DROGODEPENDENCIAS
Manual de Psicopatología, Amparo Belloch, Vol. 1
INTRODUCCIÓN
El término genérico de trastornos por consumo de sustancias psicoactivas se aplica a todas aquellas
sustancias que introducidas en el organismo afectan o alteran el estado de ánimo y la conducta,
acarrean trastornos incapacitantes para el consumidor en la esfera personal, laboral, social, física y
familiar, y padece síntomas y estados característicos como intoxicación, tolerancia, dependencia y
síndrome de abstinencia.
Esta definición es equivalente a la de droga, por la que se entiende «toda sustancia que, introducida en
el organismo vivo, puede modificar una o más funciones de éste» (Kramer y Cameron, 1975, p. 13), y
por droga de abuso «cualquier sustancia, tomada a través de cualquier vía de administración, que altera
el humor, el nivel de percepción o el funcionamiento cerebral» (Schuckit, 1989, p. 3).
El fenómeno de las drogodependencias afecta a muchas más personas de las que «en abstracto» nos
imaginábamos o «nos gustaría imaginar». Aun hablando de drogas «legales» y drogas «ilegales»
estamos hablando de «drogas» y, por lo que hoy conocemos, el poder adictivo de la nicotina, del
alcohol, de la heroína, de la cocaína, etc., es semejante, por lo que no se diferencian en modo
importante unas de otras.
El abuso de sustancias trae consigo, no solo un problema de salud y económico al consumidor, sino que
también trae problemas de tipo social, una pequeña parte de sus consumidores, producen: inseguridad
ciudadana, detenciones, tráfico de drogas, aparición de mafias, etc. (Buchanan, 1992). Todo ello, entre
otras razones, ha sido posible por el gran «negocio» que en este momento representa a nivel mundial el
tráfico de drogas.
HISTORIA
El fenómeno del consumo de sustancias para alterar los estados de conciencia va unido a la historia del hombre,
aunque en las últimas décadas ha cobrado un enorme interés por la difusión de sustancias de unas culturas a
otras, la manufactura y distribución organizada de las mismas a nivel mundial y el surgimiento de múltiples
problemas personales, familiares, sociales, policiales y sanitarios, unidos al principio casi en exclusiva al
consumo de drogas ilegales por vía parenteral y, en la actualidad, a un gran número de casos con los riesgos
sucesivos de infección y reinfección (p. ej., VIH, sida) a otras personas o a sus parejas (Jacobsen y Hanneman,
1992).
En todas las culturas está presente el consumo de sustancias psicoactivas (Escohotado, 1989), y toda cultura
tiene una droga para a través de ella poder contactar con los espíritus, el más allá, divertirse, servir de válvula de
escape; en suma, poder alterar los estados de conciencia y superar se cómo humanos o afrontar los problemas
cotidianos.
Dentro de las distintas drogas existentes hay varios grupos: el cannabis, los opiáceos y la cocaína, como los más
importantes, junto a otros como el LSD-25, los inhalables y las nuevas drogas de diseño o de síntesis. Hay que
incluir el abuso de distintas sustancias psicoactivas legales en forma de medicamentos (Stallings, 1992) y las
drogas legales, el tabaco, el café y el alcohol.
Actualmente, el Cannabis es la droga ilegal más consumida y en muchos casos la puerta de entrada a drogas de
mayor poder adictivo, como la heroína y la cocaína (Becoña, 1999).
CONCEPTOS BÁSICOS EN DROGODEPENDENCIAS
A. Clasificación de las drogas
Las drogas se han clasificado dependiendo de distintos criterios. De estos tenemos: por su origen (naturales,
sintéticas, semisintéticas), por su estructura química, por su acción farmacológica, por el medio sociocultural (legales
ilegales, institucionalizadas-no institucionalizadas, duras blandas, más peligrosas-menos peligrosas) o con respecto al
sujeto, utilizando en este caso clasificaciones clínicas (Varela, 1987). Sin duda alguna, la clasificación de las drogas
depende del contexto (Kennedy, 1994).
Por motivos didácticos, las drogas se han clasificado en tres grandes apartados : las drogas legales, las drogas ilegales y
los medicamentos con poder psicotropo. La clasificación del DSM-IV-TR y de la CIE-10, equivalentes entre sí, son las
más aceptadas, junto a otras que agrupan todas las drogas en un número de categorías manejables.
El DSM-IV-TR considera en el apartado de sustancias psicoactivas las siguientes: alcohol, anfetaminas o
simpaticomiméticos de acción similar, cannabis, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, fenciclidina (PCP) o
arilciclohexilaminas de acción similar, y sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Se considera también la nicotina, pero
como dependencia (sin abuso). Apuntan esto porque el abuso de nicotina no se observa en ausencia de dependencia.
Las sustancias mencionadas pueden agruparse en tres tipos, dado que las sustancias de cada tipo tienen
características en común: 1- alcohol y sedantes, ansiolíticos o hipnóticos; 2- alucinógenos y fenciclidina (PCP) o
arilciclohexilaminas de acción similar, y 3- cocaína y anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar.
Otra clasificación muy usada (Escámez y cols., 1993) es la de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína, nicotina) y
depresores (alcohol, opiáceos, ansiolíticos) del Sistema Nervioso Central- SNC, junto con las perturbadoras de la visión
del mundo y de los objetos (marihuana y LSD).
Pagina 382, Tabla 14.5
Schuckit (2000), clasifica las drogas en ocho apartados, tal como indicamos en esta tabla, y que son:
depresores del SNC, estimulantes o simpaticomiméticos del SNC, opioides, cannabinoides,
alucinógenos o psicodélicos, solventes, drogas para contrarrestar otros efectos y otras.
B. USO, ABUSO y DEPENDENCIA
En el campo de las conductas psicoactivas, por uso se entiende el consumo de una sustancia
que no acarrea consecuencias negativas en el individuo. Habitualmente se produce cuando los
consumos son esporádicos. Esto implica que hace un uso esporádico de la sustancia o utiliza
dosis moderadas. Los factores culturales pueden aquí ser importantes para no llegar al abuso.
El abuso se da cuando hay un uso continuado a pesar de las consecuencias negativas que ello
acarrea para el individuo.
La dependencia se da cuando hay un uso excesivo de la sustancia que produce consecuencias
negativas significativas a lo largo de un amplio período.
C. ADICCIÓN y CONDUCTA ADITIVA
Donovan y Marlatt (1988) son autores relevantes en el campo de las conductas adictivas, ellos
afirman, que la adicción es «un patrón de conducta complejo, progresivo, que tiene
componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y conductuales» (pp. 5-6).
Las conductas adictivas son incluyentes de las sustancias psicoactivas; es decir, las que tienen
base química, como las que no, que aparecen clasificadas en el trastorno de control de
impulsos del DSM-IV-TR, como es el caso del juego patológico, y otras que no se incluyen, como
la obesidad.
D. VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Cuando se trata del consumo de drogas, la vía de administración cobra mucha importancia, ya que
dependiendo de si es una u otra, la acción a nivel fisiológico será más rápida y la intoxicación se producirá
con mayor o menor rapidez. Cuando una droga se administra de una manera que produce un efecto
placentero inmediato, su potencial de adicción es mayor que cuando se administra de otra manera.
Además, las drogas son peligrosas de diferentes maneras dependiendo de la vía de administración. Sin
embargo, no es lo mismo que inyectarlo, inhalarlo o tomarlo por vía oral. Existen seis vías de
administración: oral, deglutida, masticada o sublingual; pulmón, inhalación y/o tabaquismo; nariz (respirar
por la nariz); por vía intravenosa; inyección intramuscular o subcutánea; y recto. La ruta pulmonar permite
que las drogas lleguen al cerebro más rápidamente y la mayoría de las drogas psicoactivas llegan al
cerebro en menos de diez segundos. En cualquier caso, la dosis y la frecuencia de ingesta son de gran
importancia para pasar del uso al abuso y a la dependencia..
E. TOLERANCIA
Por tolerancia se entiende «el estado de adaptación caracterizado por la disminución de la respuesta a la
misma cantidad de droga o por la necesidad de una dosis mayor para provocar el mismo grado de efecto
farmacodinámico» (Kramer y Cameron, 1975, p. 16). El proceso de metabolismo de la droga limita la duración
de su efecto. La exposición iterativa ocasiona que la droga sea metabolizada con mayor rapidez y la duración e
intensidad del efecto deseado se reduzca considerablemente. Para obtener el mismo efecto anterior tiene que
aumentar la dosis y frecuencia con que la administra.
F. SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Es el conjunto de síntomas y signos que aparecen en una persona dependiente de una
sustancia psicoactiva cuando deja bruscamente de consumirla o la cantidad consumida es
insuficiente.
En el caso de los opiáceos se diferencia el síndrome de abstinencia agudo, el síndrome de
abstinencia tardío y el síndrome de abstinencia condicionado (también conocido como
flashback (Mothner y Weitz, 1986), (Casas, Duro y Guardia,1993).
G. INTOXICACIÓN
La CIE-10 define la intoxicación aguda como «un estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación
de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de
la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas y
psicológicas» (p. 100). Lo que caracteriza a la intoxicación es la desadaptación conductual y un síndrome
específico para cada sustancia psicoactiva (American Psychiatric Association —APA—, 2000).
Los síntomas que se presentan con más frecuencia en la intoxicación son: los trastornos de la percepción,
de la vigilia, de la atención, del pensamiento, de la capacidad de juicio, del control emocional y de la
conducta psicomotora.
La intoxicación fisiológica a veces se produce por el uso recreativo de estas sustancias como el alcohol.
Pagina 386, Tabla 14.6
Criterios para el diagnóstico de intoxicación por cocaína, según el DSM-IV-TR
A.- Consumo reciente de cocaína.
B.- Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (por ejemplo,
euforia o afectividad embotada; aumento de la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad;
tensión o cólera; comportamientos estereotipados; deterioro de la capacidad de juicio, o deterioro de la actividad
laboral o social) que se presentan durante, o poco tiempo después, del consumo de cocaína.
C.- Dos o más de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de cocaína:
• Taquicardia o bradicardia
• Dilatación pupilar
• Aumento o disminución de la tensión arterial
• Sudoración o escalofríos
• Náuseas o vómitos
• Pérdida de peso demostrable
• Agitación o retraso psicomotores
• Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardíacas
• Confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma
D.- Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
H. POLITOXICOMANÍA
Un concepto que está asociado al uso, abuso y dependencia de las distintas sustancias psicoactivas es el conocido con el nombre
de politoxicomanía, poliadicción o uso de sustancias múltiples. Por él nos referimos al abuso y dependencia que suelen darse en
las personas que teniendo un diagnóstico principal de dependencia en una sustancia psicoactiva al mismo tiempo están
consumiendo otra. Por ejemplo, el consumidor de heroína que consume cocaína cuando escasea la primera. O el consumidor de
cocaína que toma con frecuencia alcohol o ansiolíticos para contrarrestar el efecto de la ansiedad.
En la práctica, el DSM-IV-TR sugiere que se haga el diagnóstico múltiple de abuso de sustancias cuando durante un período de 12
meses como mínimo el sujeto consuma tres sustancias psicoactivas, excluyendo la nicotina y la cafeína, y cuando no predomina el
consumo de una sustancia sobre las otras y por ello no ha podido establecerse el diagnóstico para una sustancia especifica.
I. TRASTORNO DUAL
Es el nombre que recibe la coexistencia de patología psíquica y de algún tipo de
dependencia. En este caso resulta muy difícil diferenciar un trastorno de otro, dado que es
difícil diferenciar si el trastorno se debe al abuso de sustancias psicoactivas o era anterior
a dicho abuso.
La teoría de la automedicación se ha utilizado para explicar en ocasiones los trastornos
duales (véase Casas, 1992), existiendo evidencia de que existe relación entre
esquizofrenia, trastornos de personalidad y abuso de sustancias psicoactivas, aunque la
EL DIAGNÓSTICO DE LA DEPENDENCIA Y ABUSO DE
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
Hace unos momentos, hablamos del concepto de dependencia e indicamos los criterios que utiliza
la CIE-10 para hacer el diagnóstico del síndrome de dependencia. El DSM-IV-TR (APA, 2000), que
hasta el momento ha sido el criterio más utilizado para el diagnóstico, indica que para realizar el
diagnóstico de la dependencia de sustancias psicoactivas la persona tiene que cumplir al menos tres
de los criterios que indicamos en la Tabla 14.7.
Lo que caracteriza a este trastorno es un grupo de síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos
que indican que el sujeto ha perdido el control sobre el uso de la sustancia psicoactiva y sigue
utilizándola a pesar de sus consecuencias adversas. Las dos características principales de la
dependencia son los síntomas de tolerancia y de abstinencia. El DSM-IV-TR utiliza los mismos
criterios para la dependencia de cualquier sustancia psicoactiva, variando la intensidad de los
mismos, como recogen los criterios diagnósticos en el apartado de criterios de gravedad.
El DSM-IV-TR también tiene otra categoría para el abuso de sustancias psicoactivas, refiriéndose a
aquellos casos en donde hay un uso desadaptativo de una sustancia, pero que nunca llega a cumplir
los criterios diagnósticos de dependencia. Los criterios para el diagnóstico de abuso de sustancias
psicoactivas aparecen en la Tabla 14.8.
Pagina 386, Tabla 14.7
Criterios para el diagnóstico de la dependencia de sustancias psicoactivas, según el DSM-IV-TR
A.- Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente
significativo, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12
meses:
1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto
deseado
b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado
2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (criterio A y B de los criterios diagnósticos para la
abstinencia de sustancias específicas)
b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
3) La sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se
pretendía
4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
Cont. Pagina 386, Tabla 14.7
Criterios para el diagnóstico de la dependencia de sustancias
psicoactivas, según el DSM-IV-TR
5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ejemplo, visitar a
varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, una dosis tras otra) o en
la recuperación de los efectos de la sustancia
6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o
persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumo de cocaína
a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)
Codificación del curso de la dependencia: 0 Remisión total temprana; 0 Remisión parcial temprana; 0 Remisión total
sostenida; 0 Remisión parcial sostenida; 2 En terapéutica con agonistas; 1 En entorno controlado; 4
Leve/moderado/grave o especificar si:
– Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si se cumplen cualquiera de los
puntos 1 o 2).
– Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si no se cumplen los puntos 1 y
2).
