PATOLOGIA HEPATICA

2021
 PATOLOGIA HEPATICA
• El hígado es vulnerable a una amplia variedad de
agresiones metabólicas, toxicas, microbianas,
circulatorias y neoplásicas.
• Las principales enfermedades primarias del hígado
son: hepatitis virales, enfermedad hepática
alcohólica y el carcinoma hepatocelular.
• La mayoria de las enfermedades hepáticas son
secundarias a descompensación cardiaca, cancer
metastasico e infecciones extrahepáticas.
Patrones morfológicos de lesión hepática

 Se pueden observar cinco respuestas

generales de patrones de daño hepático:
1. Degeneración y acumulación intracelular.
2. Necrosis y apoptosis.
3. Inflamacion.
4. Regeneración.
5. Fibrosis.
Patrones morfológicos de lesión hepática

• Degeneración y acumulación intracelular: Las

lesiones tóxicas o inmunológicas pueden
causar edema,
• degeneración balonizante,
• degeneración espumosa (colestasis),
acumulación de cobre y hierro,
• esteatosis macro y microvesicular
(acumulación de triglicéridos).
Patrones morfológicos de lesión hepática

• Necrosis y apoptosis:
• Necrosis isquémica coagulativa (necrosis
centrolobulillar, de la zona intermedia y
periportal), necrosis focal, en puente,
submasiva o masiva.
Patrones morfológicos de lesión hepática

• Inflamacion: Lesiones toxicas, virales,

bacterianas, micoticas y parasitarias.
• Regeneración: Los hepatocitos tienen una vida
prolongada y proliferan en respuesta a
reacciones de tejido o muerte celular. La
proliferación hepática se distinguen por la
mitosis, engrosamiento de los cordones de
hepatocitos y desorganización de la estructura
de l parénquima hepático.
Patrones morfológicos de lesión hepática

• Fibrosis: Se forma en respuesta a la

inflamacion o agresión toxica directa del
hígado. La fibrosis es un daño irreversible.
Ocurre un exceso de deposito de colágeno
alrededor de los espacios porta, vena central
terminal o en el espacio de Disse. El hígado se
subdivide en nódulos de proliferación
hepática.
Patrones morfológicos de lesión hepática
Patrones morfológicos de lesión hepática
Patrones morfológicos de lesión hepática
Patrones morfológicos de lesión hepática
Patrones morfológicos de lesión hepática
Biopsia hepática
 Algunos datos historicos de la biopsia
hepática

la primera biopsia hepática se atribuye a Paul

Elrich en 1883

El tipo de biopsia que se va a tomar depende

de las condiciones del paciente y de la
experiencia del médico que lo hará.
 Indicaciones de la biopsia hepática
• Alteración de las pruebas bioquímicas del hígado
• Fiebre de origen desconocido
• Diagnóstico de tumores hepáticos
• Ascitis o hipertensión porta
• Graduación y estadiaje de las hepatitis crónicas
• Evaluación y diagnóstico de enfermedades metabólicas
• Evaluación y diagnóstico de la colestasis neonatal
• Ictericia de origen desconocido
• Evaluación del tratamiento (hepático o no)
• Evaluación del hígado del donador
• Vigilancia de los trasplantes (hepático, renal o de médula ósea
Formacion de cicatrices
 Insuficiencia hepatica aguda
• Hepatopatia aguda con encefalopatia y
coagulopatia 26 semanas … en ausencia de
lesion previa-Fulminante-
• Farmacos, toxinas,autoinmune,viral (A,B,E)
• Mecanismo: lesion toxica directa
• Morfologia:
– necrosis hepatica masiva
– Higado pequeño y retraido
– Esteatosis microvesicular difusa
 evolucion
• Nauseas vomito e ictericia
• Inicio Aminotranferasas aumentan
Manifestaciones:
• Ictericia y colestasis
• Encefalopatia hepatica ( asterixis)
• Coagulopatia
• Hipertension portal
• Sindrome hepatorrenal
 CIRROSIS / insuficiencia hepatica cronica

• Causas principales son el alcoholismo y las

hepatitis virales B y C, EHNA. Otras causas son
las enfermedades biliares y la sobrecarga de
hierro.
• Puentes fibrosos septales,
• Nódulos parenquimatosos ( micro-
macro)regeneración
• Alteración difusa del hígado.
• Comunicaciones vasculares
 Cirrosis
• Child –Pugh: compesada/ descompensada
• Morfologia
– Difusa, nodulos, bandas,comunicaciones
vasculares
– Variables
– Tabique denso y estrecho: menos HTP
– Reaccion ductulillar: celulas madre/induce
cicatrizacion
– Regresion
• Clinica:40%,causas de muerte,
 CIRROSIS
• Patogenia:
• Deposito de colágeno I y III en los lóbulos
hepáticos. La mayor fuente de colágeno son
las células de ITO (células perisinusoidales
estrelladas).
• Las células de ITO se depositan por
inflamacion crónica, producción de citocinas
(Kuffer), toxinas.
 Hipertension portal
Aumento de la resistencia al flujo de la sangre
portal
Causas:
Pre hepáticas,(trombosis, estrechamiento de la
porta, esplenomegalia masiva)
Hepáticas ( Cirrosis, esquistosmiasis, esteatosis
masiva)
Post hepáticas ( Pericarditis,ICD,Budd Chiari)
 fisiopatologia
• El aumento a la resistencia al flujo se debe a la
contracción de las células del m liso vascular ,
miofibroblastos y a la alteración del flujo
sanguíneo por la formación de los nódulos.
• Remodelado sinusoidal y anastomosis arterio
venosas
• Aumento del flujo sanguíneo venoso portal
por circulacion hiperdinamica ( ON)
 Hipertensión portal
Consecuencias
1. Ascitis 85%(500 ml): 3mg/dl es seroso,
neutrofilos=infección, glob rojos=neoplasia
1. Hipertension sinusoidal/hipoalbuminemia
2. Filtracion de linfa hepática
3. Vasodilatación esplacnica
4. Retención de sal y sodio
2. Cortocircuitos venosos porto sistémicos
( Varices esofágicas, 40% con 30%)
3. Esplenomegalia congestiva
4. Encefalopatía hepática
Hepatopatía Alcoholica
• Ingestión de > de 80g de alcohol
• 10-20 años
• 67% de poblacion de 18 años bebe alcohol
• La incidencia es mayor en hombres
• 40% muertes por cirrosis son por alcohol
• 25-30% de hospitalizados tienen problemas
relacionados con alcohol
 Patogenia
• 10-15% de los alcoholicos desarrolla cirrosis
• Sexo,diferencias etnicas,factores
genéticos,comorbilidades
Estrogeno aumenta permeabilidad a endotoxinas activa el rLPS
en Kupffer.
• Esteatosis
desviación de los sustratos normales desde el
catabolismo a la biointesis de lipidos, alteración
del ensamblaje de lipoproteinas,aumento del
catabolismo periférico de las grasas
• Disminución de la glutatión peroxidasa
• Inducción del citocromo P450 ( convierte a
metabolitos tóxicos)
• Afección directa
• Acetaldehido altera la función de
membrana y citoesqueleto
• Reacción con el sistema inmune causando
inflamación
• Alimento desplazando otros nutrientes
• Liberación de endotoxinas bacterianas
Enfermedad hepatica alcoholica

• Esteatosis hepatica
• Hepatitis alcoholica
• Esteatofibrosis
 Esteatosis Hepatica
Morfologia:
• Higado aumentado de tamaño
(4-6kg),blando amarillento y graso

• Tejido fibroso alrededor de la vena hepatica

terminal q se extiende hacia los sinusoides
adyacentes (cronico)
• Reversible
Microscopicamente:
• Microvesiculares: pequeñas gotas de lipidos
en los hepatocitos

• Globulos macrovesiculares claros que

comprimen y desplazan al nucleo hacia la
periferia de los hepatocitos
 Hepatitis Alcoholica
Morfologia:
• Tumefaccion y necrosis hepatocitarios:
Balonizacion por acumulacion de grasa y
agua y tambien de proteinas.
Colestasis en los hepatocitos sobrevivientes.
Deposito de hemosiderina en hepatocitos y
cells de Kupffer.
• Cuerpos de Mallory-Denk:
Son hepatocitos con ovillos de filamentos
intermedios de citoqueratina 8 y 18.

Se observan como inclusiones citoplasmaticas

eosinofilicas en hepatocitos en
degeneracion.
• Reaccion Neutrofilica:
Los neutrofilos penetran en los lobulos y se
acumulan alrededor de hepatocitos en
degeneracion.

Los linfocitos y macrofagos tambien penetran

en espacios porta y se extienden hacia
parenquima.
esteatofibrosis:
Activacion de cells sinusoidales estrelladas y
fibroblastos de los espacios porta, lo q
aumenta la fibrosis.

Se da fibrosis sinusoidal y perivenular

( alambre de gallinero) q separa en partes el
parenquima y con ingesta fuerte de alcohol
predomina fibrosis periportal.
Macroscopicamente:
• Higado rojo moteado con areas teñidas de
bilis.

• Se observan nodulos y fibrosis indicando

evolucion a cirrosis
 Cirrosis Alcoholica
• Es la forma final e irreversible de la
hepatopatia alcoholica.

• Tiene evolucion lenta e insidiosa.

• Se desarrolla mas rapido en una hepatitis

alcoholica en un periodo de 1-2 años.
Morfologia:
• Higado pardo amarillento y graso,
aumentado de tamaño y pesa 2kg.

• Luego se torna marron,retraido y sin grasa

y en ocasiones pesa menos de 1kg
• Los tabiqque fibrosos son delicados y se extienden a
traves de los sinusoides desde la region central hacia
la portal.

• Hay micronodulos uniformes:hepatocitos q quedan

atrapados en parenquima.

• Hay presencia de grandes nodulos diseminados en la

superficie q dan apariencia de empedrados.
• El higado se vuelve mas fibroso,pierde grasa y
disminuye tamaño.

• El higado adopta patron mixto micronodular y

macronodular.

• Cirrosis de Laennec: regiones de tejido indurado

palido y cicatrizal.

• Se desarrolla estasis biliar.

 Manifestaciones de cirrosis alcoholica

• Hipertension portal
• Varices esofagicas
• Ictericia
• Ascitis
• Aumento de transaminasas
• Hipoproteinemia
• Anemia entre otras
 Causas de muerte

• Coma hepatico
• Hemorragia GI masiva
• Infecciones interrecurrentes
• Sindrome hepatorrenal
• Carcinoma hepatocelular(1-6% año)

Supervivencia a 5 años es 90% si deja de

beber.
Tastronos inflamatorios del higado
 CAUSAS

 Hepatitis Viral(A,B,C,D,E,G)

 Absceso Hepático(Piógenos, Amebiano).

 Hepatitis Viral
Las infecciones virales que afectan al hígado son:

 Mononucleosis Infecciosa(Virus Epstein Barr)

 Infecciones por Citomegalovirus: Sobre todo en

recién nacidos.

 Fiebre Amarilla.
 Hepatitis A
• Mala higiene y bajo nivel sanitario
• Viremia transitoria
• Se disemina por ingesta de agua contaminada
• Infrecuente despues de la infancia
• Inmunidad celular TCD8+
 Hepatitis B
• Hepatitis aguda
• Hepatitis crónica no progresiva
• Enfermedad crónica progresiva
• Hepatitis fulminante
• Portador asintomático
• Vias de transmision:
– Parto
– Primera infancia
– Sexo y drogas IV
Proteinas nucleares :
– HBcAg nucleocapside
– HBeAg pre core
Proteinas de la envoltura:
-HBsAg
DNA polimerasa y transcriptasa inversa
HBx : activa la transcripcion de genes viricos
Estado de portador : HBsAg por seis meses
HBsAg+HBeAg+DNA : replicacion y daño proggresivo
HBsAc : vacunacion
Edad: predictor de cronicidad
 Hepatitis C
• Abuso de sustancias IV (54%)
• Parejas sexuales múltiples (36%)
• Cirugía en los últimos 6 meses (16%)
• Lesión por pinchazo de aguja
• Múltiples contactos con un infectado
• Relación laboral con salud
• Desconocido(32%)

• Virus inestable con muchos genotipos

• Se asocia a sindrome metabolico
 Estado de Portador
 Es una persona asintomática que tiene, y por
tanto
puede transmitir, un microorganismo.

En el caso de los virus hepatotropos existen:

1)Portadores que tienen uno o varios
virus(portador sano).
2)Portadores que sufren una hepatopatía crónica
que apenas produce síntomas o incapacidad.
 Ambos tipos constituyen reservorios de la
infección.
 El estado portador de VHB es el mejor
caracterizado.
 La infección durante las primeras etapas de la
vida(En el lactante, transmisión vertical)
produce en 90-95% de estado portador.
 Las personas con alteraciones de la inmunidad
son más propensas a convertirse en portadores.
 Cambios Morfológicos

• Hígado morfológicamente normal

• Puede contener hepatocitos con aspecto de

vidrio esmerilado y núcleos arenosos(VHB).

• En el caso de VHC pueden mostrar signos de

hepatitis crónica.
 Infección Asintomática

 Solo se identifica de forma accidental gracias al

hallazgo de una mínima elevación de
transaminasa séricas o de la presencia de Ac.
Antivirales.
 Hepatitis Viral Aguda

 Se divide en 4 fases:

1. Periodo de incubación
2. Una fase pre ictérica
3. Una fase ictérica sintomática
4. Convalecencia.

Ultimos dias asintomáticos,primeros sintomáticos

 Fase Preictérica
• Hay síntomas generales como ser:
 Fatiga
 Nauseas
 Perdida de peso y del apetito.
La febrícula, las cefaleas, las mialgias, las
artralgias,
la diarrea son síntomas inconstantes.
 Fase Icterica Sintomática

 La ictericia se debe a una hiperbilirrubinema

conjugada, por lo que va acompañada de una
orina de color oscuro, las heces pierden color y
la retención de sales biliares puede provocar un
molesto prurito cutáneo.

Convalecencia: Tras algunas semanas o quizás

meses, la ictericia y los síntomas generales
restantes desaparecen.
 Morfología de Hepatitis Viral Aguda

 Infiltrado inflamatorio
 Reacción del conducto biliar
 Necrosis parchada, confluente o en puentes
 Hiperplasia células de Kupffer
 Degeneración balonizante
 Agregación de macrófagos
 Colestasis.
 apoptosis
 Hepatitis Viral Crónica
 Dura mas de 6 meses
 El único signo de enfermedad crónica es la
elevación de las transaminasas séricas.
 El síntoma más frecuente es la fatiga.
 VHB, VHC, VHD son responsables de hepatitis
viral crónica.
 Edad
 ARN VHC
 Morfología de Hepatitis Crónica
• Agregados linfocitario cambios reactivos en
conductos biliares, esteatosis (genotipo 3)
• Fibrosis: progresiva,portal- periportal-puentes
• Necrosis en puente, hepatitis de interfase y
lobulillar
• Células en vidrio esmerilado(HB)
• Apoptosis y reaccion ductulillar
• Linfocitosis
• Agregados de macrófagos.
 Absceso Hepático
 Piógeno: Staphilococcus Aureus(Shock Séptico).
Los microorganismos alcanzan el hígado por:
1. La vena porta
2. La arteria hepática
3. Ascendiendo por la vía biliar
4. Por invasión directa del hígado a partir de un
foco cercano.
5. Por una herida penetrante.
Propagación de infección
 Amebiano
 Acumulación de pus formada por tejido
desintegrado dentro de una cavidad generalmente
el hígado, producida por la E. histolityca.

Las enf. Que pueden producir alteraciones

hepáticas:
 La esquistosomiasis
 Estrongiloidiasis
 Criptosporidiosis.
 Morfología
• En los abscesos hepáticos piógenos las lesiones
pueden ser únicas o múltiples.
• Los abscesos biliares (múltiples) tienen material
purulento procedente de los conductos biliares
adyacente.
• Subdiafragmática drenan a cavidad torácica.
 CARCINOMA HEPATOCELULAR
• 85% infección crónica por VHB 20-40a
• Occidente: 60ª, 90% cirrosis
• 3;1, 8:1
• Patogenia:
– Infecciones viricas y lesiones toxicas
– Enfermedades metabólicas
– Beta catenina y p53
– IL-6/ HNF4

[Link]
 MORFOLOGIA
-Célula grande: hepatocitos grandes cerca espacio porta,
plomorfismo
-Célula pequeña:aumento relacion n:c
Nodulos con displasia de bajo grado y de alto grado
Macro: unifocal,multifocal,infiltrante difuso
• Metástasis intrahepaticas
• Diferenciacion variable
• Estructuras trabeculares engrosadas/seudoglandulares
• Carcinoma fibrolaminar: 35ª,sin factores predisponentes

[Link]
 COLANGIOCARCINOMA
• Adenocarcinoma
• Muy variable, conductos biliares
• Enfermedades relacionadas
– Colangitis esclerosante primaria
– Caroli
– Infecciones
 Morfologia
• Esclerosante con intensa desmoplasia
• Metástasis hematógenas a pulmón y
huesos( vértebras), estas metástasis son
menos frecuentes en el hepatocarcinoma
• Variantes mixtas
• Rotura del tumor
• Higado no cirrótico
• No tiene bilis
• Sintomas innespecificos
• Alfa –fetoproteina
• Estudios radiologicos
• Causas de muerte en el ca hepático:
– caquexia
– hemorragia GI
– Insuf. Hepática
– Rotura del tumor
Sobrevida: 2 años
 metastasis
• Mas comunes que los primarios
• Mama, pulmón colon pancreas
• Leucemias y linfomas
• Nódulos múltiples