Trombosis venosa profunda y

embolia pulmonar
Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) y la

embolia de pulmón (EP) son
manifestaciones de la enfermedad
tromboembólica venosa. A pesar de que la
TVP se desarrolla con mayor frecuencia en
las piernas, las venas profundas de los
brazos, esplácnicas y cerebrales también
pueden estar afectadas.

"El tromboembolismo venoso se asocia con

una elevada morbilidad y mortalidad"
Epidemiología
La incidencia está en constante aumento
debido al envejecimiento de la población, la
mayor prevalencia de comorbilidades
asociadas al tromboembolismo venoso,
como la obesidad, la insuficiencia cardíaca
y el cáncer y a la mayor sensibilidad y
difusión de los estudios por imagen para
detectar el tromboembolismo venoso. La
incidencia anual media aumenta
exponencialmente con la edad hasta un
máximo de 1 caso/100 personas >80 años.
A partir de los 45 años, el riesgo de por
vida de desarrollar un tromboembolismo
El tromboembolismo venoso se asocia con
una elevada morbilidad y mortalidad.
Las secuelas de la enfermedad
tromboembólica venosa también se
asocian con gran discapacidad e incluyen el
síndrome post trombótico, que se
desarrolla en el 20-50% de los pacientes
con TVP y, la hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica, que complica al 1-
4,0% de las EP.
Aunque en las últimas décadas el
conocimiento de los factores de riesgo ha
aumentado, entre el tercio y la mitad de los
episodios tromboembólicos venosos no
tienen un factor provocador identificable y
por lo tanto son clasificados como no
provocados. Los episodios restantes son
ocasionados (provocados) por factores
transitorios o persistentes que agregan o
aumentan el riesgo de tromboembolismo
venoso mediante la inducción de
hipercoagulabilidad, estasis, daño o
disfunción de la pared vascular.
"Los factores de riesgo importantes de
enfermedad tromboembólica venosa son la
cirugía, la inmovilización y el cáncer“
El riesgo es especialmente elevado en los
pacientes sometidos a la cirugía ortopédica
mayor; las tasas postoperatorias de
tromboembolismo venoso a pesar de la
tromboprofilaxis es de alrededor del 1%.
Casi el 20% de las tromboembolias venosas
está relacionado con el cáncer, mientras
que tanto la cirugía como la inmovilización
representan el 15% de los casos.
Factores de riesgo de
tromboembolismo venoso
 Factores de riesgo clínicos y ambientales
 Hipercoagulabilidad
 • Edad avanzada.
 • Cáncer activo.
 • Síndrome antifosfolípidos.
 • Tratamiento con estrógenos.
 • Embarazo o puerperio.
 • Antecedentes personales o familiares de
tromboembolismo venoso.
 • Obesidad.
 • Enfermedades autoinmunes. e inflamatorias crónicas
(por ej., enfermedad intestinal inflmatoria)
 • Trombocitopenia inducida por heparina
Daño vascular
• Cirugía
• Trauma o fractura
• Catéter venoso central o marcapasos
Estasis venoso o
inmovilización
• Hospitalización por enfermedad médica
aguda
• Residencia en hogar de ancianos
• Viajes de larga distancia durante más de
4 horas.
• Paresia o parálisis.
Factores de riesgo hereditarios
• Factor V Leiden
• Protrombina 20210G → Una mutación
• Deficiencia de antitrombina
• Deficiencia de proteína C
• Deficiencia proteína S
• Grupo sanguíneo no 0
Diagnóstico
"El diagnóstico de la enfermedad
tromboembólica venosa basado solo en las
manifestaciones clínicas no es fiable debido
a la poca especificidad de los signos y
síntomas"
Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas de la TVP de las
piernas son la hinchazón o el edema con fóvea, el
enrojecimiento, el dolor y la presencia de venas
colaterales superficiales.
Los signos y síntomas de la EP comprenden el inicio
súbito de disnea o el deterioro de la disnea
preexistente, dolor torácico, síncope o mareos
debido a hipotensión o shock, hemoptisis,
taquicardia o, taquipnea.
Las anomalías en la radiografía de tórax, el
electrocardiograma o el análisis de gases en sangre
no son específicas para la EP pero pueden ser útiles
para el diagnóstico diferencial.
El diagnóstico de la enfermedad
tromboembólica venosa basado solo en las
manifestaciones clínicas no es fiable debido
a la poca especificidad de los signos y
síntomas. Por lo tanto, para confirmar o
descartar el diagnóstico son necesarios los
estudios por imagen.
Para guiar las decisiones sobre quién debe
ser derivado para el diagnóstico por
imágenes se han desarrollado algoritmos
de diagnóstico basados en la evaluación
del grado de probabilidad clínica y la
medición del dímero-D.
Grado de probabilidad clínica y
test del dímero D
"Los niveles del dímero D aumentan
naturalmente con la edad y por lo tanto, en
las personas de edad avanzada su
especificidad para el tromboembolismo
venoso disminuye"
En general, el uso de las reglas de decisión
clínica y de la prueba del dímero D
estandarizan la evaluación diagnóstica del
tromboembolismo venoso, reducen el uso
de pruebas invasivas y son rentables. La
familiaridad con las reglas de decisión
clínica y su aplicación son importantes
porque su uso inadecuado puede resultar
Estudios por imagen de la
trombosis venosa profunda
"La ecografía de compresión ha
reemplazado a la venografía por contraste
como método preferencial para el
diagnóstico de TVP"
La ecografía de compresión ha
reemplazado a la venografía por contraste
como método preferencial para el
diagnóstico de TVP. La ecografía de
compresión se realiza siguiendo dos
enfoques principales: la compresión de
toda la pierna e (completa) que evalúa todo
el sistema de venas profundas desde la
ingle hasta la pantorrilla, y compresión
Permite excluir tanto la TVP proximal como
la distal en una sola evaluación y si no se
ha detectado ninguna trombosis ayuda al
diagnóstico diferencial. En todos los
pacientes sintomáticos, el uso de la
ecografía de compresión completa se
asocia con un aumento absoluto del
diagnóstico de TVP
Estudios por imagen de la
embolia pulmonar
"La angiografía pulmonar por tomografía computada
ha reemplazado al centellograma pulmonar de
ventilación / perfusión"
La angiografía pulmonar por TC (APTC) ha
reemplazado al centellograma pulmonar de
ventilación-perfusión y se ha convertido en el estudio
de primera línea para la EP en la mayoría de los
centros.
El uso de la APTC como estudio por imagen para el
diagnóstico presuntivo de EP puede aumentar la
detección de EP subsegmentarias pequeñas, lo que
podría tener una importancia clínica cuestionable,
aunque estas embolias periféricas aisladas son
infrecuentes.
El centellograma pulmonar de
ventilación- perfusión es útil cuando la
APTC estácontraindicada debido a una
insuficiencia renal grave o alergia al medio
de contraste, y puede indicarse en las
embarazadas y mujeres jóvenes, con el fin
de reducir la exposición de la mama a la
radiación
Tratamiento anticoagulante
El tratamiento anticoagulante es la base
principal del tratamiento del
tromboembolismo venoso y se divide
clásicamente en 3 fases: la fase aguda,
durante los primeros 5-10 días después del
diagnóstico de tromboembolismo venoso;
la fase de mantenimiento de 3-6 meses y,
la fase extendida más allá de este período.
"Los anticoagulantes orales directos deben
ser considerados como el tratamiento
anticoagulante de primera línea para el
tromboembolismo venoso"
Trombólisis
Los pacientes con EP asociada a
inestabilidad hemodinámica tienen un
riesgo elevado de mortalidad precoz. Es
necesario el tratamiento inmediato con
agentes trombolíticos intravenosos para
restaurar rápidamente la perfusión
pulmonar.
Sobre la base de estos hallazgos, se debe
evitar la trombólisis en los pacientes
normotensos con EP y disfunción
ventrícular derecha. Sin embargo, estos
pacientes deben ser seguidos de cerca
para detectar la aparición de signos de
Filtros de la vena cava inferior
Los filtros de la vena cava inferior están
indicados para los pacientes que
tienencontraindicaciones
absolutas para la anticoagulación, como
aquellos con hemorragia activa o con EP
recurrente cuestionado a pesar del
tratamiento anticoagulante adecuado
Medias de elásticas
compresión
Las medias de elástica compresión
graduada han sido una parte integral del
tratamiento de la TVP porque su uso
disminuye el riesgo del síndrome post
trombótico. Sin embargo, esta noción ha
sido recientemente objetada por un ensayo
aleatorizado que no halló beneficios de las
medias elásticas de compresión graduada
hasta la rodilla, en comparación con las
medias comunes como placebo
Duración del tratamiento
La terapia anticoagulante se debe
continuar durante al menos 3 meses para
prevenir las recurrencias precoces. Por lo
tanto, es importante estimar
anticipadamente los riesgos de
tromboembolismo venoso recurrente y de
hemorragias para determinar cuál es la
duración óptima. Los anticoagulantes
reducen el riesgo de tromboembolismo
venoso recurrente en un 80% a 90%, a
costa de un riesgo anual del 1-3% de
hemorragias mayores.
Tratamiento anticoagulante
prolongado
"La aspirina no debe ser considerada como
una alternativa adecuada a los
anticoagulantes debido a su menor
eficacia"
Los médicos que deciden extender la
anticoagulación más allá de los 3-6 meses
pueden elegir entre varias opciones
terapéuticas por vía oral. Los antagonistas
de la vitamina K, apixabán, rivaroxabán y
dabigatrán reducen significativamente el
riesgo de tromboembolismo venoso
recurrente en un 80-90% en comparación
con el placebo o la observación.
El tratamiento para la fase extendida debe
ser adaptado individualmente. Puede ser
pragmático simplemente continuar con el
mismo tratamiento que se proporcionó
durante los primeros 3-6 meses. Para
confirmar que el tratamiento prolongado
sigue siendo apropiado es importante
reevaluar periódicamente el balance entre
la hemorragia y el riesgo de
tromboembolismo venoso recurrente.
Investigaciones futuras
El tromboembolismo venoso es una
enfermedad común que representa gran
morbilidad y mortalidad global. En su
diagnóstico y tratamiento están
involucrados los médicos de diferentes
especialidades. La introducción de los
anticoagulantes orales directos ha marcado
el comienzo de una nueva era en el
tratamiento de la enfermedad
tromboembólica venosa; sin embargo,
muchas preguntas técnicas, diagnósticas y
terapéuticas siguen aún sin respuesta.
GRACIAS!!!