TRASPLANTE DE

CÓRNEA
D RA. L I G I A P O L A N C O , R 1

JUNIO 2023
Erasmus Darwin (1760), propuso por primera vez la extracción de la córnea opaca.

Guillaume Pellier (1789) sugirió el trasplante con una queratoprótesis de vidrio {no se realizó con éxito}.

Samuel Bigger (1837) realizó el primer trasplante de córnea exitoso en una gacela.

Arthur von Hippel (1886) realizó la primera queratoplastia exitosa de animal a humano utilizando una córnea de conejo.

Eduard Zirm (1905) realizó la primera queratoplastia penetrante exitosa utilizando córneas de un donante vivo de 11 años.

TÉCNICAS MÁS NUEVAS:

queratoplastia endotelial lamelar profunda

queratoplastia endotelial de pelado de Descemet

queratoplastia endotelial de membrana (EK) de Descemet

QUERATOPLASTIA PENETRANTE (PKP)
PKP ha perdido popularidad a favor de los trasplantes de espesor parcial debido a:
larga recuperación posoperatoria
incidencia de rechazo
dehiscencia de la herida
complicaciones de sutura
Países en desarrollo - PKP por infección (ulceración y tracoma) o trauma.
Países desarrollados - (reemplazada por la queratoplastia lamelar) PKP para pacientes con enfermedad endotelial y
estromal concurrente, opacidad corneal severa o para injertos.
Tecnica
Espéculo de párpado
Anillo de fijación escleral
Trépano manual -8mm-
White to white > 12.5mm → trephine 8.25 - 8.50mm
White to white < 11.5 mm → trephine 7.5 - 7.75mm
Determinar el tamaño del lecho receptor, y preparar el tejido donante antes de proceder al corte
desde el lado endotelial para evitar traumatismos endoteliales.
Por lo general, el botón corneal del donante está sobredimensionado en aproximadamente 0.25-0.50
mm.
Ya preparado el tejido donante → se realiza una pequeña incisión de paracentesis y se infunde viscoelástico en la
cámara anterior.
Trepanación de espesor parcial → ingresar a la CA de manera controlada. Usarse tijeras de corte derecha e
izquierda para completar la escisión del tejido huésped.
La CA y el borde corneal se cubren con viscoelástico y el botón donante se traslada al campo quirúrgico.
4 puntos cardinales de nylon 10-0 interrumpidos.
Terminar con 12 suturas radiales interrumpidas o, alternativamente, se puede emplear una técnica de sutura
continua.
Profundidad de la sutura = 90 % del estroma corneal
Remoción selectiva de las suturas: 4 meses cuando haya cicatrización adecuada de la unión injerto-huésped
Dehiscencia de la herida: puede ocurrir si se retiran todas las suturas antes de los 9 a 12 meses.
Manejo de Complicaciones Intraoperatorias
Hemorragia coroidea = 1%.
Tto: cierre rápido de la herida de la córnea + sutura más resistente (nylon 7-0, 8-0 o seda 7-0).
Hemorragia (trans op) - ocluir herida con un dedo o con una queratoprótesis temporal de Cobo.
realizar una esclerotomía a través de la conjuntiva y la esclerótica para drenar los coágulos de
sangre y restaurar la anatomía normal.
atención dirigido al segmento anterior → lensectomía y vitrectomía según sea necesario
Cuidado Postoperatorio
Disminuir la inflamación y evitar infecciones.
Esteroides - prednisolona 1% c/2 hrs (despierto), luego ↓ QUID ≈ 4 meses antes de
disminuir aún más.
ATB - sulfato de polimixina B-trimetoprima, QUID ≈ 1 mes.
Seguimiento: día 1 posoperatorio
la semana 1
al mes 1
luego c/ 6 a 8 semanas durante el primer año
Rechazo del injerto
Cornea, sitio de privilegio inmune. El rechazo se puede evitar con gotas
esteroides de dosis bajas.
Educación al paciente: S/S del rechazo. Tratamiento temprano.
Rechazo agudo del trasplante de córnea:
● Dolor
● inyección limbar
● edema corneal focal o difuso
● precipitados queráticos
● células/flare de la cámara anterior
● Línea de Khodadoust
Tto: 1 gota de esteroides tópicos cada hora o inyección esteroide sub-tenon (no compliance)
Estudios Colaborativos de Trasplante de Córnea (CCTS) - trasplante de "alto riesgo": una córnea con dos o
más cuadrantes de vascularización estromal profunda.
El riesgo de rechazo parece duplicarse en injertos con 4 cuadrantes de vascularización.
Factores de riesgo:
● fracaso previo del injerto
● injertos de gran diámetro o excéntricos
● edad < 40 años
● cirugía previa
● presencia de sinequias anteriores periféricas extensas
Etrategias [optimizar los resultados en la queratoplastia de alto riesgo]:
● tratamiento de enfermedades e inflamaciones de la superficie ocular preexistentes
● atención al reconocimiento de la deficiencia de humor acuoso o anomalías palpebrales
● retiro temprano de las suturas en áreas de vascularización corneal, puede disminuir la probabilidad
de rechazo posterior del injerto
Falla de injerto
se caracteriza por la disfunción de las células endoteliales y el subsiguiente edema corneal
irreversible.
Falla primaria del injerto: ocurre en el período posoperatorio temprano y puede deberse a
problemas con el tejido del donante o un trauma quirúrgico.
Falla secundario del injerto: ocurre en un injerto que inicialmente estaba claro pero se vuelve
irreversiblemente turbio.
El riesgo de falla secundaria puede estar relacionado con varios factores: indicaciones para el
trasplante de córnea
● características del donante (edad)
● episodios de rechazo
● necesidad de cirugías posteriores
● [corneal donor study] Glaucoma
Tratamiento: repetir el trasplante de córnea
Queratoplastia Penetrante Terapéutica
TPK se realiza "au chaud" para la queratitis infecciosa aguda en los casos que no responden a
la terapia médica, para evitar la extensión escleral o por apoyo tectónico.
Perforación y/o la necesidad de TPK es más común en la queratitis fúngica que bacteriana o
herpética.
Predictores de perforación y TP:
● presencia de hipopión e infiltrados grandes y profundos
● positividad del cultivo después de iniciar la terapia (indicador temprano de la falta de
respuesta)
QUERATOPLASTIA LAMINAR
ANTERIOR (DALK)
Indicaciones y resultados
● enfermedades estromales- KCN
● distrofias estromales - cicatrices estromales granulares o posinfecciosas
DALK elimina las capas estromales enfermas y deja intacta la DM saludable.
ventajas de esta técnica:
● menos riesgos intraoperatorios
● menor riesgo de dehiscencia de la herida con traumatismo ocular
● menores tasas de rechazo y pérdida de células endoteliales
● extracción temprana de suturas
● recuperación visual más temprana
Técnicas
- técnica de capa manual
la disección manual del estroma capa por capa generalmente da como resultado un estroma
posterior residual que se ha asociado con cicatrización de la interfaz y disminución de la
agudeza visual en comparación con PKP.
- técnica de la gran burbuja
aumenta significativamente la tasa de desnudez completa de DM y produce resultados de
agudeza visual más similares a los de la PKP
Manejo de Complicaciones
Si no se logra una burbuja grande en el primer intento, se pueden realizar más intentos en diferentes lugares de la
córnea.
La disección manual de las capas más anteriores de la córnea puede ayudar en la visualización y aumentar la tasa de
burbujas grandes exitosas en intentos posteriores.
La microperforación puede ocurrir en cualquier etapa de DALK
no usar viscoelástico en la CA, puede que salga de la perforación y haga que aumente de tamaño.
Una burbuja de aire inyectada en la CA puede cumplir la doble función de taponar la perforación y ayudar a
localizarla.
dejar ≈ 80% de burbuja de aire en la CA y se debe dilatar al paciente con atropina para evitar el bloqueo pupilar.
La disección del estroma en el área de la perforación debe dejarse hasta que el resto de la DM se haya bloqueado por
completo.
paciente en decúbito supino post-op para evitar que se acumule líquido entre la córnea y el DM del paciente, "cámara
anterior doble".
QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL
queratoplastia lamelar posterior, reemplaza solo el endotelio enfermo y la DM
tiempos de recuperación más rápidos
menos complicaciones
mejores resultados de AV
países desarrollados, la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de Descemet (DSAEK) es el tipo
más común de queratoplastia lamelar posterior, debido a su relativa facilidad y buenos resultados.
DSAEK  el endotelio enfermo y la DM se reemplazan con tejido donante que consta de un poco de
estroma, DM y endotelio.
Tejido del donante ≈ 150 um.
La DSAEK ultrafina (UT-DSAEK) implica técnicas quirúrgicas similares a la DSAEK, pero los injertos de
donantes se preparan con un grosor <100 um.
Una técnica más nueva, la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK), en la que solo
se trasplanta DM y el endotelio, tiene el potencial de mejorar aún más los resultados de la agudeza visual,
producir menos aberraciones corneales de orden superior y disminuir las tasas de rechazo.
TÉCNICAS DSEK TÉCNICAS DMEK

La preparación del donante incluye montar el El tejido corneal prepelado preparado por bancos de
tejido corneal del donante en un dispositivo ojos ha mejorado significativamente la seguridad y la
de cámara anterior artificial. facilidad de DMEK.
El disco de Descemet central se puede separar del
crea la lentícula del donante realizando una estroma debajo de Optisol GS utilizando la técnica
disección lamelar manual SCUBA levantando suavemente el injerto del lado de
◦ DSAEK- disección se crea utilizando un Descemet con un solo diente de un McPherson tier y
microqueratomo para proporcionar una interfaz luego sujetando en 1 punto periférico para completar
suave a una profundidad especificada. la exfoliación. El disco central enrollado se tiñe con
◦ 100-150 um Vision blue durante 5 minutos y luego se enjuaga con
una solución salina equilibrada.
La inserción más común se realiza con un inyector de
lente intraocular AMO truncado conectado con un
tubo de polipropileno a una jeringa de 3cc precargada
con BSS o con un tubo Jones modificado en un moda
parecida.
DSAEK/UT-DSAEK  falla primaria del injerto: 1 - 3 %
DMEK  falla primaria: 1 - 20 %
QUERATOPLASTIA PENETRANTE
PEDIÁTRICO
Indicaciones
Enfermedad corneal primaria Enfermedades corneales secundarias (del desarrollo)
◦ Distrofias endoteliales ◦ Síndrome de peter
◦ Esclerocórnea ◦ Glaucoma congénito con edema corneal,
◦ Dermoides corneales ◦ Síndrome de axenfeld-rieger
◦ Citopatía CYP1B1 ◦ Aniridia

Condiciones adquiridas:
◦ Trauma
◦ Desordenes metabólicas
◦ Infecciones (bacteriana o fúngica)
◦ Queratitis neurotrófica
◦ Síndrome de stevens-johnson
Si la opacidad es de ubicación central, la iridectomía óptica es la mejor opción.
La creación de una abertura excéntrica del iris permite al paciente ver alrededor de la cicatriz
central mientras conserva su córnea nativa
Consideraciones perioperatorias
Considerar la cantidad de ambliopía, las condiciones oculares concurrentes y ubicar los objetivos
de atención en el contexto de la condición sistémica del paciente.
Intraoperatoriamente: la cirugía es técnicamente exigente debido a la microftalmía, la baja
rigidez escleral y la presión posterior positiva  la extrusión del iris y el cristalino, hemorragia
supracoroidea y desprendimiento de retina.
Posoperatorio: manejo agresivo de la inflamación, la remoción de suturas, el glaucoma
secundario y el aumento del riesgo de infecciones.
Técnicas novedosas
Un anillo de fijación escleral de Mcneill-Goldmann o un anillo de Fleriga pueden prevenir el
colapso escleral y proporcionar una fijación del globo al paño.
El diámetro del donante debe estar entre 5.5 - 7mm con tejido donante sobredimensionado
entre 0.5 - 1mm debido al aumento de la elasticidad de la córnea y la esclerótica, lo que puede
provocar una formación de alambres en forma de queso y comprometer el cierre de la herida.
La técnica de superposición se ha desarrollado para minimizar el riesgo de expulsión del
contenido intraocular, tan común en los niños.
Pronóstico:
◦ malo
◦ supervivencia del injerto: 50% - 85% según las indicaciones para la cirugía y la edad en el momento de
la queratoplastia

Complicaciones:
◦ suturas sueltas
◦ infecciones corneales
◦ falla del injerto
◦ glaucoma
◦ ambliopía
Queratoprótesis (Kpro)
Boston queratoprótesis con su diseño de botón de cuello
Queratoprótesis tipo 1 de Boston es el tipo más popular
Queratoprótesis tipo 2 / alternativas incluyen la queratoprótesis Osteo-odonto y AlphaCor.
 Indicaciones de Cirugía y
Selección preoperatoria
Antecedentes de deficiencia grave de células madre del limbo por afecciones hereditarias
(aniridia)
Lesión química
Antecedentes de múltiples injertos de córnea fallidos

Controversia en torno a la seguridad y eficacia de Kpro en niños

podría reducir la ambliopía y el fracaso del injerto que complican el trasplante de córnea pediátrico
 sugieren que las complicaciones de Kpro pueden tener resultados devastadores como la pérdida total de
la visión y/o el ojo.
Complicaciones
Formación de una membrana retroprotésica (RPM), que generalmente se puede tratar con láser
YAG.
Infección, debido a la falta de biointegración.
Derretimiento corneal estéril y, si no se detecta y maneja agresivamente desde el principio,
puede resultar en la extrusión del implante.
Glaucoma es ahora la causa más común de pérdida visual entre los pacientes de Boston Kpro.
Prajna, N. V.; Peyman, G. A. (2019). Corneal Transplantation. In Peyman's Principles & Practice of
Ophthalmology. Jaypee Brothers (2nd ed., pp. 567-582).