Neumonia
intrahospitalaria
Neumonía relacionado con la
atención medica
• Neumonia adquirida en el hospital (NIH)
• Ocurre 48hrs post ingreso al hospital, sin estar incubándose al momento del
ingreso
• Neumonia asociada al ventilador mecanico (NAV)
• Ocurre luego de 48 a 72 hrs de la IOT
• Neumonia asociada a la atención medica (NAAM; mas del 30% al
ingreso)
• Presente al ingreso, en un paciente que estuvo hospitalizado durante mas de
dos días, en el lapso de 90 días, desde que se presento la infección
• Reside en un hogar de ancianos, o centro de cuidados a largo plazo
• Recibio terapia ATB endovenosa reciente, quimioterapia, o cuidados para una
herida en los 30 días previos a la infeccion actual
• Asiste a hospital o clínica de hemodiálisis
• Familiar con patógeno multirresistente
• Segunda causa de infección intrahospitalaria
• Ausente al ingreso hospitalario, y se desarrolla luego de 48 hrs
• NAV , representa mas del 80% de las neumonías en UCI
• Relevancia clínica:
• Elevada morbimortalidad (especialmente las infecciones causadas por
gérmenes multirresistentes)
• Impacto en la calidad de vida
• Aumento del gasto
• Elevado consumo de recursos sanitarios.
NAV
• Se estima entre 9-27% de pacientes ventilados
• Se incluyen a las neumonías que se producen hasta las 72 hrs post
extubacion o decanulados
• Mortalidad entre 5-25%
• Se asocia con aumento de 28 % de los días de estancia en la unidad
de cuidados intensivos
• La tasa alcanza el 14.1/1000 días de asistencia ventilatoria mecánica
(AVM) para UCI polivalentes
Vias patogenicas
• Aspirativa (macro o micro aspiración de secreciones orofaringeas o
del estomago)
• Inoculacion directa a través del TOT (aspiración de secreciones, BFC,
nebulizaciones)
• Translocacion bacteriana
• Via hematogena
Factores de riesgo
• Intrinsecos
• Edad extrema (> 65 años) obesidad, hipoproteinemia, enfermedad
cardiovascular crónica, corticoterapia e inmunosupresores, alcoholismo,
sindrome de distress respiratorio agudo, tabaquismo, coma, trastornos de
conciencia, politraumatismos, infección de vías respiratorias bajas, grandes
quemados, diabetes, shock, etc
• Extrinsecos (relacionados con el manejo del paciente en uci)
• Presencia de nutrición enteral, sondaje nasogástrico, posición decúbito
supino, presencia de monitorización de la presión intracraneana,
broncoaspiración, tratamiento barbitúrico, con antiácidos, inhibidores H2 o
relajantes musculares, uso de broncoscopio, antibióticos previos, intubación
urgente después de un traumatismo, transporte fuera de la UCI.
Diagnostico microbiologico
• Recuentos significativos
• Cepillo protegido 1000 ufc/ml (10ᶾ)
• Lavado broncoaveolar (BAL) 10000 ufc/ml
• Aspirado traqueal 1000000 ufc/ml
• Los recuentos borderline (una dilución menor al punto de corte en cada caso),
solamente deben ser jerarquizados en caso de microorganismos
neumopatógenos (S. pneumoniae, H, influenzae, M. catarrhalis, P. aeruginosa,
Acinetobacter, S. aureus)
• Principales microorganismos causantes de NAV
• Pseudomonas aeruginosa (23.3%)
• Staphylococcus aureus (17.75%)
• Klebsiella pneumoniae (15.9%)
• Acinetobacter baumanii (14.1%)
ESKAPE
• Enterococcus faecium
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Acinetobacter baumanii
• Pseudomona aeuriginosa
• Enterobacter sp
Enfermedades, comorbilidades y situaciones que aumentan el
riesgo de presentar neumonía asociada a ventilación mecánica
Politraumatismo (especialmente traumatismo
craneal)
Presencia de coma o sedación profunda
Parada cardiorespiratoria
Enfermedades y comorbilidades Periodo postoperatorio precoz
Quemados con lesión pulmonar por inhalación
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otra
enfermedad respiratoria crónica
Pacientes inmunodeprimidos
Enfermedad grave previa
Contraindicación para la posición de
semiincorporado
Intubación nasotraqueal
Situaciones Exposición a antibiótico
Politransfusión
Transporte intrahospitalario
Semejanzas y diferencias entre NIH y NAV
NIH NAV
Se desarrolla en pacientes que no reciben más de Se desarrolla en pacientes que reciben más de 48horas
48horas de ventilación mecánica de ventilación mecánica
Incidencia de 5,82 a 18,3 casos/1.000 días de
Incidencia de 3,63 casos por 1.000 días-paciente
ventilación mecánica
Existen pocos estudios que evalúen la eficacia de las
Existen medidas de prevención efectiva
medidas de prevención
Menor tasa de diagnóstico etiológico (40%) Mayor tasa de diagnóstico etiológico (60%)
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterobacteriaceae y Staphylococcus
aureus son los agentes causales más comunes
Mayor mortalidad para aquellos pacientes que Menor mortalidad que aquellas NIH que requieren
requieren ventilación mecánica posterior al ventilación mecánica, pero mayor que aquellas NIH que
diagnóstico. no se ventilan
Factores de riesgo para NIH y NAV causadas por microorganismos
multirresistentes (MDR) o resistencia extrema (XDR) según las guías de práctica
clínica
Guía de ERS/ESICM/ESCMID/ALAT2 Guía de IDSA/ATS3
Administración de antibióticos en los últimos 90 días o
Shock séptico
más
Administración previa de antibióticos Shock séptico
Estancia hospitalaria previa≥5 días Síndrome de distrés respiratorio agudo
Prevalencia≥25% de patógenos MDR en la unidad Fallo renal agudo con terapia de reemplazamiento
Colonización previa por patógenos MDR
ALAT: Asociación Latinoamericana de Tórax; ATS: American Thoracic Society; ERS: European Respiratory Society; ESCMID: European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases; ESICM: European Society of Intensive Care Medicine; IDSA: Infectious Diseases Society of America
Resumen de las directrices
Los agentes etiológicos causantes de NIH y NAV son similares. Las NIH que requieren ventilación mecánica son
las que presentan mayor mortalidad
El tratamiento empírico se debe basar en la presencia de factores de riesgo, aislamientos previos, severidad y
tasa de resistencia de cada unidad
Los biomarcadores séricos no son de utilidad para el diagnóstico de NIH o NAV, ni para decidir el inicio del
tratamiento antibiótico
En pacientes con buena respuesta clínica el tratamiento no debe exceder los 7 días, en aquellos casos con mala
respuesta inicial se puede extender por más de 7 días y guiar la duración de acuerdo a los valores de PCT
Ceftobiprole podría ser de utilidad para el tratamiento de las NIH por SARM, ceftazidima-avibactam para el
tratamiento de enterobacterias productoras de carbapenemasas y ceftolozano-tazobactan para las P.
aeruginosa MDR
Componentes individuales del paquete de prevención de la neumonía asociada al ventilador
7 medidas basicas 3 medidas altamente recomendables
Educación y entrenamiento en manejo apropiado Descontaminación selectiva del tracto digestivo u
de la vía aérea orofaringe
Estricta higiene de manos con solución alcohólica Aspiración de secreciones subgloticas continua
antes de la manipulación de la vía aérea
Control y mantenimiento de del Cursos cortos de antibióticos durante la
neumotaponamiento intubación de pacientes con alteración del estado
de conciencia
Higiene bucal
Posición semi incorporada
Promover protocolos que acorten la duración de
la ventilación mecanica
Evitar cambios rutinarios de circuitos,
humidificadores y tubos endotraqueales
