PATOLOGIA MEDICA I
DERRAME PLEURAL
INTRODUCCIÓN
La pleura es una membrana de tejido conectivo
cubierta por una sola capa de células epiteliales
llamada mesotelio. Continuamente recubre la
superficie externa de los pulmones y la superficie de
todas las estructuras adyacentes, como la pared
lateral del mediastino, la hemicúpula diafragmática y
la superficie interna de la caja torácica, delimitando
el espacio pleural, un espacio normalmente
“virtual”, que contiene solo una pequeña cantidad de
INTRODUCCIÓN
El folleto que recubre el
interior de la caja
torácica se llama
parietal, mientras que
el folleto que recubre los
pulmones se llama
visceral.
INTRODUCCIÓN
Fisiológicamente, el líquido pleural se forma en la
pleura parietal, donde la presión hidrostática de sus
capilares es ligeramente más alta que la presión
coloidosmótica del plasma, creando un gradiente que
resulta en la ultrafiltración de 0.01 ml/kg/h de líquido.
También puede entrar en dicho espacio procedente
de los compartimientos intersticiales del pulmón a
través de la pleura visceral o desde la cavidad
peritoneal, por los pequeños orificios del diafragma.
INTRODUCCIÓN
Este líquido es reabsorbido continuamente por los
vasos linfáticos de la pleura parietal misma.
En una situación de homeostasis, hay 5-15 ml de
líquido en el espacio pleural en todo momento.
INTRODUCCIÓN
En condiciones fisiológicas, esta cavidad está
ocupada por una mínima cantidad de líquido
(aproximadamente 0,26 mL/kg en cada lado) que
contiene baja cantidad de proteínas (1-2 g/dL) y
aproximadamente 1.000-2.000 leucocitos/μL, con
claro predominio de monocitos-macrófagos, algo más
de un 20% de linfocitos y una pequeña proporción de
células mesoteliales (exfoliadas del revestimiento
pleural y con mitosis ocasionales).
INTRODUCCIÓN
El derrame pleural se define como una
acumulación anormal de líquido en el espacio
pleural, que aparece cuando existe un exceso de su
formación (desde la pleura parietal, los espacios
intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o
cuando disminuye su reabsorción por los
linfáticos.
INTRODUCCIÓN
ETIOPATOGENIA
En la producción del derrame pleural pueden intervenir varios
mecanismos:
Alteraciones en el balance de las presiones transpleurales:
Son de origen extrapleural (frecuentemente asociados a
aumento de la presión venosa pulmonar, por Insuficiencia
Cardíaca Izquierda en la mayoría de los casos) y provocan la
aparición de trasudados por salida de líquido desde el pulmón
a la cavidad pleural a través de la pleura visceral.
Se caracterizan por un contenido bajo en proteínas (proteínas
totales en líquido pleural/proteínas en plasma ≤ 0,5) y LDH
baja (< 200 U/L).
Alteraciones en el drenaje linfático.
Pueden tener su origen en alteraciones (inflamatorias o
neoplásicas) de la propia pleura o en bloqueo de la circulación
linfática.
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
En la producción del derrame pleural pueden intervenir varios
mecanismos:
Aumentos en la permeabilidad capilar y mesotelial.
Están implicados en la mayoría de los exudados pleurales que,
en contraste con los trasudados, tienen alto contenido en
proteínas (cociente pleura/ sangre > 0,5) y LDH (> 200 U/L).
Relacionado con cuadros de infecciones, embolia pulmonar,
conectivopatías y neoplasias.
ETIOLOGÍA
El derrame pleural se divide en exudados y
trasudados.
a) Derrame Pleural Trasudativo: se produce
cuando se alteran los factores generales que
influyen en la formación y la absorción del liquido
pleural.
Las causas principales de los derrames pleurales
trasudativos son la Insuficiencia Cardíaca
(principal causa de derrame pleural en la práctica),
y la Cirrosis.
Generalmente son causados por enfermedades
sistémicas.
Son bilaterales generalmente.
ETIOLOGÍA
El derrame pleural se divide en exudados y
trasudados.
b) Derrame Pleural Exudativo: se produce cuando
los factores locales que influyen en la formación y
la absorción de liquido pleural se alteran.
Las causas principales de los derrames pleurales
exudativos son la Neumonía bacteriana y las
neoplasias.
El tipo de cáncer más asociado con el derrame
pleural es el Cáncer de Pulmón (responsable de
1/3 de los casos), seguido del Cáncer de Mama y el
Linfoma (en conjunto, 75% de derrames pleurales
neoplásicos)
ETIOLOGÍA
El derrame pleural se divide en exudados y
trasudados.
La razón principal para establecer esa
diferenciación es que están indicados
procedimientos diagnósticos adicionales para
conocer la causa de la enfermedad local en el caso
de los derrames exudativos.
Tal diferenciación es realizada cuando se mide la
actividad de la Lactato Deshidrogenasa (LDH) y la
concentración de Proteínas en el liquido Pleural, a
través de los Criterios de Light, donde si al menos
uno de ellos está presente, se trata de un exudado.
ETIOLOGÍA
Criterios de Light. Los derrames pleurales
exudativos satisfacen al menos uno de los
siguientes criterios, mientras que los trasudativos
no cumplen ninguno:
1. Proteínas de Líquido Pleural/Proteínas Séricas
>0.5.
2. LDH del Líquido Pleural/LDH Sérica >0.6.
3. LDH del Líquido Pleural >66% del límite
superior normal para el suero.
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Signos y Síntomas:
Puede ser asintomático (derrames pleurales
pequeños).
Disnea.
Tos.
Dolor en el pecho, tipo "pleurítico" o "respirofásico"
(dolor que empeora con la inspiración profunda). Este
tipo de dolor denota la existencia de inflamación pleural
(pleuritis), y generalmente desaparece cuando la
acumulación de líquido separa las pleuras parietal y
visceral, cancelando su fricción.
Trepopnea: disnea en la posición lateral con el lado que
contiene el derrame hacia arriba (la posición de decúbito
en el lado opuesto alivia la disnea).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la Exploración Física:
A la Inspección: discreto abombamiento del
hemitórax afecto y disminución de los movimientos
respiratorios.
A la Palpación: disminución de las Vibraciones
Vocales.
A la Percusión: matidez marcada.
A la Auscultación: abolición o disminución del
Murmullo Vesicular.
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
Después de la sospecha clínica del derrame pleural,
es obligatorio realizar un examen de imagen para
definir su extensión.
Radiografía de Tórax en PA y Perfil: es el
método más utilizado.
Para que el derrame sea visible en la incidencia
de PA (posteroanterior), es necesario que se
acumulen más de 175-200 ml de líquido en el seno
costofrénico lateral, lo que lleva a su "velamiento".
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
Radiografía
de Tórax en
PA.
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
Para que el derrame sea visible en la incidencia
Lateral (o de Perfil), es necesario que se
acumulen más de 75-100 ml de líquido para "velar"
el seno costofrénico posterior.
Por lo tanto, la incidencia lateral es más sensible
que la AP para el diagnóstico de derrame pleural.
Los derrames muy grandes son fácilmente
identificables, ya que producen un aspecto
inconfundible en la radiografía: la famosa parábola
de Damoiseau.
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
Radiografía de
Tórax en Perfil:
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
Radiografía
de Tórax en
PA.
Parábola de
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
La radiografía de tórax también se puede hacer en
la Incidencia de Lawrell (decúbito lateral con los
rayos horizontales, colocando el lado del derrame en
la posición inferior).
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
Rx de tórax en Incidencia de Lawrell:
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
Ecografía Pleural: se utiliza en casos de derrames
pequeños cuando no se logra identificar con la Rx.
de Tórax.
También es útil en los casos de derrame pleural
encapsulado o multiloculado, ya que proporciona
una información superior a cualquier otra técnica
(incluida la TC).
Además puede utilizarse de ayuda para realizar la
toracocentesis.
Tomografía Computarizada de Tórax: es el
método de imagen más sensible para evaluar el
derrame pleural, ya que es capaz de detectar
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
Tomografía Computariza da de Tórax:
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
La Toracocentesis diagnóstica: es la prueba más
importante para aclarar la etiología de un derrame pleural.
Ante un nuevo derrame pleural voluminoso o sin causa
aparente, siempre debemos realizar una toracocentesis.
Los parámetros que se evalúan al realizar la
toracocentesis, además de los ya mencionados para los
Criterios de Light, son:
pH.
Glucosa.
Celularidad (presencia de eritrocitos, leucocitos, células
mesoteliales).
Bacterioscopia (coloración de GRAM).
Cultivo
Citología oncótica.
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
Toracocentesis diagnóstica
