Eventos
adversos y su
Impacto
RESPONSABLE DE CALIDAD Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE
La seguridad en la atención
Se ha convertido en una prioridad en salud, no solo por los
beneficios que esta genera a los pacientes, sino también por
los costos que se ocasionan cuando se presentan acciones
inseguras que causan eventos adversos.
Estructura
de la
prestación
Personal de Práctica Paciente
Salud
Insegura
Organización
Eventos adversos, un desafío para la medicina.
Un evento adverso es aquel
que genera daño al paciente,
después de que este ingresa a
una institución médica, y está
relacionado más con el cuidado
proveído que con la
enfermedad de base.
SEGURIDAD DE PACIENTE
La asistencia sanitaria cada día más efectiva pero a la vez
más compleja, ha convertido la Seguridad del paciente en
una de las dimensiones de la Calidad Asistencial más
valorada.
Enfermería del Presente
Compromiso con la Seguridad.
El concepto Cuidado lleva implícita la Seguridad
Por lo tanto , no puede haber seguridad sin enfermería,
ni autentica enfermería sin seguridad .
La seguridad del paciente, una
responsabilidad en el acto del
cuidado.
No toda complicación es un evento adverso.
“Por ejemplo, un paciente que presenta un
cuadro de dolor abdominal secundario a
El caso de un paciente que acude
apendicitis complicada con peritonitis, debido a
tempranamente con un cuadro
que acudió tardíamente al hospital y tomó
de dolor abdominal causado por
analgésicos auto formulados, es considerado una
apendicitis y que debido a una
complicación de la enfermedad de base y no un
dificultad técnica durante la
evento adverso”
cirugía es sometido a la
extracción de un órgano
adyacente, sería considerado un
evento adverso.
Una infección intra hospitalaria, una reacción alérgica a un
medicamento o una caída son otros ejemplos de eventos
adversos. Sin embargo, un importante porcentaje de estos no
son prevenibles o evitables.
EVENTOS PREVENIBLES
• Los eventos no prevenibles son aquellos que, a pesar de
aplicar los mejores estándares de cuidado, no se pueden
evitar. Por ejemplo, las infecciones que a veces aparecen
después de una cirugía, a pesar de que el paciente recibió
antibióticos previos a la intervención quirúrgica y de que ésta
se realizó con las mejores técnicas disponibles.
• Los eventos adversos prevenibles son los que se habrían
podido evitar, si se hubieran utilizado todos los más altos
estándares de cuidado.
Eventos adversos más frecuentes
en Enfermería :
• – Errores en la administración del tratamiento
• – Úlceras por presión
• – Caídas pacientes hospitalizados
• – Infección nosocomial
• – Errores identificación paciente
• – Errores procedimientos quirúrgicos
Estudio ENEAS: Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización.
Estudio EPIDEA: Prevalencia de efectos adversos en la asistencia sanitaria en hospitales de la Comunidad Valenciana
Estudio IBEAS : Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica.
Estudio APEAS: Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud
Los errores más frecuente
administración de los
medicamentos.
• Error de prescripción.
• Dispensación de un medicamento deteriorado.
• Error de omisión, no dispensar o administrar una dosis prescrita.
• Dosis inadecuada, dispensar o administrar una dosis superior o
inferior a la prescrita, o una dosis suspendida.
• Error de preparación, manipulación o formulación incorrecta de un
medicamento.
• Administración de dosis no prescritas.
• Error de registro.
PREVENCION DE ÚLCERA DE
PRESIÓN
• Valoración diaria
pacientes de Riesgo:
• Escala de Norton,
incorporación escala
valoración en historia
de enfermería
Permite la
identificación y
clasificación real de
los pacientes de
riesgo
CAIDA DE PACIENTES
“MONITORIZAR”
Monitorizar indicadores dentro de la gestión de
seguridad, es una estrategia de prevención de los
problemas de seguridad.
Monitorización:
Medición sistemática y planificada
“Saber lo que se puede mejorar y así
de indicadores con un objetivo muy conocer sobre qué hay que actuar”
concreto.
Impacto de los eventos adversos en
los profesionales de salud
Los eventos adversos están presentes en nuestro medio
sanitario, hasta hace poco tiempo solo se había
prestado atención y apoyo a las “primeras víctimas”,
los pacientes y familiares afectados y se había olvidado
por completo la atención a las “segundas víctimas”, los
profesionales sanitarios involucrados en los mismos y
que también sufren las consecuencias en el entorno
personal y profesional.
LAS CONSECUENCIAS DE UN
EVENTO ADVERSO.
• Son pánico, desesperación, miedo, culpa y vergüenza del profesional
de salud..
Impacto de los eventos adversos en
los profesionales de salud
6.- Siguiendo hacia
2.- 3.- Restauración de
delante: Abandonando,
1.-Confusión y 4.- Resistiendo el 5.-Consiguiendo sobreviviendo (ajuste
Pensamientos la integridad
respuesta al EA personal
proceso apoyo emocional con afectación) o
intrusivos superando el proceso
(resolución de la crisis).
en
o yo local ( al
Ap ad o i du
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Red de derivación
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¿Qué debemos saber si
queremos ser seguros?
• Cuidados apropiados (procesos estandarizados)
• Identificar los daños (resultados clínicos)
• Invertir en el aprendizaje/ Formación
• Evaluar la existencia de una política o programa
• Evaluar su conocimiento en el personal
• Evaluar su implementación (Observación directa)
• Evaluar la Cultura de Seguridad
Impacto de los eventos adversos
en el nivel hospitalario/costos
Preguntas de investigación:
•Cual es la estancia hospitalaria adicional causada por un evento adverso
medicamentoso?
•Cual es el costo total de la utilización de recursos durante la estancia
hospitalaria adicional?
•Los intentos en reducir la incidencia de eventos adversos medicamentosos
son costo – efectivos?
Impacto de los eventos
adversos en los hospitales
Los incidentes son detectados por reportes
individuales hechos por enfermeras y farmaceutas.
Si el evento es reportado, la historia clínica es
revisada y el evento es clasificado.
Como evidenciar?
Reportando Se recogen datos de la estancia hospitalaria y
Recolectando los cobros obtenidos, para estimar y analizar
costos pertinentes al análisis.
los datos
Usar métodos de recolección de datos: Forma
PASIVA (todos los reportes), forma ACTIVA personal
entrenado/enf investigación 2 veces/dia. y por
Revisión De Historias Clínicas diariamente
Impacto de los eventos
adversos en los hospitales
1. ESTANCIA
HOSPITALARIA
2. COSTOS DE
ATENCIÓN
Que variables
miden el impacto?
1. ESTUDIOS
2. MEDICIÓN DE
RESULTADOS
EJEMPLO CASO/ESTUDIO
En la incidencia de los eventos adversos medicamentosos fue del
6.0%: (247 de 4.108 pacientes).
28% Clasificados como prevenibles
57% Clasificados como significativos
30% Clasificados como serios
12% Clasificados como amenazantes para la vida
del paciente
1% Clasificados como fatales
Qué tan grave es …
no prestar atención
a los eventos adversos ?
