ORBITA

Anatomía
 Las órbitas son dos cavidades con forma de
pirámide cuadrangular en cuyo extremo se
encuentra el canal óptico, siendo simétricas
y situadas a ambos lados de la línea media
de la cara.
 La pared externa está constituida por el
malar y ala mayor del esfenoides.
 La pared superior esta constituida por el
hueso frontal y ala menor del esfenoides
 La pared inferior o suelo está constituida
por el malar, palatino y maxilar.
 La pared interna o medial está constituida

por el hueso lagrimal, etmoides, esfenoides

y maxilar.
 En la hendidura esfenoidal se inserta el
anillo de Zinn en el que se originan los
músculos extraoculares a excepción del
oblicuo menor. En la parte externa pasan el
nervio lagrimal, el nervio frontal, el IV par y
venas oftálmicas. En la porción externa
pasan el VI par, el nervio nasal, III par y
ramas simpáticas del ganglio ciliar.
 Por el canal óptico pasan el nervio óptico,
arteria oftálmica y ramas simpáticas. El
nervio óptico tiene una longitud
intraórbitaria media de 25 mm, aunque la
distancia entre el globo y el canal óptico es
de 18mm, lo que permite la movilidad y así
como algunos desplazamientos.
 El contenido orbitario es de
aproximadamente 30 ml y está constituido
por el globo ocular, nervio óptico, músculos
extraoculares, arterias, venas, nervios
periféricos, glándula lagrimal y grasa
orbitaria.
EXPLORACIÓN Y SEMIOLOGÍA
DE LA ÓRBITA
 Valoraremos la situación y constitución
de la órbita, así como la presencia de
enoftalmos o de exoftalmos.
 Podremos encontrar algunas alteraciones

entre las que destacaremos un aumento

de la separación entre ambas órbitas,
definido como hipertelorismo, que
deberemos diferenciar del falso
hipertelorismo por desplazamiento lateral
de los ángulos internos palpebrales o
epicanto.
 En caso de presencia de anoftalmos o
microftalmos se asociará con frecuencia
disminución del crecimiento orbitario.
La hipoplasia órbitaria suele ser bilateral y
simétrica en las disostosis cráneofaciales. A
veces, la alteración ósea con inclinación del
techo de la órbita produce exoftalmos.
 El enoftalmos lo deberemos diferenciar
del falso enoftalmos, debido a
microftalmos, ptosis o exoftalmos
contralateral. El enoftalmos bilateral se
presentará en la atrofia de tejido graso y
conectivo senil así como en la
deshidratación importante, se presentará
un enoftalmos unilateral de origen
traumático en las fracturas por
hundimiento de la pared lateral o el suelo
de la órbita con herniación de tejido.
 El exoftalmos lo definimos como protrusión
del globo ocular. Su medida la podemos realizar
con una regla sobre el reborde órbitario externo o
bien con exoftalmometro (el mas usado es el de
Hertel). En condiciones normales la línea en la
zona media del reborde órbitario superior y el
inferior es tangente a la cornea. La medida
normal es de menos de 21 mm y una diferencia
inferior entre ambos ojos inferior a 2mm.
 Debemos diferenciarlo del falso exoftalmos por
aumento del ojo en caso de buftalmos, miopía
elevada o estafiloma posterior.
 a) Uni o bilateralidad
 El exoftalmos endocrino es general

bilateral aunque asimétrico, puede

presentarse también de forma bilateral en
la tromboflebitis del seno cavernoso o
fístula carotidocavernosa.
 b) Desplazamiento ocular
 Será axial en el de origen endocrino o bien
cuando la lesión se encuentre situada en el
cono muscular como en el glioma del nervio
óptico. Será lateral en dirección opuesta a
la lesión cuando esta esté situada fuera del
cono muscular como tumores óseos o
afecciones de la glándula lagrimal.
 c) Constancia Será pulsátil en la fístula
carotidocavernosa directa o en tumor
vascular arterializado, será intermitente
en las varices órbitarias, y cederá en
pocos días cuando hay componente
inflamatorio secundario a procesos como
sinusitis o pseudotumor.
 d) Consistencia
 Será blando y reductible en angiomas,
varices o aneurismas, la consistencia dura
en muchos tumores.
 e)Tiempo de desarrollo
 Es rápido en procesos infecciosos agudos,
hemorragia órbitaria y será lento en los de
origen endocrino y tumoraciones.
 g) Sintomatología extraocular
 Es inexistente en tumores primarios sin
metástasis y lesiones benignas de
localización primaria en la órbita. En el
exoftalmos endocrino puede presentarse
con o sin alteración tiroidea. La infección
grave como la celulitis órbitaria o la
tromboflebitis cursa con afectación del
estado general.
Palpación
 Valoraremos en primer lugar el reborde
óseo; en él nos encontraremos unas
prominencias óseas en condiciones
normales, como son la cresta lagrimal
anterior, sutura cigomaticomaxilar junto a
la salida del nervio infraórbitario, muesca
supraórbitaria y la tróclea a 5 mm detrás
del arco orbitario. Encontraremos
alteraciones por solución de continuidad en
las fracturas, especial sensibilidad al dolor
en la neuralgia del trigémino, siendo el
dolor de la sinusitis de localización más
posterior. Al realizar compresión
encontraremos una disminución a la
retropulsión en tumor intracónico y la
MOTILIDAD OCULAR
 Encontramos una disminución de la
motilidad ocular en miopatía restrictiva, la
compresión del nervio óptico como la
producida por el meningioma de su vaina,
en las fracturas por hundimiento y en las
lesiones neurológicas.
 AGUDEZA VISUAL
 Puede haber una disminución de la agudeza
visual producida por varios mecanismos
como son la queratopatia de exposición, por
pliegues coroideos o por compresión del
nervio óptico, a veces con escasa proptosis
como en el caso de la oftalmopatía tiroidea o
en el glioma del nervio óptico.
 REACCIONES PUPILARES
 Nos pueden informar del posible sufrimiento
del nervio óptico por compresión en cuyo
caso presentará una pupila de Marcus-Gunn.
OFTALMOSCOPIA

 En el fondo de ojo podremos encontrar

alteraciones con congestión venosa y
edema de papila debido a aumento de
presión intraorbitaria. Atrofia óptica por
lesión del nervio óptico. Pliegues coroideos
por compresión posterior del globo.
 Derivaciones ópticocilares características

del meningioma del nervio óptico a veces

se presenta en el glioma del nervio óptico.
PROPIEDADES DINÁMICAS

 El aumento de tamaño con la compresión

yugular se produce en el hemangioma
capilar en niños y en las varices órbitarias.
Presentará pulsación con soplo en los
tumores muy vascularizados y la fístula
carotidocavernosa directa. Puede
presentar pulsación sin soplo en los
defectos óseos de órbita como
encefalocele, acompañándose de
bradicardia y cefalea cuando se realiza
presión
LÁMPARA DE HENDIDURA

 Son típicos los vasos encabeza de medusa a

nivel conjuntival en la fistula
carotidocavernosa. Hay vasos tortuosos
sobre el músculo lateral hipertrofiado
asociado a conjuntivitis límbica superior
típica de oftalmopatía tiroidea.
PRUEBA DE DUCCIÓN
FORZADA
 Nos permite diferenciar las lesiones
restrictivas de las neurológicas en los
movimientos oculares. Presenta la prueba
positiva aquellas en las que la limitación de
los movimientos es evidente al intentar
movilizar el globo ocular con pinza bajo
anestesia general como en la oftalmopatía
tiroidea o el atropamiento muscular por
fractura por hundimiento. La prueba será
negativa en las alteraciones neurológicas.
RADIOGRAFÍA

 Con ella pondremos de manifiesto soluciones de

continuidad traumáticas o congénitas, calcificaciones como
las que se presentan en el meningioma, carcinoma de
glándula lagrimal, retinoblastema o los flebolitos de las
varices orbitarias. También veremos las erosiones óseas
secundarias a tumores y el aumento del canal óptico típico
del glioma del nervio óptico. Será una exploración muy útil
para descartar la presencia de cuerpo extraño radiopaco.
 Las proyecciones que usaremos son:
 - Caldwell con la nariz y frente en la placa que da una visión
general de la
 órbita.
 - Waters con la barbilla elevada para el suelo de la órbita.
 - Rhese para agujeros ópticos, no debe haber más de 1 mm
de diferencia
 entre ambos.
 - Lateral para nasofaringe y basal-axial para senos
etmoidales y
 esfenoidales.
ECOGRAFÍA, TAC, RESONANCIA.

 La ecografía es una exploración inocua, y es

especialmente útil en la diferenciación de
lesiones vasculares. Con el TAC conseguimos
una mayor definición de las lesiones y
permite localización de cuerpos extraños. La
resonancia tiene la ventaja de no someter al
paciente a radiciones ionizantes, consigue
una mayor diferenciación de los tejidos
blandos y hemorragias. En general esta
contraindicado en pacientes con marcapasos
y cuerpos extraños metálicos ímantables.
 12.- PUNCIÓN BIOPSIA
 A veces será precisa para el diagnostico de

certeza realizándose si es posible con

ecográfico o con tac.
PATOLOGIA ÓRBITARIA

Las patologías se clasifican según su origen

en:
1.-Malformativa
2.-Vascular
3.-Inflamatoria o infecciosa
4.-Endocrina
5.-Traumática
6.-Tumoral
1.- SÍNDROMES MALFORMATIVOS

 Alteraciones del desarrollo óseo de la órbita

que condicionan una configuración anormal
de esta.

 Forman parte de síndromes.

SÍNDROMES MALFORMATIVOS
 Síndrome de
Crouzon:órbita poco
profunda y exoftalmos
frecuente (compresión
del nervio óptico.)

 Síndrome de Apert:
órbitas poco profundas,
exoftalmos, sindactilia,
a veces retraso mental.
SÍNDROMES MALFORMATIVOS
 Síndrome de Goldenhar
(síndromeoculovertebroauricular): órbitas
deprimidas en los bordes laterales, boca
ancha, micrognotia, apéndices cutáneos
preauriculares, sordera y dermoides
conjuntivales.
SÍNDROMES MALFORMATIVOS
 Síndrome de Treacher-Collins:
 Oblicuidad antimongoloide de la órbita y

párpado, siendo el borde externo inferior al

medial.
2.- VASCULAR
 Fístula carotidocavernosa comunicación
anormal entre la arteria carótida y el seno
cavernoso.

 Espontanea (mujer pos menopáusica con

hipertensión) o por un traumatismo craneal.
Manifestaciones clínicas
 Congestión del segmento anterior con
quemosís.
 Dilatación de los vasos sanguíneos

conjuntivales y epiesclerales (imagen en

cabeza de medusa).
 Exoftalmos pulsátil con soplo audible que

disminuye con la compresión de la carótida

externa ipsilateral.
 Oftalmopatía, aumento de presión intraocular

y congestión vascular visible por

oftalmoscopia.
 Varices orbitarías dilataciones venosas
congénitas y unilaterales.
 Aumento de volumen ocasionado por ↑ de

la presión venosa(llanto o la maniobra de

valsalva).
 Visibles con ecografía.
 Tx será expectante y solo se actuara

quirúrgicamente en caso de trastorno

funcional importante.
3.- PATOLOGIA INFLAMATORIA
O INFECCIOSA
 -La celulitis preseptal esta localizada
anterior al septum órbitario.
 Cuadro secundario a una lesión del párpado

ocasionada por una picadura, orzuelo o

herida externa.
 Su tratamiento se realiza con antibióticos

orales.
 La celulitis órbitaria infección afecta
también por detrás del septum
órbitario,gravedad mucho mayor.
 Su origen secundaria a sinusitis etmoidal en

niños también puede deberse una

dacricistitis aguda o secundaria a
traumatismo.
 Estreptococos, estafilococos y haemophilus

(en menores de 5 años).

 La clínica de la celulitis órbitaria: exoftalmos
monolateral de rápida evolución con edema
palpebral y quemosis.

 El tratamiento se realiza con

antibioticoterapia intravenosa.
4.- PATOLOGÍA ENDOCRINA
 La oftalmopatía tiroidea se asocia a la
enfermedad de Graves.

 Bilateral aunque asimétrica.

 Edad de presentación mas frecuente entre

les 30 y 50 años.
 Alteración autoinmune → estructuras
orbitarias→ hipertrofia de los músculos
extraoculares, infiltración por células
inflamatorias de las estructuras
órbitarias→fibrosis músculos extraoculares,
aumento de la grasa orbitaria.
 Oftalmopatía presenta dos etapas:
 Primera o congestiva dura tres años,
 fibrosis o no congestiva, disminución de agudeza
visual por una queratopatía de exposición o por
neuropatía.
Manifestaciones clínicas
 Retracción palpebral de los párpados.
 La retracción ocasiona los signos clínicos:
 Von Graefe o rezagamiento del párpado al mirar
hacia abajo
 Signo de Dalrymple o de retracción palpebral en la
posición primaria de la mirada.
 La retracción palpebral en ½ de los casos
mejora espontáne/ o con control del
hipertiroidismo.
Dalrymple
 Síntomas congestivos.
 Quemosis conjuntival
 Edema palpebral
 Queratoconjuntivitis límbica superior que se trataran
de forma sintomática
 Exoftalmos
◦ Es axial, bilateral aunque asimétrico,
◦ impide el cierre palpebral completo cuando es
marcado.
◦ Su tratamiento se realiza con corticoides y
radioterapia
◦ Cirugía descompresiva en casos resistentes.
 Miopatía restrictiva.
◦ Limitación de los movimientos oculares por la
fibrosis muscular,(mayor frecuencia el recto ↓)
◦ Tratamiento quirúrgico si presenta diplopía en
posición primaria de la mirada o durante la
lectura.
 Neuropatía compresiva.
◦ Si se produce compresión del nervio óptico podrá
causar disminución de la agudeza visual y
alteración de los reflejos pupilares aferentes
pupila de Marcus-Gunn.
◦ Su tratamiento será el mismo que para el
exoftalmos.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA

 Todas las estructuras.

 Asociadas a otras lesiones del macizo facial.
 Las fracturas por hundimiento (suelo de la órbita),

cursando con clínica enoftalmos, anestesia

infraórbitaria y diplopía en grade variable.
 Puede haber atrapamiento del músculo recto

inferior y del oblicuo menor que a veces

requerirá cirugía para su liberación.
 Cuerpo extraño intraórbitario Rx simple si es

metálico y con TAC si es radiopaco.

6.- PATOLOGÍA TUMORAL
 El rabdomiosarcoma
◦ Tumor maligno primario más frecuente en niños.
◦ Exoftalmos de evolución rápida, sin afectación en
un ppio del edo gral.
◦ Dx se confirmará con biopsia.
◦ Tx precoz con radioterapia,quimioterapia y cirugía
(conseguir una elevada supervivencia si cuando
se inicia este está limitado aun a la órbita.)
 Meningioma de la vaina del nervio óptico.
 Mas frecuente mujeres de mediana edad.
 Crecimiento lento, pudiendo producir un edema de
papila y posterior atrofia óptica, con la perdida de
visión progresiva acompañante unilateral.
 En oftalmoscopia con frecuencia es visible la
derivación ópticociliar.
 Su tratamiento es quirúrgico.
 Glioma del nervio óptico.
◦ Es un tumor de crecimiento lento.
◦ Se asocia neurofibromatesis tipo-I.
◦ Suele producir un agrandamiento del agujero
óptico correspondiente.
◦ Pronóstico mejor en niños que en adultos y se
ensombrece si hay afectación intracraneal.
 Hemangioma capilar
◦ Tumor órbitario benigno mas frecuente de la
infancia.
◦ Exoftalmos que aumenta con el llanto o maniobra
de Valsalva sin soplo ni pulsaciones.
◦ Se presenta en periodo perinatal con tendencia a
la desaparición espontánea, en la mayoría de los
casos antes de los 8 años
 Hemangioma cavernoso.
◦ Es tumor benigno órbitario mas frecuente en
adultos jóvenes.
◦ Suele estar bien encapsulado y de localización
intracónica.
◦ Su tratamiento es quirúrgico, ya que su
crecimiento puede condicionar una lesión por
compresión del nervio óptico.
 Tumores metastáticos.
◦ En niños el neuroblastoma es el que con mayor
frecuencia se presenta.
◦ En adultos la localización del tumor primario suele
estaren la mama o el pulmón.
◦ El tratamiento es el del tumor primario.