DERRAME PLEURAL

Pleura
• En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido
pleural (LP), unos 5-15 ml en cada hemitórax, que lubrifica y
facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que
delimitan la cavidad pleural.

• la pleura parietal como la visceral están irrigadas por vasos

dependientes de la circulación sistémica, pero difieren en el
retorno venoso, pues los capilares de la pleura visceral drenan en
las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en
la vena cava.
• La circulación linfática, especialmente la de la pleura
parietal, tiene un papel primordial en la absorción de líquido
y células desde el espacio pleural, que es más intensa en las
zonas más declives del tórax, y aumenta considerablemente
cuando existe un DP
Derrame pleural
• Acumulación patológica de liquido en el espacio pleural
• Resultado entre la formación y reabsorción del liquido
• Secundaria a una enfermedad pleural , pulmonar o
extrapulmonar sistémicas o neoplásicas
• La prevalencia se estima en 400/100.000 habitantes, siendo
la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) la causa más
frecuente.
• Otras etiologías predominantes son la neumonía,
tuberculosis, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar
(TEP)
Hay cuatro presiones que se combinan a nivel de la microvasculatura para crear un gradiente que determine el sentido de
ese flujo:

• La presión hidrostática capilar: que tiende a sacar líquido

hacia el intersticio.
• La presión hidrostática intersticial: que se opone a ese
flujo.
• La presión oncótica plasmática(principalmente
representada por las prot. plasmáticas en particular la
albúmina): que atrae líquido al intravascular.
• La presión oncótica intersticial: que se opone a esta
entrada.
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
DEL DERRAME PLEURAL
• Aumento de la presión hidrostática a nivel de los capilares de la
circulación pulmonar, como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Da
lugar a trasudados.
• Descenso de la presión oncótica en los capilares ,como ocurre
cuando existe hipoproteinemia (sobre todo por hipoalbuminemia),
independientemente de su causa. Produce trasudados.

• Aumento de la presión negativa del espacio pleural, como sucede

en la atelectasia pulmonar masiva. Por sí solo produce un derrame
pequeño.
• Aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la pleura,
por una patología propia, ya sea de causa infecciosa,
neoplásica, o inmunológica. Origina exudados.

• Alteración del drenaje linfático, ya sea por bloqueo de los

ganglios linfáticos subpleurales o mediastínicos, como ocurre
en las neoplasias, o por rotura del conducto torácico, como
sucede en los linfomas y traumatismos. Puede producir
trasudados, exudados o quilotórax.
• Paso de líquido desde la cavidad peritoneal, a través de los
linfáticos diafragmáticos o de pequeños defectos del
diafragma, como se produce en la ascitis. Las características
del LP son iguales a la del líquido ascítico.
Alteraciones en la fisiología
respiratoria
• Según su magnitud:
• alteración ventilatoria restrictiva,
• Disminución de CPT, CRF Y CVF
• hipoxemia
• aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno,
• desequilibrios de las relaciones ventilación/perfusión y
disfunción de los músculos respiratorios por descenso del
diafragma.
DIAGNÓSTICO DEL DERRAME
PLEURAL
• Historia clínica
• Síntomas y signos de la enfermedad subyacente
• Disnea.
• Es el síntoma más frecuente. Se produce cuando el DP es de
cierta importancia, aproximadamente mayor de 1/3 de
hemitórax, o bien cuando se asocia a otra patología pulmonar
o cardiaca.
• La disnea puede aumentar con el decúbito contralateral al
derrame.
• Dolor pleurítico.
• La pleura visceral carece de terminaciones nerviosas,
por lo que el “dolor pleurítico” es por afectación de la
pleura parietal.
• Tos seca, por irritación pleural
Exploración física
• El hemitórax afectado puede estar abombado y poco móvil si
el DP es severo.
• Se encontraría una disminución de la transmisión de las
vibraciones vocales y matidez a la percusión, con abolición
de la ventilación en la zona afecta, y en ocasiones un “roce”
o un “soplo” en el límite superior del derrame.
• La búsqueda de estos signos es fundamental en el momento
de realizar la toracentesis
ETIOLOGÍA
• Exudados de origen:
• metaneumónico,
• neoplásico,
• secundarios a tromboembolismo pulmonar (TEP) o
• tuberculosos.

• Trasusados: insuficiencia cardiaca

Radiografía de tórax,
posteroanterior
y lateral
• El DP comienza a ser visible en la radiografía posteroanterior cuando
la cantidad de LP es mayor de unos 100 ml.
• Cuando el LP está libre adopta una forma típica de menisco de
concavidad hacia arriba
ECOGRAFIA TORACICA
• Ayuda a precisar la situación del DP “encapsulado”, especialmente
con vista a la toracentesis, que se puede hacer ecoguiada.
• Sirve para cuantificar con precisión el volumen del DP en pacientes
sometidos a ventilación mecánica(3) o que no se pueden poner en
bipedestación, por si procede toracentesis.
• También distingue entre derrame y engrosamiento pleurales.
TAC
• Es más sensible que la radiografía simple, puesto que el derrame es
visible con una mínima cantidad de líquido.
• Su realización tiene especial interés en los casos de “encapsulados”
pleurales
DERRAME PLEURAL ENCAPSULADO
DERRAME PLEURAL LOCULADO
• Lesión nodular o masa
• que simula un tumor sólido
DERRAME
SUBPULMONAR
Cuando existe una aparente
elevación del hemidiafragma
izquierdo pero la burbuja gástrica
permanece en su sitio, con el
consiguiente aumento de distancia
entre la burbuja gástrica y el
aparente diafragma, hay que
sospechar derrame subpulmonar y
no elevación real del
hemidiafragma. La fotografía
muestra el signo; la flecha negra
señala la burbuja gástrica; las
flechas rojas marcan el aparente
diafragma.
Paciente
TORACOCENTESIS
• Se debe extraer una muestra de unos 20-30 ml con lo que se puede
hacer la bioquímica, pH, estudio celular, incluido recuento de
hematíes y leucocitos con su fórmula, citología para células
neoplásicas y cultivo-baciloscopia.
ESTUDIO CELULAR DEL LIQUIDO
• SI el predominio linfocitario (>50% del recuento total)
generalmente traduce derrames de larga data y es sugerente
de neoplasia, TBC pleural, tromboembolismo pulmonar,
artritis reumatoide, linfoma y quilotórax.
• El derrame pleural de la insuficiencia cardíaca también es de
predominio linfocítico.
• polimorfonucleares (> 50% del recuento total) generalmente
traduce procesos agudos y es sugerente de derrame
paraneumónico, tromoembolismo pulmonar, derrame de
origen viral, tuberculosis pleural en fase precoz, pancreatitis,
derrame por asbestosis benigna y ocasionalmente neoplasias
• El derrame eosinofílico es aquel con 10% o más de
eosinófilos.
• Esto ocurre en el 7.2% de los derrames pleurales.
• Las causas más frecuentes son neoplasias (34.8%),
infecciones del espacio pleural (19.3%) en especial el
derrame paraneumónico, idiopático (14.1%), trauma torácico
(posiblemente por la presencia de aire o sangre en el espacio
pleural) y posterior a procedimientos quirúrgico
CRITERIOS DE LIGHT PARA CLASIFICAR
TRANSUDADOS V/S EXUDADOS

• Proteínas líquido pleural/ proteínas plasma > 0.5

• LDH (lactato deshidrogenada) líquido pleural / LDH plasma > 0.6
• LDH líquido pleural > 2/3 límite normal
• Deben tomarse concomitantemente a la pleurocentesis proteína y
LDH en sangre
• Basta 1 criterio para clasificar como exudado pleural
• No debe haber ningún criterio para clasificar como transudado
• Trasudado • Exudado
• Falla de ventrículo izquierdo • Derrame paraneumónico
• Cirrosis hepática • Neoplasias
• Hipoalbuminemia • Tuberculosis
• Diálisis peritoneal • Infarto pulmonar
• Hipotiroidismo • Enfermedades autoinmunes
• Síndrome nefrótico • Pancreatitis
• Embolismo pulmonar • Síndrome post infarto de
miocardio
MANEJO DEL DERRAME PLEURAL
• Trasudados
• El tratamiento es el específico de la enfermedad que lo
produce. En caso de que el DP sea importante y produzca
disnea se debe realizar toracocentesis evacuadora.
• Exudados
• Cuando se conoce el diagnóstico etiológico y la cantidad
de LP es importante se puede realizar toracentesis
evacuadora. Si recidiva el DP se debe considerar colocar
drenaje, dependiendo de la evolución clínica y de la
bioquímica
EMPIEMA
• Cuando el líquido es purulento es imprescindible el drenaje
torácico con tubo grueso, y tratamiento antibiótico que
incluya uno con cobertura para gérmenes anaerobios,
manteniéndolos 3 ó 4 semanas. Si el paciente tiene mala
evolución clínica está indicada la toracoscopia o toracotomía.
Empiema
QUILOTORAX
• Quilotórax
• Si son pequeños se puede hacer toracentesis evacuadora. Si
son más severos o muestran tendencia a recidivar se debe
realizar drenaje con tubo grueso, junto a medidas dietéticas,
recurriendo en ocasiones a la nutrición parenteral, y el
tratamiento etiológico.
• Hemotórax
• Salvo que sean pequeños, con un volumen estimado menor
de 300 ml, es imprescindible su evacuación con drenaje
torácico, debiéndose usar en estos casos tubo grueso de 28-
32F y tratamiento antibiótico profiláctico
• En caso de que existieran problemas de drenaje se puede
recurrir al uso de fibrinolíticos a partir del 5º día de cesar la
hemorragia, o a la evacuación de los coágulos mediante
toracoscopia.
DP paraneumonico
TORACOSCOPIA
• Indicada cuando el DP es un exudado en pacientes mayores
de 40 años y por el contexto clínico-radiológico o
características del LP se han descartado otras etiologías.

• En este grupo de pacientes, si el DP es masivo y el LP

serohemático la probabilidad de malignidad es muy alta, y
estaría especialmente indicada como primera prueba
diagnóstica.
INDICACIONES PARA COLOCAR UN
TUBO DE TORAX
• Los tubos de tórax se usan para tartar condiciones que interrumpen el
espacio pleural
• El organismo puede absober pequeñas cantidades de liquido o aire
pero grandes volúmenes limitan la expansión pulmonar y causar
trastornos respiratorios
• También puede usarse para mitigar o prevenir complicaciones
posoperatorias (Cx cardiaca o trauma)
Avenamiento del espacio pleural
• Puede utilizarse para drenar colecciones de:
• Pus (empiema)
• Sangre (hemotórax)
• Linfa (quilotórax)
• Derrame pleural
• Aire (neumotórax)
• Tambien se puede instilar liquidos dentro del espacio pleural como
quimioterápicos o agentes esclerosantes para un DP recurrente
(pleurodesis)
Tubo pleural
• El tubo torácico es estéril y flexible de vinilo, silicona o látex no
trombogénico, multifenestrado en su extremo distal y con marcas
radiopacas para facilitar su localización radiológica.
• Se podrá escoger entre diversos tamaños de longitud y grosor en
función de la edad del paciente y finalidad terapéutica.
• Preferentemente de unos 8 o 9 mm de diámetro interior y de unos 11
o 12 mm de diámetro externo.
• Para que el avenamiento resulte más cómodo para el paciente, la
sonda deberá medir 1,5 m de largo.
COLOCACION
• Una vez elegido el sito y el calibre del tubo, se
procede a su colocación y fijación y deberá
siempre conectarse a un sistema cerrado con
trampa de agua o válvula de Heimlich.

• Esta válvula unidireccional estará indicada en

el manejo de neumotórax con bajo flujo de
drenaje y tiene la ventaja de que puede
usarse ambulatoriamente.

• En la mayoría de los casos se prefiere el

sistema de trampa de agua que podrá usarse
con o sin succión dependiendo de la patología
que estemos tratando, del volumen a drenar y
obviamente de la disponibilidad que
tengamos de algún sistema de succión.
• Una vez finalizada la inserción
del tubo conectarlo de forma
aséptica al frasco sifón o al
sistema de drenaje cerrado.
• Evaluar las perdidas de aire y las
oscilaciones producidas con la
respiración del paciente en la
cámara bajo trampa de agua del
sistema de drenaje en todos los
casos.
SISTEMA DE ASPIRACION
• El tubo torácico se conecta a
un equipo de drenaje:
• Permite al aire y líquido salir
del tórax
• Contiene una válvula
unidireccional que evita que el
aire o líquido drenado retorne
al tórax
• Diseñado para que, situado
por debajo del nivel del tórax
del paciente, ya funcione
como drenaje por gravedad
• El sistema más simple es el frasco ampolla bitubulado. El frasco es un
recipiente de vidrio o plástico, con dos salidas a través de dos tubos.
Uno de ellos sale por la parte superior, mientras que el otro extremo
desciende hasta la parte inferior del frasco. La otra salida está
constituida por un tubo que simplemente comunica la cámara
gaseosa superior contenida
• dentro del frasco con el exterior.
CASO CLINICO
RX
TAC
• 1-Según los estudios complementarios, cual es el diagnóstico?
• 2-Describa la rx de tórax
• 3-Cuales son las posibles causas, según el análisis de la muestra?
• 4-Como Kinesiólogo, realice un examen clínico al borde de la cama del
paciente.
• 5-Que estrategias terapéuticas kinésicas implementaría y cuales
serian los objetivos