MATERIA :
“PADECIMIENTOS QUE
REQUIEREN ATENCIÓN
EN LA UNIDAD DE
TERAPIA INTENSIVA”
GONZALO AMARANTE
CENTRO UNIVERSITARIO
SANCHEZ MENDEZ MESOAMERICANO JOAQUIN
MIGUEL GUTIÉRREZ
D.A.D.G.P.S
Infarto
Agudo de
Miocardio
INTRODUCCION
Las Enfermedades
cardiovasculares constituyen
la primera causa de
muerte en todo el mundo
De aquí a 2030, casi 23,6
millones de personas morirán
por alguna enfermedad
cardiovascular
Se manifiestan clínicamente
como cardiopatía
isquémica, accidente
cerebrovascular y
arteriopatía periférica
[Link] /
Cardiopatía Isquémica
Incluye las alteraciones que tienen lugar en el
miocardio debido a un desequilibrio entre el
aporte de oxígeno y la demanda del mismo.
Puede manifestarse de diversas formas clínicas
como se muestra a continuación
Aterosclerosis de las Arterias epicárdicas (Causa
más frecuente)
Otras:
• Alteraciones de la microcirculación
Etiología
coronaria o disfunción endotelial
• Espasmo coronario: ocurre en
zonas cercanas a pequeñas placas de
ateroma, y por cocaína, ergotamina u
otros vasoconstrictores.
• Embolias coronarias, aneurismas de
la aorta ascendente o alteraciones
congénitas de la anatomía coronaria.
• Aumento de las demandas por
hipertrofia miocárdica
• Disminución del aporte de oxígeno
por anemia o elevaciones
importantes de la
carboxihemoglobinemia, entre otros.
La fisiopatología de
los SCA es distinta a
la de la enfermedad
coronaria estable
crónica, en estos, se
produce una rotura de
una placa de ateroma
(inestable) que pone
en contacto la sangre
de la luz vascular con
el subendotelio lo que
inicia la formación de
un trombo
intracoronario que
desencadena el SCA
En cuanto a la
clasificación de los
síndromes
coronarios agudos,
desde un punto de
vista operativo, en
la práctica lo más
importante es
real izar en todo
paciente con
dolor torácico
un ECG en los
primeros 10
minutos para
clasificarlo en:
Síndrome
coronario agudo
con o sin
elevación del
segmento ST
Infarto de Miocardio con Elevación del
Segmento ST : IAM
Evidencia de necrosis miocárdica: elevación y posterior
En su definición se requieren la
caída de los niveles de marcadores de necrosis (troponinas:
valor superior al percentil99 de la normalidad).
presencia de dos de estos
Cuadro clínico de isquemia: presencia de al menos uno de
los siguientes:
criterios
• Síntomas compatibles con isquemia
• Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda
(cambios en el ST u onda T o bloqueo de rama izquierda de
nueva aparición).
• Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas.
• Aparición de nuevas anomalías en la contractilidad
segmentaria o pérdida de tejido viable en las pruebas de
imagen.
• Muerte súbita de origen cardíaco, habitualmente precedida
de síntomas compatibles con infarto, asociada a cambios
en el ECG o de imagen de un trombo en coronografía
Tipo 1: Infarto de miocardio espontáneo. Es el
"infarto clásico
Tipo 2: Infarto secundario a disbalance
isquémico: espasmo coronario, anemia,
taquiarritmias, crisis hipertensiva, etc.
Tipos de Tipo 3: Muerte cardíaca con síntomas o
cambios ECG que sugieren un origen
IAM isquémico pero con enzimas cardíacas no
ASOCIADOS disponibles por no extraerse o anal izarse a
tiempo
Tipo 4: Infarto asociado a un intervencionismo
coronario percutáneo (ICP)
Tipo 5: Infarto asociado a cirugía de derivación
coronaria (CABG)
Clínica
El dolor es de características
anginosas (opresivo,
retroesternal y con la
irradiación característica) o
equivalentes, que suele
durar más de 20 minutos y
no responde completamente al
reposo o la nitroglicerina.
En raras ocasiones
puede no estar presente,
aunque no es infrecuente que
presente características
atípicas (diabéticos, ancianos o
mujeres)
Frecuente que se presenta
con síntomas vegetativos
como los mostrados en la
imagen
La Clasificación de
Killip al ingreso hace
referencia al grado de
compromiso
hemodinámico del
paciente definido
clínicamente
Tiene influencia
pronóstica
La Clasificación de
Forrester está
relacionada con
medidas
hemodinámicas
invasivas.
Tiene influencia
pronóstica
Pruebas Complementarias
Es imprescindible su
realización en los primeros Electrocardiogra
10 minutos tras el primer
contacto médico de un
ma
paciente con dolor torácico
El ECG no suele ser
normal incluso ni en
los primeros minutos
del IAM
Se recomienda registrar
derivaciones adicionales
para evaluar el IAM como
las que se encuentran
en la siguiente tabla:
Tras el diagnóstico de SCACEST mediante
anamnesis y ECG precoz, la actitud terapéutica
debe ser la reperfusión urgente ,SIN ESPERAR
RESULTADOS
No obstante, se determinarán los niveles de
troponina (marcador de necrosis cardíaca de
elección) que se correlacionan con el
pronóstico
Otros marcadores han caído en desuso
(CPK, GOl, LDH)
El patrón temporal e los marcadores puede tener
valor para el diagnóstico del tiempo de evolución del
IAM.
Las troponinas permanecen elevadas hasta 2
semanas después de un IAM
Actualmente hay disponibles test
ultrasensibles que permiten detectar
elevaciones en las primeras 2 horas
postinfarto
Tratamient
o de Fase
Aguda
Actuación Inicial
Manual CTO de Medicina y Cirugía,10ª edición
Tratamiento de Reperfusión
El tratamiento de persigue la recanalización de la arteria
obstruida y evita r su reoclusión, ya que se limita la cantidad
de miocardio necrosado (disminuye la disfunción ventricular)
Aumenta la su pervivencia a corto y a largo plazo,
minimiza las complicaciones y permite el alivio del dolor.
Su utilidad es máxima en las primeras horas desde el
inicio del dolor
Existen dos modalidades de reperfusión urgente: el
empleo de fármacos trombolíticos (fibrinolíticos)
intravenosos o la realización de una coronariografía
y angioplastia urgentes (ACTP primaria).
• Es la técnica de reperfusi6n de elección si puede real
izarse en menos de 2 horas desde el primer contacto
médico
Angioplastía Primaria
• El tiempo "puerta-balón (desde el primer contacto
médico hasta que se di lata el "balón" de angioplastia),
preferiblemente debe ser inferior a 90 minutos, pues si
se producen mayores retrasos, le hacen perder ventaja
respecto a la fibrinólisis
• Si el paciente presenta contraindicación para la
fibrinólisis, es el tratamiento de elección, independ
ientemente de los tiempos de retraso
• También es de elección, siempre que no implique un
retraso significativo en la terapia de reperfusión, en
pacientes con shock cardiogénico
• El acceso radial es la vía preferida en la
mayoría de ocasiones debido a la
reducción de las hemorragias y de la
mortalidad respecto al acceso femoral
• En la actualidad, en la fase aguda se
recomienda actuar únicamente sobre la arteria
responsable del infarto y considerar la
revascularización completa, cuando esté
indicada, mediante ACTP o cirugía de modo
diferido tras la estabilización del paciente
• Muchas comunidades autónomas han puesto
en marcha lo que se conoce como Código
Infarto para tratar el mayor número posible de
pacientes con SCACEST con la terapia de
reperfusión más eficaz: la angioplastia
primaria
COMPLICACIONES
Cuando no sea posible realizar la
angioplastia primaria en las primeras
Tratamiento Fibrinolíticos
2 horas desde el primer contacto Hemorragia
médico, se debe realizar el intracraneal (11% de
casos)
tratamiento fibrinolítico.
Ictus hemorrágicos
En este caso y sin esperar al resultado,
debería efectuarse un traslado inmediato Otras hemorragias
a un centro con capacidad de graves (que amenazan
intervencionismo coronario donde se la vida o requieren
realizará angioplastia de rescate (si no transfusión) aparecen
hay criterios de reperfusión con la en el 5-10%.
fibrinólisis) o coronariografía diferida (3-
24 horas) en caso de reperfusión. Mayor Riesgo
Mujeres, ancianos,
Existe un mayor rendimiento cuanto pacientes con bajo
más precoz sea la administración del peso corporal,
fármaco, por lo que si no se puede hipertensos arteriales
realizar una ACTP primaria en los al ingreso o con
plazos adecuados y no existen antecedentes de
contraindicaciones para la fibrinólisis, accidente
está indicado su empleo cerebrovascular.
Manual CTO de Medicina y Cirugía ,10ª edición
Fármacos con eficacia en IAM Antiagregación
• El AAS reduce la tasa de reinfarto y mejora la
supervivencia en los pacientes con IAM. Debe
administrarse lo antes posible y mantenerse
indefinidamente.
• En la actual idad, está indicado asociar en todos los
pacientes un segundo antiagregante plaquetario
Anticoagulación
• Si se optó por ACTP: doble antiagregante+
anticoagulante (bivalirudina, enoxaparina o heparina no
fraccionada)
• Si se optó por fibrinólisis: enoxaparina para prevenir la
reoclusión de la arteria durante 48 horas.
• Si no se real izó terapia de reperfusión, se emplea
fondaparinux, enoxaparina o heparina no fraccionada
durante varios días.
B-bloqueantes
• Disminuyen el tamaño del infarto, el riesgo de reinfarto,
el de fibrilación ventricular primaria y el de rotura
cardíaca
IECA
• Deben emplearse desde el primer día (previenen el
remodelado adverso ventricular) con beneficio en la
supervivencia a corto plazo.
Antagonistas de Calcio
• La eplerenona se asocia a beneficio en la supervivencia
tras un infarto con FEVI < 40% e insuficiencia cardíaca o
diabetes mellitus, siempre que la creatinina sea inferior
a 2,5 mg/d l (menor de 2 mg/dl en mujeres) y la
potasemia inferior a 5 mEq/l.
Estatinas
• Se deben emplear lo antes posible y a dosis altas en
todos los pacientes, independientemente de la
concentración de colesterol plasmático al ingreso, con un
objetivo, más allá de la fase inicial, de LDL inferior a 70
mg/dl.
Diuréticos
• No han demostrado modificar el pronóstico, por lo que
únicamente se emplean para el alivio de la congestión
en casos de insuficiencia cardíaca.
Nitratos
• Su empleo sistemático no supone un
beneficio pronóstico, por lo que se utilizan
para el tratamiento del edema pulmonar o la
hipertensión en la fase aguda, o para la
angina en la fase crónica.
Calcioantagonistas
• No deben emplearse en la fase aguda y están
formalmente contra indicados si existe
disfunción ventricular porque aumentan la
mortalidad
Antiarritmicos
• No se recomienda su uso rutinario a
excepción de los l3-bloqueantes, pues
empleados de forma preventiva han
demostrado aumentar la mortalidad.
Posterior a la Fase Aguda
Evaluación de
Prueba de Evaluar la
la función Cambios es
detección de concentración
ventricular en
isquemia de: estilo de vida
reposo
La FEVI es el Abandono
principal
determinante Ergometría
del tabaco
del pronóstico convencional
junto a la entre las 4 y 6 Colesterol y Dieta
clase semanas para sus fracciones cardiosaludable
funcional. evaluar la HDL y LDL, de y reducción de
presencia de triglicéridos, la peso
isquemia glucemia y la
función renal Realizar ejercicio
residual para para optimizar físico controlado
Ecocardiografí
los pacientes el tratamiento al menos 5 días
a en reposo
con a largo plazo
en semana
en las
enfermedad
primeras 24-
multivaso Programas de
48 horas con
esa finalidad. rehabilitación
cardíaca
Bibliografía
Schwartz Principios de Cirugía (10ª
Edición)-F. Charles Brunicardi
Sociedad Europea de Cardiología:
[Link]
-clinica-socieda-europea-cardiologia/
Revista Cubana de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular:
[Link]
cardiologia/article/view/714/html_93
