UNIVERSIDAD NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ

DEFENSA DE CASO CLINICO

TEMA: DERRAME PLEURAL

ESTUDIANTE: Jhoselyn Dayana Paucara Gonzales

DOCENTE: Lic. Ximena Ruth Facio Cruz
SEMESTRE: 5to. B
GESTION: 2025
[Link] CLINICA

1. DATOS GENERALES:
 ● NOMBRE: A.S.M
 ● EDAD: 37 años
 ● SEXO: Masculino
 ● ESTADO CIVIL: Casado
 ● OCUPACION: Mecánico
 ● PROCEDENCIA: Asunta Sud Yungas
 ● RESIDENCIA: La Paz
 ● HOSPITAL: Instituto nacional del tórax
 ● CAMA: 8
 ● SERVICIO: Neumología
 ● FECHA DE INTERNACION :06/05/25
 ● FECHA DE HISTORIA CLINICA:
 ● FUENTE DE INFORMACION: Paciente-Familiar
 ● GRADO DE CONFIABILIDAD: Confiable
2. MOTIVO DE CONSULTA:
 ● Dificultad respiratoria
 ● Tos no productiva
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
 Paciente refiere cuadro clínico de dos semanas de evolución caracterizado por la
presencia de accesos de tos no productiva, disnea de medianos a pequeños
esfuerzos ,dolor tipo lancinante en hemitórax izquierdo que se exacerba al realizar
actividades cotidianas y pérdida de peso involuntaria, motivó por el cual se acude a su
centro de salud de origen ,donde realizan valoración del cuadro y posterior referencia
al Instituto nacional del torax,acude por consultorio externo la semana pasada para su
internación pero al no contar con unidades disponibles en neumología, regresan el día
e hoy 06.05.25 por el servicio de emergencias de nuestro instituto, se la realizan
exámenes complementarios al momento y al disponer de camas en sala se decide su
pase para internación.
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 • CLINICOS:
 No refiere
 • QUIRURGICO:
 No refiere
 ● TRAUMATISMO: no refiere
 ● ALERGIAS: no refiere
 ● TRANSFUSIONES: no refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES
 No refiere
5. ANTECEDENETES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
 ● VIVIENDA: paciente cuenta con todos los servicios básicos
 ● ALIMENTACION: variada
 ● HABITOS TOXICOS: niega consumo de tabaco actualmente, alcohol
ocasionalmente.
 ● ANTECEDENTES FAMILIARES: no presenta ninguno
6. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
 ● Paciente en regular estado general, con piel y mucosas levemente
deshidratadas pálidas, febril, hemo dinámicamente inestable. Perfusión distal y
llenado capilar adecuado, signos vitales:
 PA 100/70 mmHg,
 FC: 78 lpm,
 FR: 28 rpm
 Tº:37.9
 SpO 2 a 80% , Y con aporte de O2 98% FIO2: 21%
7. EXAMEN FÍSICO SEGMENTADO:
 ● CABEZA: Normocéfalo, relación cráneo cara conservada, no se palpan eminencias o depresiones
patológicas, sin desprendimiento de cabello a la maniobra de tracción
 ● CARA: simétrica, con mímica facial conservada,
 ● OJOS: con pupilas isocóricas foto reactivas, conjuntivas tarsales levemente pálidas
 ● NARIZ: piramidal con fosas nasales permeables
 ● OÍDOS: conductos auditivos externos permeables
 ● BOCA: levemente deshidratada con piezas dentarias en regular estado de conservación
 ● CUELLO: cilíndrico, simétrico, la tráquea en la línea media del hueco supraesternal, tiroides no
palpables, no se palpan adenopatías, no ingurgitación yugular
 ● TÓRAX: simétrico, con movimientos respiratorios conservados.
 ● PULMONES: Disminución del murmullo vesicular en región infraescapular izquierdo.
 ● CORAZÓN: ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos, sin soplos ni agregados.
 ● ABDOMEN: Sin alteraciones cutáneas, blando depresible, RHA positivos (+), normoactivos,
abundante TCSC.
 No doloroso a la palpación superficial y profunda.
 ● EXTREMIDADES:
 ● EXTREMIDADES SUPERIORES tono y trofismo conservado, arcos de movimiento
conservados
 ● EXTREMIDADES INFERIORES tono y trofismo conservado, arcos de movimiento conservado,
 ● GENITO-URINARIO: sin particularidades, puntos ureterales superiores a medios negativos,
puño percusión renal bilateral negativas.
 8. NEUROLÓGICO: Integro sin datos de localización o irritación meníngea. GLASGOW 15/15
9. IMPRESIÓN DIAGNIOSTICA:
 DERRAME PLEURAL IZQUIERDO
 TUBERCULOSIS PLEURAL PROBLE
INDICACIONES

MEDIDAS GENERALES
 [Link] blanda normo sódica, hipo graso
 [Link] de signos vitales cada 4 horas + termo grama
 [Link] relativo en semifowler
 [Link] bucal con clorhexidina
 [Link] elástico de miembros inferiores ambas piernas de horas 9:00 a 21:00
OXIGENO
 [Link] oxigeno húmedo por cánula nasal a 2 l/min INTERMITENTE
 [Link] con cloruro 1 amp. BID
 [Link]
 [Link] heparinizado
MEDICAMENTOS
 [Link] 40 mg EV cada 12 horas
 [Link] EV cada 12 horas (7/7) luego DC
 [Link] 500mg VO en caso necesario
 [Link] 300mg EV cada 8 horas
 [Link] de hioscina 10mg PRN
 [Link] 15 ml en 15 min antes de las comidas
 [Link] 10mg EV PRN
MEDICACION ANTITUBERCULOSA peso 67 kg
 19. R/H 600/300 mg VO cada 24 horas 7:00am
 20.E 1000 mg VO cada 24 horas a horas 10:00am
 21.Z 1500mg VO cada 24 horas a horas 13:00
 [Link]:
 [Link] de anatomía patológica de tejido pleural recabar hoy
 [Link] de tubo de pleurostomia hoy
DERRAME PLEURAL
FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA
SIGNOS Y SINTOMAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
CUADRO COMPARATIVO

REVISION BIBLIOGRAFICA VALORACION DEL PACIENTE

⮚ Uso de músculos accesorios ⮚ Si (a veces)

⮚ Disnea ⮚ sí (a veces)

⮚ Dolor torácico ⮚ SI

⮚ Inflamación en el espacio ⮚ Si
pleural
⮚ Si
⮚ Tos
⮚ si
⮚ Fiebre
⮚ Si
⮚ Pérdida de peso
EXÁMENES VALORES NORMALES VALORES DEL INTERPRETACION
COMPLEMENTARIOS PACIENTE
GLOBULOS BLANCOS 5.000 A 10.mm000 mm3 12.000 mm3 LEUCOCITOSIS

puede indicar varias cosas,

como infecciones,
inflamación, reacciones
alérgicas o, en algunos
casos, cáncer de la sangre.
HEMATOCRITO 36.1% a 44.3% 47 % ERITROCITOSIS

puede indicar varias

condiciones, incluyendo
deshidratación, trastornos
que causan un aumento en la
producción de glóbulos rojos,
enfermedades pulmonares o
cardíacas, o vivir en zonas de
alta altitud.
HIERRO SERICO 10.74 a 30.43 (micromol/L) 7 mmol/l ANEMIA FERRROPENICA

ocurre cuando el cuerpo no

tiene suficiente hierro para
producir glóbulos rojos, lo que
puede causar anemia
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA 70-100 mg/dL 125 mg/dL HIPERGLUCEMIA

puede causar una serie de

síntomas, como: Aumento de
la sed, Cansancio o debilidad,
Visión borrosa, Necesidad
frecuente de orinar, Dolores
de cabeza.
BILIRRUBINA DIRECTA 0.3-5.1 0.2 mg/dL HIPOBILIRRUBINEMIA
DIRECTA
Examen citoquimico

LIQUIDO PLEURAL

VOLUMEN: 8ml Neutrófilos 8%

COLOR: Amarillento Linfocitos 92 %

ASPECTO: Serofibrinoso Monocitos 0%

RIVALTA: positivo Eosinófilos 0%

GLUCOSA:36 mg/dL Bastonados 0%

PROTEINAS:6.4 g/dL pH 7%

CELULAS:48.000 mm3 Alb 3.39 g/dL

HEMATIES:10-25 p.c.m. LDH 739 U/L

Aplicación del proceso enfermero

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

 • Conducta de salud: No se evidencian problemas activos en esta área.
 • Patrones positivos: Aseveración de no consumir tabaco ni alcohol de forma
habitual.
 • Necesidad detectada: Educación sobre la tuberculosis, adherencia al
tratamiento.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
 Clase 1: ingestión
 Definición: Consumo insuficiente de nutrientes para satisfacer las necesidades
metabólicas.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
 Clase 4: Función respiratoria
 Definición: Exceso o déficit de la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.
 Síntomas encontrados:
Datos Subjetivos:
 • Disnea.
 • Tos no productiva.
Datos objetivos:
 • Saturación baja (80% sin O2; 98% con O2).
 • Derrame pleural confirmado.
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
 Clase 3: Equilibrio de la energía.
 Definición: Resistencia insuficiente para completar las actividades diarias requeridas o
deseadas.
 Síntomas encontrados:
 Datos objetivos:
 • Disnea con actividad leve.
 • Reposo relativo indicado.
 Etiqueta diagnostica:
 00298 disminución a la tolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de
oxígeno e/p disnea por esfuerzo.
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
 Datos objetivos:
 • Estado neurológico: Glasgow 15/15; orientado, sin signos meníngeos.
 No se identifican alteraciones.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
 No hay datos directos sobre su percepción de salud.
DOMINIO 7: RELACIONES Y ROL
 Datos relevantes:
 Datos subjetivos:
 • Estado civil: casado
 • Fuente de información: paciente y familiar
 No se reportan conflictos en el rol familiar o social. Sin diagnóstico específico por ahora
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
 No se dispone de datos clínicos en este ámbito. Sin diagnóstico en esta área.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
 • Situación clínica: Enfrenta una enfermedad grave con hospitalización.
 Sin alteraciones.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
 No se cuenta con datos sobre valores, creencias religiosas, o espirituales. Sin
diagnóstico en esta área.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
 Clase 6: termorregulación
 Definición: Elevación anormal de la temperatura corporal, generalmente como resultado de la
incapacidad para regular la temperatura corporal central debido a factores no patológicos.
 Síntomas y hallazgos:
 Datos objetivos:
 • Fiebre (Tº 37.9 ºC).
 • Trastorno infeccioso activo.
 • Riesgo de transmisión de tuberculosis.
 Etiqueta diagnostica:
 00007 hipertermia r/c deterioro de la salud.
DOMINIO 12: CONFORT
 Síntomas encontrados:
 Datos subjetivos:
 • Dolor tipo lancinante en hemitórax izquierdo
 Etiqueta diagnostica:
 00312 dolor agudo r/c informe verbal de dolor.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
 No se identifican alteraciones en este dominio por tratarse de un adulto sin problemas
del desarrollo.
Idetificacion de problema
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

 Tos
 Hiperglucemia
 Deshidratación  Inapetencia

 Hipertermia  Fatiga
 Disnea
 Taquipnea  Pérdida de peso
 Hipoxia involuntariamente
 Murmullo vesicular
disminuido  Dolor
 Estertores crepitantes
  Tos no productiva
Bajo peso
 Anemia
 Leucocitosis
 Tuberculosis
 Eritrocitosis
 Acidosis respiratoria
 Hipobilirrubenia directa
PRIORIZACION DE PROBLEMAS
REAL O PONTENCIAL DE RIESGO

  Hipoxia
  Tuberculosis pleural
  Hiperglucemia
  Dolor
  Hipertermia
DESARROLLO DEL PROCESO
ENFERMERO
GRACIAS………..