CURSO DE
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
DE AVIACIÓN CIVIL APLICADO AL
MANTEMIENTO AERONAUTICO
MODULO I:
FUNDAMENTOS DE LA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE
EN MANTENIMIENTO
AERONAUTICO
ING. ROSIO PALACIOS
INVESTIGADOR DE ACCIDENTES
TEMA I
MARCO LEGAL
AERONAUTICO
NACIONAL E
INTERNACIONAL
CONTENIDO
UNIDAD 1. CONCEPTOS BÁSICOS:
TEMA 1. MARCO LEGAL AERONAUTICO
INTERNACIONAL Y NACIONAL
1. CONVENIO DE CHICAGO,OACI Y (ANEXO 13),
2. CRBV (ART 153)
3. LEY DE AERONAUTICA CIVIL
4. RESOLUCIÓN N° 051 (2024) - NORMATIVA TÉCNICA PARA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES *VIGENCIA
Y ALCANCE*:- PUBLICADA EN GACETA OFICIAL N° 43.047
DEL 15/01/2025.
5. REGULACIONES LOCALES (EJ. EASA PARTE 145, FAA PARTE
145) Y OBLIGACIONES DEL PERSONAL.
.
MARCO LEGAL
AERONÁUTICO
VENEZOLANO
El Marco Legislativo Aeronáutico Venezolano, pretende alcanzar
y cumplir las obligaciones internacionales que propone a los
Estados signatarios, el Convenio sobre Aviación Civil
Internacional, y se propone con la legislación aeronáutica,
imponer la instrumentación de un marco jurídico que permita
adecuarse a los cambios técnicos que el desarrollo dinámico de la
Aviación Civil exige.
MARCO LEGAL
AERONÁUTICO
VENEZOLANO
Resolución N° 051 (2024) - Normativa Técnica para
Investigación de Accidentes e Incidentes *Vigencia y
alcance*:- Publicada en Gaceta Oficial N° 43.047 del
15/01/2025.
en donde se adopta los anexos (RAV 279 y RAV 80)
1. REGULACIONES
y documentos OACI (9731). LOCALES (EJ. EASA PARTE 145, FAA
• Normas complementaria
PARTE 145) (NC-05- • .
Normas complementaria
Y OBLIGACIONES DEL PERSONAL (NC-80-02)
Sobre acreditación de Unidades de
279) radio balizas. Búsqueda y Salvamento (SRU)
Marco Legal Aeronáutico
Internacional:
CONVENIO DE CHICAGO
El Convenio de Chicago es un tratado normativo
fundamental en el Derecho Público Internacional
Aeronáutico. Está compuesto por 96 artículos
divididos en 4 partes y 19 anexos.
Entre sus disposiciones, se encuentran:
• Los Estados tienen soberanía plena y exclusiva
sobre el espacio aéreo de su territorio.
• Los servicios aéreos internacionales no
programados no pueden operar en un territorio de
un Estado contratante sin su consentimiento.
La Organización de Aviación Civil Internacional
(OACI) se encarga de mantener el Convenio
actualizado y ejecutar otras acciones.
.
ORGANIZACION DE AVIACION
CIVIL INTERNACIONAL(OACI)
CREACION.
• Art.43-44 del Convenio de
Chicago firmado el 7 de
Diciembre de 1944. Con la
asistencia de 52 Países
(entre ellos Venezuela).
• Efecto Legal el 4 de Abril de
1947.(hasta la fecha)
• Idiomas: Español, Inglés,
Francés, Ruso, Árabe y
Chino.
MARCO LEGAL
AERONÁUTICO
VENEZOLANO
ORGANIZACION DE AVIACION CIVIL
INTERNACIONAL(OACI)
LA OACI como foro mundial para la
cooperación entre sus Estados
miembros y la comunidad mundial
de la aviación, establece normas y
métodos recomendados para el
desarrollo seguro y ordenado de la
Aviación Civil Internacional.
MARCO LEGAL
AERONÁUTICO
VENEZOLANO
ORGANIZACION DE AVIACION CIVIL
INTERNACIONAL(OACI)
Finalidad.
a. Asegurar el progreso seguro y
sistemático de la aviación civil
Internacional en el mundo.
b. Fomentar las artes del diseño y
manejo de aeronaves para fines
pacíficos.
c. Estimular el desarrollo de rutas
aéreas, aeropuertos y ayudas para la
navegación aérea en la aviación civil
Internacional.
ORGANIZACION DE AVIACION
CIVIL INTERNACIONAL(OACI)
• La OACI tiene su sede principal en Montreal Canadá, la misma
está compuesta por :
La Asamblea General
El Consejo
Organismos varios, tales como:
- La Comisión de Navegación Aérea
- El Comité de Transporte Aéreo
- El Comité Jurídico
- El Comité de Finanzas.
MARCO LEGAL
AERONÁUTICO
VENEZOLANO
ORGANIZACION DE AVIACION CIVIL
INTERNACIONAL(OACI)
LOS 19 ANEXOS
DEL CONVENIO DE CHICAGO
Anexo 1. Licencias al personal Anexo 11. Servicios de tránsito aéreo
Anexo 2. Reglamento del aire Anexo 12. Búsqueda y salvamento
Anexo 3. Servicio meteorológico Anexo 13. Investigación de
para la navegación aérea
accidentes e incidentes de aviación
internacional
Anexo 4. Cartas aeronáuticas Anexo 14. Aeródromos
Anexo 5. Unidades de medida que Anexo 15. Servicios de información
se emplearán en las operaciones aeronáutica
aéreas y terrestres Anexo 16. Protección del medio
Anexo 6. Operación de aeronaves ambiente
Anexo 7. Marcas de nacionalidad y Anexo 17. Seguridad: Protección de la
de matrícula de las aeronaves aviación civil internacional contra los
Anexo 8. Aeronavegabilidad actos de interferencia ilícita
Anexo 9. Facilitación Anexo 18. Transporte sin riesgos de
Anexo 10. Telecomunicaciones mercancías peligrosas por vía aérea
aeronáuticas Anexo 19. Gestión de la Seguridad
Operacional (SMS)
Marco Internacional:
Anexo 13 de la OACI
(CONVENIO DE CHICAGO):
Este anexo establece las normas y
métodos recomendados para la
investigación de accidentes e
incidentes de aviación, incluyendo
aquellos relacionados con el
mantenimiento.
Propósito de la investigación:
El Anexo 13 enfatiza que la única
finalidad de la investigación es la
prevención de futuros accidentes e
incidentes, no la asignación de
responsabilidades.
Marco Internacional:
EL ANEXO 6 OPERACIONES CON
AERONAVE
Establece las normas y métodos
recomendados para la operación de
aeronaves, tanto en transporte aéreo
comercial como en aviación general,
incluyendo helicópteros.
Su propósito principal es asegurar la
seguridad y eficiencia de las operaciones
aéreas a nivel internacional, promoviendo
prácticas operativas seguras y la
regularidad del tráfico aéreo.
El Anexo 6 se divide en tres partes:
Este anexo aborda aspectos como:
• Parte I: Operaciones internacionales de • Planificación de vuelo:
transporte aéreo comercial (aviones). • Operaciones:
• Mantenimiento:
• Parte II: Operaciones internacionales de • Tripulación:
aviación general (aviones). • Equipo:
• Seguridad:
Marco Internacional:
Anexo 8 de la OACI
(CONVENIO DE CHICAGO):
Se enfoca en la
aeronavegabilidad de las
aeronaves, estableciendo
requisitos para el diseño,
fabricación y certificación,
garantizando que las
aeronaves sean seguras para
volar y cumplan con
estándares mínimos de
desempeño y seguridad.
Marco Internacional:
EL ANEXO 19 GESTIÓN DE LA
SEGURIDAD OPERACIONAL
Establece los requisitos y métodos
recomendados para la gestión de la
seguridad operacional en la aviación civil.
Su propósito principal es ayudar a los
Estados miembros a establecer y mantener
un Sistema de Gestión de la Seguridad
Operacional (SMS) que gestione
sistemáticamente los riesgos de seguridad y
mejore continuamente el desempeño de la
seguridad.
Define cuatro componentes clave para la gestión de la
seguridad operacional:
1. Política de seguridad operacional: responsabilidades y
objetivos.
2. Gestión de riesgos de seguridad operacional:
3. Garantía de la seguridad operacional:
4. Promoción de la seguridad operacional:
OACI (ANEXO 13)
REGULACIONES LOCALES (EJ. EASA
PARTE 145, FAA PARTE 145) Y
OBLIGACIONES DEL PERSONAL.
Marco Legal Aeronáutico
Nacional
Artículo 153 . La República podrá
suscribir tratados internacionales que
conjuguen y coordinen esfuerzos para
promover el desarrollo común de nuestras
naciones, y que aseguren el bienestar de los
pueblos y la seguridad colectiva de sus
habitantes.
Para estos fines, la República podrá atribuir a
organizaciones supranacionales, mediante
tratados, el ejercicio de las competencias
necesarias para llevar a cabo estos procesos
de integración (…) Las normas que se adopten
en el marco de los acuerdos de integración
serán consideradas parte integrante del
ordenamiento legal vigente y de aplicación
directa y preferente a la legislación interna.
MARCO LEGAL AERONÁUTICO
VENEZOLANO
LEY DE AERONÁUTICA CIVIL Y LEYES CONEXAS
CAPITULO II
Personal aeronáutico
Artículo 39. El personal aeronáutico está
integrado por el conjunto de personas que
en vuelo o en tierra, desarrollen actividades
que estén directamente vinculadas al vuelo
y mantenimiento de las aeronaves, a la
atención de los pasajeros y carga, así como
la seguridad aeronáutica, de acuerdo con lo
establecido en el ordenamiento jurídico.
MARCO LEGAL
AERONÁUTICO NACIONAL
LEY DE AERONÁUTICA CIVIL Y
LEYES CONEXAS
CAPITULO II
Certificaciones y licencias
Artículo 40. El personal aeronáutico deberá
contar con las certificaciones y licencias,
expedidos o validadas por la Autoridad
Aeronáutica, de acuerdo con las funciones y
requisitos establecidos en la normativa técnica
aeronáutica respectiva.
LEY DE AERONÁUTICA
CIVIL Y LEYES CONEXAS
CAPITULO II
Comandante de aeronave
Artículo 41. Toda aeronave debe tener un
comandante, que será el piloto al mando designado por
el explotador, de quien será su representante, a falta de
designación se presume que quien dirige la operación
de vuelo es el comandante.
El comandante de la aeronave es la máxima autoridad
a bordo de los pasajeros, tripulación, equipaje, carga y
correo. Es el encargado de la dirección de la aeronave
y principal responsable de su conducción segura. Sus
funciones se inician con la preparación del vuelo y
finalizan cuando entrega su responsabilidad al
explotador o a la autoridad correspondiente. Los
requisitos y demás obligaciones serán previstos en la
normativa aeronáutica respectiva.
LEY DE AERONÁUTICA
CIVIL Y LEYES CONEXAS
De los INSPECTORES
AERONÁUTICOS
continuación
Articulo 14.
……En ejercicio de sus funciones,
la Autoridad Aeronáutica tendrá el acceso
inmediato a los lugares donde se
desarrollen actividades aeronáuticas,
conexas o de soporte y serán
sancionados, conforme con la ley,
quienes impidan el acceso inmediato de
sus funcionarios.
LEY DE AERONÁUTICA
CIVIL Y LEYES CONEXAS
De los INSPECTORES
AERONÁUTICOS
Servicios de Navegación Aérea
Comprenden los servicios aeronáuticos:
• Tránsito Aéreo.
• Meteorología.
• Telecomunicaciones Aeronáuticas.
• Información Aeronáutica.
• Ayudas a la Navegación Aérea
• Búsqueda, Asistencia y Salvamento.
LEY DE AERONÁUTICA
CIVIL Y LEYES CONEXAS
De los INSPECTORES AERONÁUTICOS
FUNCIONES
f. Tendrá acceso inmediato a los lugares donde
se desarrollen actividades aeronáuticas conexas
o de soportes, con todos los equipos
necesarios…
g. Quienes impidan o nieguen el acceso
inmediato de los Inspectores Aeronáuticos serán
objeto de las consecuencias jurídicas previstas
en el contenido de la Ley de Aeronáutica Civil.
LEY DE AERONÁUTICA
CIVIL Y LEYES CONEXAS
Artículo 17.
Las aeronaves
venezolanas
se clasifican en:
• Aeronaves de Estado
• Aeronaves Civiles
AERONAVES DE
ESTADO
Son aeronaves de Estado las
de uso militar, de policía o de
aduana. Su empleo se regirá
conforme al ordenamiento
jurídico.
Se entiende que una aeronave
esta en uso militar cuando
este empleada en
operaciones militares o las
tripuladas por militares en
ejercicio de sus funciones.
AERONAVES CIVILES
Son aeronaves
civiles las de usos
distintos a las
anteriores.
JUNTA INVESTIGADORA DE
ACCIDENTE DE
AVIACION CIVIL
Autoridad competente para la
investigación de accidentes e
incidentes de aviación
Artículo 96. Todo accidente e incidente de
aviación civil, será investigado administrativamente
por el Ministerio de Infraestructura, a través de la
Junta Investigadora de Accidentes de Aviación.
La investigación de accidentes e incidentes de
aviación donde se encuentre involucrada alguna
aeronave de Estado, será conducida por la autoridad
militar competente, de conformidad con la normativa
técnica correspondiente.
JUNTA INVESTIGADORA DE
ACCIDENTE DE CARÁCTER CIVIL
Objeto de la investigación
Articulo 97. El objeto de la investigación de
los accidentes e incidentes de aviación es
determinar las causas y factores que
contribuyeron al suceso, para
implementar las acciones correctivas que
impidan su repetición; sin perjuicio de las
responsabilidades civiles, penales y
administrativas a que hubiere lugar,
establecidas de conformidad con el
ordenamiento jurídico.
JUNTA INVESTIGADORA DE
ACCIDENTE DE CARÁCTER CIVIL
Junta Investigadora de Accidentes de Aviación
Artículo 98. Existirán dos Juntas
Investigadoras de Accidentes de Aviación, una
para aeronaves civiles adscrita al Ministerio de
Infraestructura y la otra para aeronaves de
Estado adscrita a la Autoridad Militar del ramo.
La Junta Investigadora de Accidentes de Aviación
se organizará, funcionará y tendrá amplias
potestades para requerir información, ordenar
experticias y demás actividades tendientes a la
determinación de las causas del accidente o
incidente aéreo y tomar las medidas que
resulten adecuadas conforme a la normativa
técnica.
JUNTA INVESTIGADORA DE
ACCIDENTE DE CARÁCTER CIVIL
CARTAS CONVENIO
• Apoyo de las Fuerzas Armadas Nacionales
• Comando de Guardacostas
• Servicio de Meteorología de la Aviación Militar Nacional
Bolivariana
• (SERMETAVIA)
• Dirección Nacional de Protección Civil y Administración
de Desastres
• Fiscalía Primera Aeronáutica
• Junta Investigadora de Accidentes de Aviación Civil.
• RCC Amazónico del Brasil
JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTE
RESOLUCIÓN N° 051 (2024). NORMATIVA TÉCNICA PARA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES. VIGENCIA Y
ALCANCE:- PUBLICADA EN GACETA OFICIAL N° 43.047 DEL
15/01/2025. (ANEXO 13). Deroga la Resolución N° 012/2020-
«Aplica a accidentes, incidentes
graves e incidentes de aviación civil
con efectos en Venezuela,
incluyendo aeronaves de matrícula
venezolana en territorio no
contratante del Convenio de
Chicago»
JUNTA INVESTIGADORA DE
ACCIDENTE DE CARÁCTER CIVIL
Atribuciones: Requerir
información técnica de
mantenimiento, ordenar
experticias y acceder a
registros de talleres
Principios aplicables a
mantenimiento:
- Investigación técnica independiente de procesos
judiciales
- Acceso irrestricto a registros de mantenimiento y
personal técnico
- - Protección de evidencias físicas (componentes,
herramientas, documentación)
JUNTA INVESTIGADORA DE
ACCIDENTE DE CARÁCTER CIVIL
Disposiciones específicas para
mantenimiento
Obligaciones de Áreas críticas de
organizaciones de investigación:
mantenimiento:
- Conservación de registros por - Cumplimiento de
mínimo 5 años manuales del fabricante
- Notificación inmediata de fallas (MMEL, MEL)
técnicas recurrentes - Procedimientos de
- Cooperación con inspección no destructiva
investigadores (entrevistas, - Control de herramientas y
acceso a instalaciones) FOD
- Implementación de SMS con - Capacitación y
reporte voluntario de errores certificación de técnicos.
en mantenimiento
Ley del Instituto Nacional de
Aeronáutica Civil (INAC),
publicada en Gaceta Oficial N°
38.333
De acuerdo con el numeral 5 del
artículo 7, corresponde a dicho
instituto como autoridad aeronáutica
de la República, dictar las
regulaciones aeronáuticas
venezolanas, de conformidad con lo
establecido en el ordenamiento
jurídico, con base a los estándares
internacionales.
Ley del Instituto Nacional de
Aeronáutica Civil (INAC),
publicada en Gaceta Oficial N°
38.333
De acuerdo con el numeral 5 del
artículo 7 de la Ley del Instituto
Nacional de Aeronáutica Civil (INAC),
publicada en Gaceta Oficial N° 38.333
del 12-12-2005, corresponde a dicho
instituto como autoridad aeronáutica
de la República, dictar las
regulaciones aeronáuticas
venezolanas, de conformidad con lo
establecido en el ordenamiento
jurídico, con base a los estándares
internacionales.
REGULACIONES
AERONAUTICAS
VENEZOLANAS
En Es el conjunto normativo formado
por reglas, preceptos, requisitos,
metodos y procedimientos de ambito
tecnico operacional, emitido por el INAC
a traves de una Providencia
Administrativa las cuales son de
cumplimiento obligatorio para la
comunidad en general. Regulación
Aeronáutica Venezolana (RAV).
REGULACIONES
AERONAUTICAS
VENEZOLANAS (RAV-119)
Específicamente en la RAV 119, que
regula la certificación de explotadores de
servicios de transporte aéreo y servicios
especializados .
REGULACIONES
AERONAUTICAS
VENEZOLANAS (RAV-119)
1.Certificación de operadores:
Establece los requisitos para que las
compañías aéreas obtengan y mantengan
su certificado de operación, incluyendo
condiciones técnicas y administrativas.
Detalla los tipos de operaciones cubiertas
(transporte aéreo comercial y servicios
especializados) y las exclusiones
aplicables.
REGULACIONES
AERONAUTICAS
VENEZOLANAS (RAV-119)
2. Personal gerencial y técnico:
Exige la designación de personal
calificado en áreas críticas como
mantenimiento, operaciones y
seguridad.
No especifica detalles técnicos
equivalentes a la *EASA Parte 145*,
pero implica la necesidad de cumplir
con estándares de aeronavegabilidad.
REGULACIONES
AERONAUTICAS
VENEZOLANAS (RAV-119)
3. Mantenimiento aeronáutico:
Aunque la RAV 119 no desarrolla un marco
equivalente a la *Parte 145* de la UE, se infiere que
las organizaciones deben seguir procedimientos
alineados con normas internacionales (como los de la
OACI) para garantizar la seguridad.
Las aerolíneas venezolanas que operan rutas
internacionales suelen adherirse a regulaciones
adicionales (ej. FAA o EASA) para mantener la
aceptación de sus aeronaves en otros países.
REGULACIONES
AERONAUTICAS
VENEZOLANAS (RAV-119)
3. Comparación con la normativa EASA:
La *RAV 119* se enfoca más en la certificación de
operadores que en los detalles técnicos del
mantenimiento, a diferencia del *Reglamento (UE)
1321/2014* (Parte 145), que define requisitos
específicos para talleres de mantenimiento.
Venezuela podría complementar estos requisitos con
normas internas del *Instituto Nacional de
Aeronáutica Civil (INAC)*, aunque no se detallan en los
resultados de búsqueda disponibles.
REGULACIONES
AERONAUTICAS
VENEZOLANAS (RAV 21)
Mantenimiento y Aeronavegabilidad* -
*Enfoque:
Establece requisitos técnicos para garantizar la
*aeronavegabilidad* de las aeronaves,
incluyendo inspecciones, reparaciones y
modificaciones.
*Aplicación*: Exige que las aerolíneas
comerciales cumplan con intervalos de
mantenimiento estrictos, prohibiendo
extensiones injustificadas que comprometan la
seguridad .
REGULACIONES
AERONAUTICAS
VENEZOLANAS (RAV 21)
RAV 43: Operaciones de Aeronaves
Relación con mantenimiento: Incluye
disposiciones sobre la *prevención de fallos
operacionales*, vinculando el mantenimiento
preventivo con la seguridad en vuelo.
Ejemplo: Las aerolíneas deben documentar
procedimientos de mantenimiento en sus
manuales operativos, alineados con esta
regulación .
REGULACIONES
AERONAUTICAS
VENEZOLANAS (RAV 121)
Certificación de Transporte Aéreo
Comercial
Requisitos específicos:
Programas de mantenimiento: Las aerolíneas
deben presentar y ejecutar programas aprobados por
el *INAC*, basados en estándares internacionales
(OACI).
Personal calificado: Exige técnicos con formación
acreditada y supervisión de autoridades.
Control de extensiones*: Prohíbe usar extensiones
de intervalos de mantenimiento como solución a fallos
de gestión .
Comparación con el Marco
Internacional-Diferencias con
EASA/FAA:
Venezuela no tiene una regulación
equivalente a la **Parte 145* de la
UE, pero las RAV 21, 43 y 121 cubren
aspectos críticos para aerolíneas
comerciales, aunque con menos
detalle técnico .
Base legal: Las RAV se
complementan con resoluciones
internas del INAC, que adaptan
estándares OACI al contexto local.
TEMA II
DEFINICION DE
TERMINOS BASICOS
TEMA 1. DEFINICIONES CLAVE
ACCIDENTE
• Todo suceso relacionado con la utilización de una
aeronave, que, en el caso de una aeronave tripulada,
ocurre entre el momento en que una persona entra a
bordo de la aeronave, con la intención de realizar un
vuelo, y el momento en que todas las personas han
desembarcado, o en el caso de una aeronave no
tripulada, que ocurre entre el momento en que la
aeronave está lista para desplazarse con el propósito
de realizar un vuelo y el momento en que se detiene,
al finalizar el vuelo, y se apaga su sistema de
propulsión principal, durante el cual:
A) Cualquier persona sufre lesiones
mortales o graves a consecuencia de:
Hallarse en la aeronave,
o por contacto directo con cualquier parte de la
aeronave, incluso las partes que se hayan
desprendido de la aeronave,
o por exposición directa al chorro de un reactor,
excepto cuando las lesiones obedezcan a causas
naturales, se las haya causado una persona a sí misma
o hayan sido causadas por otras personas o se trate de
lesiones sufridas por pasajeros clandestinos escondidos
fuera de las áreas destinadas normalmente a los
pasajeros y la tripulación; o
b) la aeronave sufre daños o roturas
estructurales que:
Afectan adversamente su resistencia estructural, su
performance o sus características de vuelo; y
Que normalmente exigen una reparación importante o el
recambio del componente afectado,
Excepto por falla o daños del motor, cuando el daño se limita a
un solo motor (incluido su capó o sus accesorios); hélices,
extremos de ala, antenas, sondas, álabes, neumáticos, frenos,
ruedas, carenas, paneles, puertas de tren de aterrizaje,
parabrisas, revestimiento de la aeronave (como pequeñas
abolladuras o perforaciones), o por daños menores a palas del
rotor principal, palas del rotor compensador, tren de aterrizaje y
a los que resulten de granizo o choques con aves (incluyendo
perforaciones en el radomo); o
c) la aeronave desaparece o
es totalmente inaccesible.
Nota 1.— Para uniformidad estadística únicamente, toda
lesión que ocasione la muerte dentro de los 30 días
contados a
partir de la fecha en que ocurrió el accidente, está
clasificada por la OACI como lesión mortal.
Nota 2.— Una aeronave se considera desaparecida
cuando se da por terminada la búsqueda oficial y no se
han
localizado los restos.
Nota 3.— El tipo de sistema de aeronave no tripulada que
se investigará se trata en 5.1.
Nota 4.— En el Adjunto E figura orientación para
determinar los daños de aeronave.
TEMA 1. DEFINICIONES
CLAVE
INCIDENTE
• Todo suceso relacionado con la utilización
de una aeronave, que no llegue a ser un
accidente, que afecte o pueda afectar la
seguridad de las operaciones.
• Nota.— En el Adjunto C figura una lista de
los tipos de incidentes de especial interés
para la Organización de Aviación Civil
Internacional en sus estudios de
prevención de accidentes.
TEMA 1. DEFINICIONES
CLAVE
TEMA 1. DEFINICIONES
CLAVE
INCIDENTE GRAVE
• Un incidente en el que intervienen circunstancias que
indican que hubo una alta probabilidad de que
ocurriera un accidente, que está relacionado con la
utilización de una aeronave y que, en el caso de una
aeronave tripulada, ocurre entre el momento en que
una persona entra a bordo de la aeronave, con la
intención de realizar un vuelo, y el momento en que
todas las personas han desembarcado, o en el caso de
una aeronave no tripulada, que ocurre entre el
momento en que la aeronave está lista para
desplazarse con el propósito de realizar un vuelo y el
momento en que se detiene, al finalizar el vuelo, y se
apaga su sistema de propulsión principal.
TEMA 1. DEFINICIONES
CLAVE
CAUSA RAIZ
• Acciones, omisiones, acontecimientos,
condiciones o una combinación de estos
factores que determinen el accidente o
incidente.
• La identificación de las causas no
implica la asignación de culpa ni
determinación de responsabilidad
administrativa, civil o penal
TEMA 1. DEFINICIONES
CLAVE
FACTOR
CONTRIBUYEN
TE
• Es cualquier circunstancia
que, aunque no sea la
causa directa de un
incidente o accidente, ha
influido en su ocurrencia o
severidad.
Factores Contribuyentes
Comunes en Aviación:
FACTORES HUMANOS: Aspectos como la fatiga, el
estrés, la comunicación deficiente, la falta de formación,
errores en la toma de decisiones y la desincronización
circadiana.
FACTORES DEL ENTORNO DE TRABAJO: Aspectos
como las condiciones ambientales (iluminación, ruido),
el diseño de los equipos, la disponibilidad de
información y la organización del trabajo.
FACTORES DEL AVIÓN: Aspectos que incluyen
problemas técnicos o de diseño de la aeronave.
Factores Contribuyentes
Comunes en Aviación:
FACTORES ORGANIZACIONALES: Aspectos como
la gestión de la seguridad a nivel de la empresa,
incluyendo la cultura de seguridad, la supervisión y la
implementación de procedimientos.
FACTORES METEOROLÓGICOS: Condiciones
climáticas adversas como tormentas, niebla, viento
fuerte, etc., pueden aumentar el riesgo de accidentset
TEMA 1. DEFINICIONES
CLAVE
MODULO 2.
FACTORES TĖCNICOS Y
ORGANIZACIONALES
DIRIGIDOS AL PERSONAL
OBJETIVO GENERAL:
Proporcionar al participante las herramientas
que le permitan crear un pensamiento critico y
organizacional para el desempeño de sus
labores de manera eficiente y eficaz
garantizando la seguridad operacional en las
operaciones.
TEMA 1.
HABILIDADES A DESARROLLAR:
Objetividad y
Ética:
Trabajo en Mantener
Equipo: imparcialidad
Comunicació Colaboración y
n Efectiva: con peritos confidencialid
Habilidades Redacción de (ingenieros, ad.
Técnicas: informes médicos,
Pensamiento Manejo de claros, psicólogos).
Crítico y herramientas entrevistas a
Sistémico: de análisis testigos.
Ver más allá (FDR/CVR,
de lo obvio. software
forense).
TEMA 2.
PREVENCIÓN Y MEJORA CONTINUA:
1.SMS (SAFETY
MANAGEMENT SYSTEM):
Integración de reportes
de fallas sin culpa (Just
Culture).
2.AUDITORÍAS
INTERNAS: Verificación
de cumplimiento de
procedimientos.
3.LECCIONES
APRENDIDAS:
Comunicación efectiva a
técnicos y talleres.
TEMA 3. HERRAMIENTAS PRÁCTICAS PARA
MANTENIMIENTO:
• Verificar historial de la aeronave.
CHECKLIST • Revisar cumplimiento de últimas
POST- inspecciones (A-Check, D-Check).
ACCIDENTE: • Auditoría de registros de
componentes críticos.
2.REPORTES • Estructurar hallazgos para
TÉCNICOS:
investigadores (datos claros, sin
jerga)
-
TEMA 4. ROLES DEL MANTENIMIENTO EN
INVESTIGACIONES:
El personal de mantenimiento
aeronáutico desempeña un papel
crítico en la investigación de
accidentes de aviación, ya que su
expertise técnico es fundamental para
identificar fallos mecánicos, errores en
procedimientos o deficiencias
organizacionales que puedan haber
contribuido al incidente. A
continuación, se detallan sus roles
clave:
1. Análisis Técnico de
Fallos
* Los técnicos de mantenimiento
participan en la inspección de
componentes dañados (motores,
sistemas hidráulicos, aviónica, etc.)
para determinar si un fallo
mecánico o un error en el
mantenimiento previo fue causal del
accidente.
Utilizan herramientas como pruebas
de presión, escáneres de defectos y
registros históricos de
mantenimiento para reconstruir
eventos .
*Ejemplo*: En un fallo de motor,
verifican si hubo desgaste
anormal o incumplimiento de
intervalos de revisión .
2. Revisión de Registros
de Mantenimiento
Auditan la documentación de
mantenimiento (inspecciones,
reparaciones, reemplazos) para
confirmar el cumplimiento de
normativas como EASA Parte 66
o FAA. Esto incluye:
Verificar si se realizaron
revisiones programadas (A, B,
C, D) según horas de vuelo o
ciclos .
Identificar omisiones o
errores en registros que
pudieron llevar a fallos
latentes .
3. Evaluación de Factores
Humanos
Los técnicos son entrenados
para reconocer los "12 Factores
Sucios" (Dirty Dozen) que
causan errores en
mantenimiento, como fatiga, falta
de comunicación o presión.
Estos factores suelen ser raíz de
accidentes:
Caso típico: Un error en la
reparación de frenos por
distracción o falta de trabajo
en equipo .
4. Colaboración con
Investigadores y
Fabricante
Trabajan con equipos
multidisciplinarios (ingenieros,
pilotos, peritos) para:
Proporcionar datos técnicos
sobre sistemas específicos
(ej.: aviónica en licencia B2) .
- Validar hipótesis con
fabricantes (OEM) sobre
posibles defectos de diseño .-
5. Implementación de
Mejoras Post-Accidente
Tras identificar causas, proponen
ajustes en:
*Procedimientos*: Actualizar
protocolos de inspección o
capacitación . -
*Tecnología*: Incorporar
sensores IoT para mantenimiento
predictivo y evitar fallos futuros ..
TEMA 5. IMPORTANCIA PARA EL
PERSONAL DE MANTENIMIENTO:
1.Cultura de seguridad: Reportar errores
.sin temor a represalias
2.Precisión documental: Los registros son
la primera fuente en investigaciones.
3.Conciencia sistémica: Comprender que
un error en mantenimiento puede
desencadenar cadenas de fallos
(accidentes).
CONCLUSIÓN
El personal de mantenimiento no solo
corrige fallos, sino que su labor
investigativa previene accidentes
recurrentes.
Su integridad y atención al detalle son
vitales para mantener la seguridad
aérea .
Para profundizar, puede consultar
regulaciones como EASA Parte 66 o
estudios sobre factores humanos .
MÓDULO 3:
METODOLOGÍA DE
INVESTIGACIÓN
TÉCNICA
INTRODUCCIÓN
El Módulo 3: Metodología de Investigación de
Accidentes de Aviación Técnica es un componente
esencial en la formación de investigadores de
accidentes aéreos.
Se enfoca en los procedimientos sistemáticos y
técnicas científicas utilizadas para determinar las
causas raíz de un accidente o incidente,
priorizando la prevención futura.
IMPORTANCIA
Esta metodología SALVA
VIDAS. Al entender cómo y por
qué ocurren los accidentes, la
industria puede implementar
cambios técnicos, operativos y
de formación que prevengan
futuras tragedias. Es el núcleo
del aprendizaje continuo en
seguridad aérea.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Establecer causas: Identificar factores
contribuyentes y causas raíz (técnicas,
humanas, organizacionales).
2. Prevención: Generar recomendaciones de
seguridad para evitar recurrencia.
3. Recolección y preservación: Asegurar la
integridad de la evidencia (física, digital,
testimonial).
4. Análisis objetivo: Basado en hechos y
ciencia, sin prejuicios.
UNIDAD 1. FASES DE LA
INVESTIGACIÓN:
RESPUESTA
INMEDIATA
INFORMES
MEDIDAS
RECOLECCIÓN DE
PREVENTIVAS Y
DATOS
RECOMENDACIONE
S OPERACIONALES
DETERMINACIÓN ANALIS
DE CAUSAS:
ANÁLISIS
UNIDAD 1. FASES DE LA
INVESTIGACIÓN:
A. RESPUESTA INMEDIATA: Activación del equipo, seguridad de la escena,
preservación de evidencia.
B. RECOLECCIÓN DE DATOS:* Restos del avión, registradores de vuelo
(FDR/CVR), mantenimiento, meteorología, factores humanos, ATC,
testimonios.
C. ANÁLISIS: Examen de evidencia (ingeniería, laboratorios), reconstrucción
de secuencia de eventos, identificación de factores.
D. DETERMINACIÓN DE CAUSAS: Aplicación de modelos de causalidad
(ej.: modelo de Reason, 5 Porqués, árbol de causas).
E. INFORME PRELIMINAR, INFORME PROVISIONAL Y INFORME FINAL:
Conclusiones, causas, Medidas preventivas, recomendaciones de
seguridad operacional.
UNIDAD 1. FASES DE LA
INVESTIGACIÓN:
A. RESPUESTA INMEDIATA:
Notificación del Sistema de Navegación Aérea (SNA) a la
JIA.
Obtener información preliminar tripulación, pasajeros y
aeronave por parte de la JIA-OMAC-Despacho de Vuelo-
Explotador.
Notificación Preliminar (instituye la investigación).
Activación del equipo (Inv. Encargado)
Enlaces con INAC-SAR, Instituciones de emergencia
Seguridad de la escena,
Registro Fotográficos en 360 y con acercamiento.
Preservación de evidencia.
Diagramación de la zona de Impacto.
UNIDAD 1. FASES DE LA
INVESTIGACIÓN:
RESPUESTA INMEDIATA:
Seguridad de la
escena
Preservació
n de
evidencia.
Activación del
equipo
UNIDAD 1.
FASES DE LA INVESTIGACIÓN:
A. RECOLECCIÓN DE EVIDENCIA:
Restos del avión ATC,
Registradores de vuelo Entrevistas al personal
(FDR/CVR), involucrado y
Mantenimiento(obtener todos supervisores,
los datos relevantes (registros Procedimientos
mantenimiento, CMR, órdenes aplicados,
de trabajo, registros de Herramientas usadas,
entrenamiento). Horarios de trabajo).
Meteorología,
Factores humanos,
UNIDAD 1.
FASES DE LA INVESTIGACIÓN:
A. RECOLECCIÓN DE EVIDENCIA:
Restos del avión Meteorología
Registradores de vuelo (FDR/CVR), Entrevistas Y Factor Humano
TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE ANÁLISIS EN
LA RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS
FÍSICAS
INSPECCIÓN DE
COMPONENTES DAÑADOS
(motores, sistemas hidráulicos,
aviónica).
ANÁLISIS DE FRACTURAS,
CORROSIÓN O FATIGA DE
MATERIALES.
ANÁLISIS DE RESTOS:
Patrones de fractura,
deformación, huellas de
fuego/explosión.
TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE ANÁLISIS EN LA
RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS FÍSICAS
LECTURA DE REGISTRADORES:
Interpretación de datos FDR
(parámetros de vuelo) y CVR (audio
de cabina).
ANÁLISIS DE FACTORES
HUMANOS: Modelos SHELL/PEAR
(interacciones humano-máquina-
entorno), CRM (Gestión de
Recursos de Cabina), fatiga, estrés.
ANALISIS DE DOCUMENTACIÓN
CRÍTICA:
1. Revisión de registros de
mantenimiento (órdenes de trabajo,
historiales, manuales de
mantenimiento, control de
componentes, control de
mantenimiento programado, control
de directivas, boletines de servicios,
hojas de trabajo, órdenes de
reparación, último mantenimiento
realizado, historiales de aeronaves).
2. Trazabilidad de repuestos y
cumplimiento de directivas de
aeronavegabilidad.
GESTIÓN DE EVIDENCIA:
CADENA DE CUSTODIA: Documentación rigurosa del manejo de
toda evidencia.
GESTIÓN DE EVIDENCIA:
TÉCNICAS DE
DOCUMENTACIÓN:
Fotogrametría, escaneo 3D,
diagramas de la escena, notas
forenses.
ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS:
1. No Culpabilidad (OACI Anexo 13): El fin es la
seguridad, no asignar culpa.
2. Confidencialidad: Protección de fuentes y datos
sensibles.
3. Coordinación con Autoridades Judiciales:
Cuando existan procesos paralelos.
UNIDAD 1. FASES DE LA
INVESTIGACIÓN:
C. ANÁLISIS:
EXAMEN DE EVIDENCIA (INGENIERÍA,
LABORATORIOS),
RECONSTRUCCIÓN DE SECUENCIA DE
EVENTOS:
a. Secuenciar cronológicamente las acciones
de mantenimiento previas al evento.
UNIDAD 1. FASES DE LA
INVESTIGACIÓN:
C. ANÁLISIS:
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES.
Identificación de
Errores/Desviaciones:
› ¿Qué salió mal en el
mantenimiento? (ej.: tuerca no
instalada, cable desconectado,
inspección no realizada).
RECOLECCIÓN DE
EVIDENCIA:
Obtener todos los datos relevantes
(registros mantenimiento, CMR,
órdenes de trabajo, registros de
entrenamiento, entrevistas al
personal involucrado y supervisores,
procedimientos aplicados,
herramientas usadas, condiciones
ambientales, horarios de trabajo).
RECONSTRUCCIÓN DE
EVENTOS:
a) Secuenciar cronológicamente las
acciones de mantenimiento
previas al evento.
IDENTIFICACIÓN DE
ERRORES/DESVIACIONES
A)¿Qué salió mal en el
mantenimiento?
(ej.: tuerca no instalada, cable
desconectado, inspección no
realizada).
DETERMINACIÓN DE CAUSAS
CONTRIBUYENTES:
Vincular los HF y condiciones latentes identificadas con
el error y el evento final.
ELABORACIÓN DE RECOMENDACIONES:
ENFOCADAS EN:
1. Prevención: Mejorar procedimientos (claridad,
verificaciones), diseño de herramientas/componentes (a
prueba de errores), ergonomía.
2. Detección: Mejorar inspecciones, controles cruzados,
sistemas de monitoreo.
3. Mitigación: Fortalecer la cultura de seguridad (reporte
justo, aprendizaje), mejorar entrenamiento en HF,
gestionar fatiga y carga de trabajo, mejorar liderazgo y
comunicación.
UNIDAD 1. FASES DE LA
INVESTIGACIÓN:
C. ANÁLISIS:
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES.
Análisis de Factores Humanos (Usando
los 12 HF y Modelos):
¿Qué factores humanos contribuyeron directamente al error?
(ej.: Fatiga, Comunicación deficiente, Procedimiento ambiguo).
¿Qué condiciones latentes en la organización o sistema facilitaron
que esos factores estuvieran presentes?
(ej.: Cultura que desalienta reportes, Liderazgo que prioriza
velocidad, Entrenamiento inadecuado, Herramientas
ergonómicamente pobres).
¿Qué defensas fallaron?
(ej.: Inspección posterior no detectó el error, Sistema de reporte no
capturó problemas previos similares).
ANÁLISIS DE FACTORES
HUMANOS (USANDO LOS
12 HF Y MODELOS):
a)¿Qué factores humanos contribuyeron
directamente al error?
(ej.: Fatiga, Comunicación deficiente, Procedimiento
ambiguo).
b)¿Qué condiciones latentes en la
organización o sistema facilitaron que
esos factores estuvieran presentes?
(ej.: Cultura que desalienta reportes, Liderazgo que
prioriza velocidad, Entrenamiento inadecuado,
Herramientas ergonómicamente pobres).
c)¿Qué defensas fallaron?
(ej.: Inspección posterior no detectó el error, Sistema
de reporte no capturó problemas previos similares).
UNIDAD 1.
FASES DE LA INVESTIGACIÓN:
C. ANÁLISIS:
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES.
Análisis de Factores Humanos (Usando
los 12 HF y Modelos):
¿Qué factores humanos contribuyeron directamente al
error?
(ej.: Fatiga, Comunicación deficiente, Procedimiento ambiguo).
¿Qué condiciones latentes en la organización o sistema
facilitaron que esos factores estuvieran presentes?
(ej.: Cultura que desalienta reportes, Liderazgo que prioriza
velocidad, Entrenamiento inadecuado, Herramientas
ergonómicamente pobres).
¿Qué defensas fallaron?
(ej.: Inspección posterior no detectó el error, Sistema de reporte no
capturó problemas previos similares).
UNIDAD 1. FASES DE LA
INVESTIGACIÓN:
D. DETERMINACIÓN DE CAUSAS:
Aplicación de modelos de causalidad
(ej.: modelo de Reason, 5 Porqués, árbol de causas).
Vincular los HF y condiciones latentes identificadas
con el error y el evento final.
ELABORACIÓN DE RECOMENDACIONES:
ENFOCADAS EN:
1. Prevención: Mejorar procedimientos (claridad,
verificaciones), diseño de herramientas/componentes (a
prueba de errores), ergonomía.
2. Detección: Mejorar inspecciones, controles cruzados,
sistemas de monitoreo.
3. Mitigación: Fortalecer la cultura de seguridad (reporte
justo, aprendizaje), mejorar entrenamiento en HF,
gestionar fatiga y carga de trabajo, mejorar liderazgo y
comunicación.
UNIDAD 1. FASES DE LA
INVESTIGACIÓN:
E. ELABORACION DE INFORME PRELIMINAR,
PROVISIONAL Y FINAL:
Conclusiones, causas, Medidas preventivas,
recomendaciones de seguridad operacional
enfocadas en:
a. Prevención:
Mejorar procedimientos (claridad, verificaciones),
Diseño de herramientas/componentes (a prueba de
errores),
Ergonomía.
UNIDAD 1.
FASES DE LA INVESTIGACIÓN:
Conclusiones, causas, Medidas preventivas,
recomendaciones de seguridad operacional
enfocadas en:
b)Detección:
Mejorar inspecciones,
Controles cruzados,
Sistemas de monitoreo.
TEMA 3.
GESTIÓN DE EVIDENCIA:
TÉCNICAS DE
DOCUMENTACIÓN:
Fotogrametría, escaneo 3D,
diagramas de la escena, notas
forenses.
TEMA 4.
ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS:
1. No Culpabilidad (OACI Anexo 13): El fin es la
seguridad, no asignar culpa.
2. Confidencialidad: Protección de fuentes y datos
sensibles.
3. Coordinación con Autoridades Judiciales:
Cuando existan procesos paralelos.