Toxicologí

a
MPSS Iván Alejo Covarrubias
Farmacología Básica
Dr. Armando Ruiz Hernández
Contenido
Toxíndrome anticolinérgico
Toxíndrome colinérgico
Toxíndrome opioide
Toxíndrome simpaticomimético
Toxíndrome sedante-hipnótico
Toxíndrome serotoninérgico
Intoxicación por Cianuro
Intoxicación por Monóxido de Carbono
Intoxicación por Arsénico
Intoxicación por Plomo
Intoxicación por Mercurio
Intoxicación por Talio
Toxíndr
omes
Grupo de signos,
síntomas y/o efectos
característicos
asociados a la
exposición a una
determinada
sustancia o clase de
sustancias.
Definiciones:
Tóxico: cualquier sustancia que al entrar en contacto con el
organismo, produce, a través de una reacción química, un efecto
perjudicial.
Intoxicación: conjunto de síntomas y signos derivados de la
acción de un tóxico.
Síndrome: conjunto de síntomas que definen o caracterizan a una
enfermedad o a una condición que se manifiesta en un sujeto y que
puede tener o no causas conocidas.
Antídoto: sustancia que, a través de diversos mecanismos,
impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y síntomas.
"Todo es veneno y
nada es veneno,
sólo la dosis hace el
veneno".
-Paracelso, siglo XVI
Dosis Letal 50

"Absolute lethal dose (LD100)". IUPAC Gold Book. International

Union of Pure and Applied Chemistry. Archived from the original on
2019-07-01. Retrieved 2019-07-01.
Epidemiología
En Estados Unidos:
En 2008, las intoxicaciones superaron a
los accidentes de tránsito como principal
causa de muerte relacionada con
lesiones.

En 2017:
> 70 000 muertes relacionadas con
sobredosis de drogas.
68% relacionadas con opioides.
La mayoría de los casos de niños menores
de 6 años se produjeron por ingestión
6 Toxindromes
Tradicionales:
Anticolinérgico, colinérgico,
opioide, simpaticomimético,
sedante-hipnótico y
serotoninérgico.

Los toxidromes suelen surgir por

la ingestión de cantidades
excesivas de sustancias, la
elevada acumulación de ellas a
nivel sérico, reacciones adversas
o interacciones entre 2 o más
medicamentos.
Intoxicación Anticolinérgica
Etiología
● Medicamentos: Anti.
○ Antihistamínicos (difenhidramina, hidroxizina)
○ Antidepresivos tricíclicos (ATC) (e.g., amitriptilina)
○ Antimuscarínicos para la vejiga hiperactiva
(oxibutinina)
○ Alcaloides de la belladona (atropina, escopolamina)
○ Antipsicóticos (clorpromazina, quetiapina, olanzapina)
● Plantas:
○ La belladona o hierba de los pantanos
○ Hierba carmesí
Fisiopatología
● Inhibición de la neurotransmisión
colinérgica muscarínica → bloqueo de
la unión de la acetilcolina a los
receptores.
● Los receptores muscarínicos se
localizan en:
○ Músculo liso del tracto GI, vejiga,
bronquios, corazón.
○ Glándulas salivales
○ Glándulas sudoríparas
○ Cuerpo ciliar del ojo
○ SNC
Atropina oftálmica
Midriasis

Cicloplegía (relajación del cuerpo ciliar)

“Caliente como el infierno. Ciego como
un
murciélago. Seco como un hueso. Rojo
como una remolacha. Loco como una
cabra”
Signos y síntomas
“Caliente como el infierno. Ciego como un
murciélago. Seco como un hueso. Rojo
como una remolacha. Loco como una
cabra”
1. "Rojo como una remolacha": vasodilatación cutánea.
2. "Seco como un hueso": anhidrosis o inhibición de las glándulas sudoríparas,
sequedad en la axila y la ingle, sequedad en la boca.
3. "Caliente como el infierno": la falta de sudoración y la estimulación ↑ provoca
hipertermia.
4. "Ciego como un murciélago": midriasis o visión borrosa debido a la incapacidad
de contraer las pupilas y acomodarlas (pupilas dilatadas).
5. "Loco como una cabra": bloqueo central muscarínico → delirio, alucinaciones,
psicosis, convulsiones, picaduras en la piel.
6. "Lleno como un frasco": retención urinaria porque el músculo detrusor y el
esfínter uretral no pueden relajarse.
7. Otros:
8. Taquicardia: signo más temprano y confiable de intoxicación anticolinérgica.
9. Disminución o ausencia de ruidos intestinales.
Antídoto
Medidas generales: Manejo básico A-B-C. Evitar absorción.

Fisostigmina: Inhibidor de acetilcolinesterasa.

★ Repetición hasta control de síntomas o aparición efectos secundarios.
★ Efectos secundarios: bradicardia, hipotensión y convulsiones.
★ Vía endovenosa: 1-2 mg intravenoso en 2-5 min.

DEBE ESTAR MONITORIZADO.

Tiene vida media corta, pudiéndose emplear en infusión con dosis 2-4
mg/ hora.
Intoxicación Colinérgica
Etiología
➢ Plaguicidas que hacen que los trabajadores del campo resulten expuestos (por
vía dérmica, por inhalación) a los productos químicos pulverizados.

Organofosforados:
Causa la inhibición de la enzima AChE de forma irreversible:
➢ Malatión, paratión, fentión.

Carbamatos:
Causan una inhibición transitoria de la enzima AChE:
➢ Aldicarb, metomilo, furadán.
➢ Donepezilo: utilizado en la terapia del Alzheimer.
➢ Reversión del bloqueo neuromuscular (neostigmina, piridostigmina, edrofonio).
Fisiopatología
La inhibición o
inactivación de
la AChE provoca
niveles de
acetilcolina ↑ en
las hendiduras
sinápticas.

N Engl J Med 2019; 380:1638-1655

DOI: 10.1056/NEJMra1504690
Fisiopatología
Los síntomas surgen de las zonas donde se encuentran los receptores:

➔ Músculo liso del tracto

gastrointestinal
➔ Bronquios
➔ Corazón
➔ Glándulas salivales y
sudoríparas
➔ Cuerpo ciliar del ojo
Signos y síntomas
● Rasgos dominantes:
○ Miosis, lagrimeo, salivación
○ Bradicardia
○ Broncorrea, broncoespasmo
○ Micción, emesis y diarrea
○ Diaforesis
● SNC:
○ Depresión del SNC o coma
○ Convulsiones
○ Neuropatías
● Intoxicación cardíaca (aparte de la bradicardia):
○ Bloqueos cardiacos
○ Prolongación del intervalo QT
○ Isquemia miocárdica
Signos y síntomas
Efectos Nicotínicos: Efectos Muscarínicos:
● ● ● Broncorrea
Ansiedad Diarrea
● ● ● Vómito
Fasciculaciones Diuresis
● ● ● Lagrimeo
Debilidad muscular Miosis
● ● ● Salivación
Hipertensión Bradicardia
Antídoto
Atropina: Inhibidor competitivo de la acetilcolina.
Se une a los receptores muscarínicos bloqueándolos temporalmente y
reduciendo los efectos colinérgicos.
La dosis se ajusta de acuerdo a la eliminación de las secreciones
respiratorias y al cese de la broncoconstricción. Inicio: 1mg IV.

Pralidoxima (2PAM): reactivador de la AchE.

Eficaz tanto en los efectos muscarínicos como en los nicotínicos.
Reactiva la AChE pero tiene un efecto de inhibición transitoria sobre la
enzima, por lo que debe administrarse junto con la atropina. Inicio: 1-2 g.
Mnemotecnias
Se puede emplear la mnemotecnia "SLUDGE BBB" (en inglés) para recordar los efectos muscarínicos:
● S - Salivation (salivación)
● L - Lacrimation (lagrimeo - característica clave)
● U - Urination (orina)
● D - Defecation (diarrea)
● G - GI cramping (cólicos gastrointestinales)
● E - Emesis (vómitos)
● B - Bronchospasm (broncoespasmo)
● B - Bronchorrhea (broncorrea)
● B - Bradycardia (bradicardia)

Se puede emplear la mnemotecnia "DUMBELS" (en inglés) para recordar los efectos muscarínicos:
● D - Defecation (defecación)
● U - Urination (orina)
● M - Miosis (miosis)
● B - Bronchorrhea/Bronchospasm/Bradycardia (broncorrea, broncoespasmo y bradicardia)
● E - Emesis (vomitos)
● L - Lacrimation (lagrimeo)
● S- Salivation (salivación)
Mnemotecnias
Se puede emplear la mnemotecnia "MTWTF" (en inglés) para recordar los efectos

nicotínicos:
● M - Muscle cramps and Mydriasis (calambres musculares y midriasis)
● T - Tachycardia (taquicardia)
● W - Weakness/paralysis (debilidad/parálisis)
● T - Twitching (espasmos)
● F - Fasciculations (fasciculaciones)
Intoxicación Simpaticomimética
Etiología
● Anfetaminas (efedrina)
● Sales de baño (mefedrona)
● Cocaína
● Éxtasis (3,4-metilendioxi-N-metilanfetamina (MDMA))
● Agonistas α1-adrenérgicos o descongestionantes (fenilefrina,
fenilpropanolamina)
Fisiopatología
Estimulación nerviosa simpática por:
● ↑ Niveles circulantes de
catecolaminas (epinefrina,
norepinefrina y dopamina).
● Reducción de la recaptación de
catecolaminas en la sinapsis
preganglionar.
● Algunos conducen a la liberación
de serotonina.
Mecanismo de acción cocaína

Inhibir la
recaptura
de DA/NA

Bloquea
canales de
Na
Signos y síntomas
Características:
● Diaforesis
● Hipertermia (puede provocar rabdomiolisis,
lesión cerebral, acidosis y coagulación
intravascular diseminada)
● Taquicardia
● Hipertensión
● Agitación/psicosis
● Convulsiones
● Pupilas dilatadas (pero reactivas a la luz)

Causas comunes de muerte:

● Arritmia
● Hipertermia
● Hemorragia intracerebral
Antídoto
● Planteamiento inicial:
○ Evaluación ABC
○ Evitar la ketamina en la intubación (debido a los efectos disociativos).
○ Cuidados de soporte: líquidos intravenosos, refrigeración
● Medicación(es):
○ Benzodiacepinas para la hipertensión, hipertermia, convulsiones y agitación.
○ Nitroprusiato o fentolamina para la hipertensión, especialmente si es
refractaria a los sedantes.
○ Evitar la succinilcolina (potencial para hiperkalemia).
○ Evitar los betabloqueadores puros (↑ paradójica de la PA debido a la
estimulación alfa sin oposición).
○ En general, los antipiréticos no son eficaces para la hipertermia, ya que
existe una desregulación hipotalámica.
Intoxicación por Opioides
Etiología
➢ Derivados opioides naturales: opio, codeína, morfina…
➢ Derivados opioides semisintéticos: heroína, oxicodona,
hidromorfona, hidrocodona…
➢ Derivados opioides sintéticos: buprenorfina, fentanilo, metadona,
meperidina…
Fisiopatología
Estimulación de 3 receptores:
➔ Mu
➔ Kappa
➔ Sigma

Los receptores se encuentran en todo el sistema nervioso central y periférico,

produciendo múltiples efectos:
Analgesia: la información nociceptiva se inhibe
en múltiples puntos del sistema nervioso,
impidiendo la transmisión al cerebro.

Euforia: ↑ liberación de dopamina del sistema

mesolímbico.

Ansiolisis: efecto noradrenérgico en el locus

Signos y síntomas
Características:
● Respiratorio:
○ Bradipnea (la frecuencia respiratoria generalmente < 12/min es el mejor
predictor de intoxicación por opioides).
○ Capnografía: ↑ dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO₂, por sus
siglas en inglés) que indica depresión respiratoria/pobre ventilación.
● Bradicardia.
● Hipotensión.
● Depresión del SNC, coma.
● Convulsiones (puede ser por meperidina, tramadol).
● Pupilas puntiformes o constreñidas.
● Prolongación del intervalo QT (metadona).
● Edema pulmonar no cardiogénico (heroína).
● Obstrucción intestinal o disminución de los ruidos intestinales.
 Antídoto
● Medidas de soporte, centradas en la
asistencia respiratoria.
Naloxona (narcan): Antagonista puro.
★ Puede administrarse por vía nasal,
subcutánea o intramuscular si se
retrasa el acceso intravenoso.
★ Dosis: 0,4 a 2 mg EV, y hasta 10 mg,
cada 3 minutos.
★ Infusión de naloxona si el paciente
necesita continuamente más
inyecciones de naloxona.
Descontaminación gastrointestinal:
generalmente no está indicada, ya que los
pacientes intoxicados con opioides corren
el riesgo de aspiración.
Intoxicación Sedante-Hipnótico
Etiología
● Barbitúricos [mefobarbital (Mebaral®), fenobarbital (Luminal®), pentobarbital
sódico (Nembutal®)]
● Benzodiacepinas [diazepam (Valium), alprazolam (Xanax), clonazepam
(Klonopin)]
● Hidrato de cloral
● Gamma-hidroxibutirato (GHB)
● Anticonvulsivantes [Carbamazepina., Oxcarbazepina (Trileptal, Oxtellar XR),
Lamotrigina (Lamictal), Fenitoína (Dilantin), Ácido valproico (Depakene) ]
● Relajantes musculares (baclofeno, carisoprodol, ciclobenzaprina)
Fisiopatología
● Depresores del SNC:
normalmente ↑ la
neurotransmisión del ácido
gamma-aminobutírico (GABA)
● Benzodiacepinas: potencian el
efecto del GABA en el receptor
GABA A
Signos y síntomas
● Efectos secundarios a la depresión del SNC, centros cardiovasculares y
respiratorios:
○ Hipotermia
○ Bradipnea
○ Bradicardia
○ Hipotensión
○ Letargo/coma
● La sobredosis aislada de benzodiacepinas suele presentar depresión del SNC con
signos vitales estables ("coma con signos vitales normales").
● Diagnóstico por medio de los antecedentes, especialmente con relación a la toma
de medicamentos.
Antídoto
● ABC
● Cuidados de soporte, especialmente soporte
respiratorio
● Flumazenil: antagonista de las benzodiacepinas.
○ Dosis: 0.5 mg vía intravenosa en bolo. ○
Pudiendo repetir dosis hasta 2-3 mg en
bolus.
Se puede emplear en infusión con dosis
estándar de 0.25 mg/hora, para efecto
“resedación”
○ No debe utilizarse de forma rutinaria.
○ Puede inducir convulsiones (por abstinencia)
en consumidores crónicos de
benzodiacepinas.
● Diálisis (utilizada en algunas intoxicaciones
graves como la carbamazepina).
Síndrome Serotoninérgico
Etiología:

1. Liberación 5HT a nivel presináptico (Anfetaminas, cocaína, MDMA,

reserpina, algunos IMAOs)
2. Inhibidoras de la recaptación de 5HT [Antidepresivos tricíclicos, I-RSS,
derivados ergotamínicos (cornezuelo de centeno), sumatriptan, algunos IMAOs .]

3. Inhibidoras del metabolismo de 5HT (Cocaína y algunos IMAOs.)

4. Estimulante de receptores postsinápticos (Bromocriptina, buspirona,

bupropion, litio, L-dopa, LSD, mescalina, trazodona. )
Fisiopatología
La inhibición de la recaptura del
neurotransmisor serotonina en el nivel de
los receptores serotoninérgicos
presinápticos aumenta la
neurotransmisión en este sistema, lo que
da como resultado el efecto antidepresivo.

El SS es secundario a la
estimulación excesiva por
serotonina de los receptores
postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2A a
nivel central y periférico.
Signos y síntomas
Se caracteriza por la tríada:

1) Alteraciones mentales,
confusión y delirio.

2) Inestabilidad autonómica con

sudoración, taquicardia,
taquipnea, hipertermia y diarrea.

3) Excitabilidad neuromuscular con

hiperreflexia, clonus y temblor.
Criterios de Hunter
Antídoto
Sintomático: Benzodiazepinas / evitar antipsicóticos

Hiponatremia sintomática: SSH 3% (reversión sintomática 4-6 mEq/l)

Sostén de disfunciones.

Ciproheptadina (antagonista 5-HT2, Antagonista H1): 12 mg VO

+ 8 mg/6 hr VO durante 24 hr.
Cuadro comparativo
Caso Clínico 1
Paciente de 21 años con diagnóstico de trastorno bipolar de 1 año de
evolución manejado con: 1. Antipsicótico atípico que interacciona con un amplio
rango de receptores neurotransmisores. Presenta
afinidad por serotonina cerebral (5-HT2 ) y receptores
1. Quetiapina 50 mg/24 h, D1 /D2 de dopamina.
2. Lamotrigina 25 mg/24 h, 2. Bloquea canales de sodio voltaje dependientes.
Bloquea las neuronas hiperexcitadas e inhibe
3. Fluvoxamina 150 mg/24 h, liberación patológica del glutamato.
3. Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
4. Clonazepam 1 mg/24 h, por las neuronas cerebrales.
5. Amisulprida 300 mg/24 h, 4. inhibición posináptica mediada por GABA.
5. Antipsicótico con afinidad a D2 /D3 del receptor
6. Carbonato de litio 300 mg/24 h, dopaminérgico
6. Compite con cationes y altera el intercambio en la
7. Olanzapina 10 mg/24 h. bomba de sodio y potasio, afectando los sistemas de
neurotransmisión, principalmente el adrenérgico.
Ingresó a la UTI por deterioro neurológico de 10
7. Antipsicótico, h de evolución.
antimaníaco y estabilizador del ánimo.
Presenta afinidad por receptores de serotonina,
dopamina, muscarínicos colinérgicos, alfa-1-
adrenérgicos e histamina.
Clínica
A su ingreso, la frecuencia cardiaca del paciente era de 120/m, la
temperatura de 40º C, presión arterial de 140/90 mmHg, Sat O2 al 95%
con máscara facial con FiO2 al 40%, diaforético, estuporoso, Glasgow de
8, midriasis, respiración tipo Kussmaul, hiperrefléctico, mucosa oral
seca, incremento del peristaltismo y evacuaciones diarreicas.

¿Qué síndrome es el que más probablemente esté padeciendo el

paciente? ¿Por qué?
Los familiares refieren haber encontrado 2 cajas de olanzapina de 10
mg vacías en su habitación, que equivalen a 560 mg ingeridos.
Dx y manejo
Síndrome Serotoninérgico.

Se instituyó el manejo basado en intubación y ventilación mecánica,

soluciones parenterales, enfriamiento activo por medio de manta
térmica y soluciones parenterales frías y ciproheptadina a dosis de 18
mg dosis inicial y posteriormente 6 mg/8 h por 48 h.
Caso Clínico 2
Paciente masculino de 47 años de edad que es traído al servicio de
Urgencias por sus compañeros de trabajo tras perder la conciencia.

A su ingreso presentaba Glasgow de 7, FR 10, miosis, bradicardia a

razón de 43 lpm, incontinencia urinaria, aumento en el peristaltismo y
diarrea. Paciente es intubado.

¿Posibles diagnósticos?
¿Qué interrogarías?
Dx y Tx
Los compañeros refieren haber estado trabajando fumigando un cultivo
de melones utilizando furadán.

Se diagnostica intoxicación colinérgica por carbamatos y se comienza

tratamiento a base de atropina y soluciones parenterales. Se extuba a
los 4 días y se retira infusión de atropina a las 72 hr.
Intoxicación por monóxido de carbono
CO: Gas incoloro, inodoro, no irritante producido por la combustión
incompleta de cualquier combustible fósil de carbono
Fisiopatología
210-300 veces más afinidad por la Hb que el O2

Disminución del transporte de oxígeno y anoxemia, desviación a la izquierda

curva de disociación de la hemoglobina

Formación de carboxihemoglobina

Toxindrome hemoglobinopático (Cerebro, corazón y riñón)

Cuadro clínico

Color rojo cereza

COHb > 20%
Abodrdaje
Cooximetría

Gasometría arterial

EKG

QS, Creatinin kinasa

Biomarcadores cardiacos

TAC de cráneo
Tratamiento
Retirar al paciente de la fuente de exposición

Oxígeno al 100%

CO t1/2 3-4 horas, con Oxígeno al 100% 90min, con oxígeno hiperbárico
Intoxicación por cianuro
-CN

Incendios, industria, amigdalina, nitroprusiato

 Fisiopatología
Cianuro tiene afinidad por Fe 3+

Inhibición de la fosforilación oxidativa

Unión a citocromo oxidasa c

 Cuadro clínico
Sistema nervioso central: dolor de cabeza, ansiedad, confusión, vértigo, pérdida del conocimiento, convulsiones.
Cardiovascular: inicialmente taquicardia e hipertensión, luego bradicardia e hipotensión y arritmias
Respiratorio: taquipnea inicial, luego bradipnea, edema pulmonar
Gastrointestinal – Vómitos, dolor abdominal.
Piel: enrojecimiento (color "rojo cereza"), cianosis, dermatitis irritante (picazón, eritema, edema, vesículas
resultantes de la exposición de la piel)
Renal – Insuficiencia renal
Hepático – Necrosis hepática

Varios: rabdomiólisis, vénulas de color rojo brillante observadas en el fondo de ojo,

Olor a almendra

ACIDOSIS METABÓLICA CON ANIÓN GAP ELEVADO

Tratamiento
Decontaminación

Hidroxicobalamina

Nitritos: ^ methemoglobinemia

Tiosulfato de sodio

(^tiocianato, ^excreción)
Intoxicación por metales pesados
- Densidad >5g/CM3
- Mercurio, aluminio, arsénico, cadmio y níquel
- Fuentes
- Exposición ocupacional, contaminación ambiental y acumulación en alimentos

-Afectan principalmente SNC, hígado y riñones, algunos son

teratogénicos y carcinogénicos

-
Fisiopatología
Inhibición enzimática-> metabolismo oxidante

Formación de radicales libres

Excretados lentamente, se unen a metalotioneínas. se acumulan en

pelo y uñas

Intoxicación depende de la cronicidad, ruta de exposición y salud

general del huésped
Intoxicación por plomo
Intoxicación más frecuente

Ingresa por ingestión, inhalación o adsorción

Se acumula en hueso, dientes, hígado, pulmón, cerebro y bazo

t1/2: sangre 35 días, tejidos blandos 40 días, hueso 20 a 30 años

Órganos más sensibles: SNC en desarrollo y maduro, sistema

hematológico y cardiovascular
Fuentes de exposición
[Link]

2. Ambiental

3. Accidental: niños ingesta de pintura, balas

[Link] útero

5. Remedios caseros

6. Medicina herbaria ayurvédica

Cuadro clínico
Cuadro clínico
Diagnóstico y tratamiento
Concentración de plomo en sangre

Anemia, Frotis sanguíneo:punteado basófilo

Tratamiento: quelantes ( EDTA, dimercaprol, succímero, penicilamina)

Intoxiación por mercurio
Riesgo de exposición ocupacional: metalurgia del oro y plata,
fabricación de baterías, amalgamas dentales, biocidas, fungicidas y
productos farmaceuticos

Riesgo de exposición no ocupacional: consumo de mariscos

contaminados, cosméticos,
Intoxicación por mercurio
Altamente lipofílico

Exposición ocupacional triada clásica; temblor, alteraciones de la

personalidad y estomatitis
Diagnóstico y tratamiento
Determinación de niveles séricos y urinarios en orina de 24 horas

Niveles normales en sangre <10 microgramos/l, en muestra ÚNICA DE

ORINA < 20 microgramos/l

Tratamiento (limitado, una vez establecido el daño las secuelas son

irreversibles). Dimercarpol, succímero
 olor
Intoxicación por arsénico aliáceo

Fuentes de exposición
● Agua contaminada por fuentes geológicas naturales
● Emisiones antropogénicas (agricultura, minería, desecantes de
algodón)
● Pintura, maquillaje, medicina tradicional china o indú
● Gas arsina
Diagnóstico y tratamiento
Arsénico total en pelos, uñas, sangre y orina o sus metabolitos: ácido
monometilarsónico (MMA) y ácido dimetilarsínico (DMA)

Tratamiento

-Terapia de sostén

-Dimercaprol, succímero