A.T.L.
S
SOPORTE DE VIDA
AVANZADO EN
TRAUMA
Dr. Carlos Castillo Uculmana
DISTRIBUCION TRIMODAL
DE MUERTE EN TRAUMA
La muerte en el paciente lesionado puedo ocurrir
en unos de los siguientes periodos de tiempo:
Primera Etapa: la muerte sobreviene en los
primeros segundos o minutos después del
accidente(apnea, lesiones cerebrales de tronco
cerebral , medula espinal alta , lesiones
cardiacas, ruptura de aorta y de grandes vasos,
Muy pocos de estos pacientes pueden ser
salvados debido a la gravedad de las lesiones.
Únicamente la prevención puede reducir en
forma significativa el numero de muertes que
ocurre en esta etapa,
Segunda Etapa: la muerte ocurre entre los
primero minutos y algunas horas después
de haberse producido el traumatismo. La
muerte sobreviene como consecuencia de
un hematoma subdural o epidural,
hemoneumotorax, ruptura de bazo,
laceración hepática, fractura de pelvis o
lesiones múltiples asociadas a
hemorragias graves. La atención de un
traumatizado durante la primera hora de
ocurrido el accidente debe caracterizarse
por una evaluación y reanimación rápida.
Tercera Etapa: la muerte sobreviene
varios días o semanas después del
traumatismo, y suele ser secundaria
a sepsis o falla multiorganica
multiple, La calidad de la atención
dada en cada una de las etapas
previas influye en el pronostico final
de esta ultima fase.
A Vía aérea con control de la
columna cervical.
B Respiración y ventilación
C Circulación con control de
hemorragia.
D Déficit neurológico.
E Explosión( desvestir) y
entorno ( control de la
temperatura).
FLUIDOTERAPIA
La fluidoterapia en la fase inicial del shock se realiza con cristaloides y/o
coloides, y previamente a su descripción y a la controversia sobre su uso,
debemos recordar algunos aspectos fisiológicos:
1. El 60% del peso corporal es agua.
2. El volumen intravascular es un 10% (5 L) de ese total, y de ese
volumen
intravascular el 40% son elementos celulares y el restante 60% plasma.
3. El plasma es una solución de iones orgánicos (principalmente cloruro
sódico), moléculas simples como la urea, y proteínas (albúmina y
globulinas)
4. El agua presente en el compartimento intravascular se mueve
libremente
al compartimento intersticial e intracelular y viceversa.
5. Los capilares son libremente permeables al agua y a pequeños iones
(sodio, cloro) pero relativamente impermeables a grandes moléculas como
la
albúmina y coloides sintéticos.
Cristaloides
Son una solución de iones y pequeñas moléculas
inorgánicas disueltas en agua. Los principales solutos
son la glucosa y el cloruro sódico (ClNa), y las
soluciones pueden ser isotónicas, hipotónicas o
hipertónicas con respecto al plasma.
El suero salino isotónico presenta una concentración
de 0.9% de ClNa.
Potasio, calcio y lactato se pueden añadir haciendo a
la solución iónicamente más similar al plasma.
Las soluciones glucosadas sólo aportan agua libre y
no son utilizadas en la resucitación del shock.
Los cristaloides más utilizados son el
suero salino isotónico (SSF) y el ringer
lactato (RL); el SSF es ligeramente
hipertónico y el RL ligeramente
hipotónico.
En condiciones normales, se necesitan
dosis elevadas de cristaloides para
normalizar la precarga, dado que sólo
un 20-25% del volumen aportado
permanece más allá de 20-30 minutos
en el espacio intravascular
El resto del volumen administrado (75%)
pasa al compartimento intersticial, el cual
sufre una marcada deshidratación.
Entre sus ventajas destaca su baja
viscosidad, escaso coste, rapidez de
administración y ausencia de reacciones
anafilácticas.
El RL es una solución más balanceada, evitando
la sobrecarga de sodio y agua. Sin embargo
tiene menos osmolaridad, lo que la hace no
adecuada en los pacientes con TCE. Además
aporta potasio, lo cual en una situación de
shock con acidosis, no parece lo más adecuado.
La presencia de calcio inhabilita a este
cristaloide a su administración asociada a la
sangre en una misma vía venosa.
El SSF es más indicado en el TCE por su mayor
osmolaridad. Sin embargo, un aporte excesivo
agrava la acidosis metabólica por el exceso de
cloro
Coloides
Es una sustancia constituida por grandes moléculas,
que teóricamente no atraviesa la pared capilar y
ejerce una presión oncótica en el espacio
intravascular. Se clasifican en semisintéticos
(gelatinas, dextranos, almidones) y naturales o
derivados del plasma (albúmina, plasma fresco,
fracción proteica del plasma). La mayoría están
disueltos en suero salino isotónico, aunque también
pueden estarlo en hipertónico.
Las moléculas con peso molecular menor son
rápidamente eliminadas vía renal, ejerciendo su efecto
oncótico durante menos tiempo.
Cristaloides vs Coloides
Existe gran controversia en cuanto a la resucitación
con cristaloides o coloides en el paciente crítico. Los
argumentos en la elección de uno u otro se basan, no
solo en la eficacia en la normalización de la volemia,
sino también en los efectos secundarios que de su
uso pueden derivarse:
incremento del edema tisular con los cristaloides, y
anafilaxia y alteraciones de la coagulación con los
coloides.
Existen múltiples ensayos y revisiones en la literatura
médica en los cuales se hace una comparación entre
coloides y cristaloides para la resucitación en un
shock hipovolémico.
ESTIMACION DE LA VOLEMIA
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida de
sangre (ml) Hasta 750 750 a 1500 1500- 2000 >2000
Pérdida de
sangre (% del Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% >40%
vol. de sangre)
Frec Pulso <100 >100 >120 >140
Presión arterial normal >100mmHg 90-100mmHg <60mmHg
Presion de pulso Normal o Disminuido Disminuido Disminuido
aumentado
Frec, resp 14 a 20 20 a 30 30 a 40 >35
Debito urinario >30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
(ml/h)
SNC Ligeramente Medianamente Ansioso, Confuso,
ansioso ansioso confuso letárgico
Reemplazo de Cristaloides Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y
liq (regla 3:1) sangre sangre
GRACIAS
