes

categorías
Infeccione Neoplasia Condiciones Misceláne
s s autoinmunid os
ad
 Infeccione Neoplasia Condiciones Misceláne
s s autoinmunid os
Urocultivo, ad
HEMATOLÓGIC NO
cultivo O HEMATOLÓGICO Otros
Factor
expectoració estudios
reumatoide,
n, VDRL, FSP, Mastografía, apropiados
ANA
VIH, CMV, Electroforesis TAC de tórax de acuerdo a
VEB de proteínas con contraste, la
Sin diagnóstico endoscopia alta información
Sin claro Sin
y baja, rastreo diagnóstico de la historia
diagnóstico
óseo, rastreo claro clínica y la
claro
Biopsia ósea y con galio 67 exploración
ECOTT/ AMO Sin diagnóstico Biopsia de la
ECOTE, PL, claro arteria
Rastreo con temporal,
Galio 68, biopsia de
rastreo IRM de encéfalo, biopsia ganglios
senos de lesiones sospechosas linfáticos
paranasales de piel o ganglios
(Rx o TAC) linfáticos, biopsia
hepática, LAPE diagnóstica
 TUBERCULOSIS
MORTALIDAD
PRESENTACIONES
Infección más frecuente Se debe hacer una
1.Extrapulmonar en la serie de FOD búsqueda exhaustiva
2.Miliar
3. Pulmonar en pacientes con - PPD + en
M
neumopatía previa o <50%
- QuantiFERON I
inmunodeficiencia L
- BAAR + en
I
25%
- -Cultivos y PCR A
R
en sangre

- Bx de ganglios,
hueso e hígado
 Mecanism
ABSCESOS os de
FACTORES DE defensa
Daño a
RIESGO: una
Ruptura
con sello Peritonitis
barrera Absceso
Cirrosis, uso de espontán local
(intestinal
esteroides o eo
)
inmunosupresores,
Tracto biliar,
Qx reciente, diabetes
supuración
abdominal Hígado
ABDOMEN Y (Diverticulitis,
PELVIS apendicitis)
Autopsi
Hematógeno a
Fuente Esplénico
(Endocarditis)

t i v os Renal o
C ul IVU
a t i v os o perirrenal
neg entes
m i t
inter
+
 ENDOCARDITIS
INFECCIOSA

Hemocultivos ECOCARDIOGRAM
A
 ENFERMEDADES DE TEJIDO
CONECTIVO

• Enfermedad Still del adulto:

-Adultos jóvenes
-Fiebre diaria, artritis y erupción
evanescente

Edad 50
años
• Arteritis de células gigantes

-15% casos de FOD en adultos

mayores
-Cefalea, pérdida abrupta de la
visión y datos polimialgia reumática,
fiebre o anemia
Elevación de VSG, elevación de FA
 NEOPLASIAS
Agresivos
Linfoma
Avanzados

MIXOMAS ATRIALES:

Fiebre en 1/3 de los Hepáticos

(Primarios
pacientes Neoplasi Leucemi
o
metástasi as a
Además de: artralgias, s)
embolias,
hipergamaglonulinemia Síndromes
Carcinom mielodisplásicos
20% presentan
a de cels
fiebre renales FOD + cambios
sutiles en FSP +
cambios
Microhematuria displásicos en
EGO Eritrocitosis líneas celulares
Sedimento normal
 • Alopurinol
Eosinofilia y erupción
• Captopril 25%
• Cimetidina
• Clofibrato
• Eritromicina
• Heparina
MEDICAMENTOS • Hidralazina
ASOCIADOS A • Hidroclorotiazida
FIEBRE • Isoniacida
• Meperidina
• Metildopa
• Nifedipino
• Nitrofurantoina
• Penicilina
• Fenitoina
• Procainamida
• Quinidina
FIEBRE FACTICIA
• Fiebre falsa, es decir auto inducida

• Mujeres jóvenes

• Ganancia secundaria

• 50% experiencia área médica

• Más frecuente en enfermeras

PERLAS DIAGNÓSTICAS

• Fosfatasa alcalina: Se puede elevar en arteritis

temporal, tuberculosis, tiroiditis

• Trombocitosis más de 600 000: Neoplasia, enfermedad

médula ósea.

• Fiebre, leucopenia, esplenomegalia: Tuberculosis,

linfoma

• Fiebre puede preceder hasta 7 años a un tumor

• Elevación de aminotransferasas, fiebre, hepatomegalia,

ictericia y anorexia: Pensar en hepatitis alcohólica

• Deshidrogenasa láctica: Linfomas