BRONQUIOLITIS
OSCAR EDUARDO CASTRO
MAYO 2015
ANTECEDENTES
2006 AAP: «GPC Diagnóstico y manejo de bronquiolitis»
OBJETIVO
Proporcionar un enfoque de medicina basada en evidencia, para diagnóstico,
manejo y prevención de bronquiolitis en niños de 1 mes a 23 meses.
Excluidos de guía
-Inmunodeficiencia
-Sd. Sibilante recurrente
-Displasia broncopulmonar - En Manejo
-FQ - Si en prevención
-Enfermedad neuromuscular
-Cardiopatías
Tampoco aborda secuelas a largo plazo
DEFINICIÓN
ENFERMEDAD COMÚN CAUSADO POR
INFECCIÓN VIRAL DEL TRACTO
RESPIRATORIO INFEROR EN INFANTES
ETIOLOGIA
VSR
Otros:
- Rinovirus
- Metapneumovirus
- Influenza
- Adenovirus
- Coronavirus
- Parainfluenza
ETIOLOGIA
VIRUS FRECUENCIA
VSR 76 %
RINOVIRUS 39 %
INFLUENZA 10 %
CORONAVIRUS 2%
METANEUMOVIRUS 3%
PARAINFLUENZA 1%
COINFECCIÓN VIRAL
Miller EK, Gebretsadik T, Carroll KN, et al. Viral etiologies of infant bronchiolitis, croup
and upper respiratory illness during 4 consecutive years. Pediatr Infect Dis J.
2013;32(9):950–955
EPIDEMIOLOGIA
90% de niñ@s < 2 años
infectados
40% desarrollara clínica
infección inicial
INFECCIÓN POR VSR NO
OTORGA INMUNIDAD
PERMANENTE
EPIDEMIOLOGÍA
• Principal causa de hospitalización en < de 1 año
• USA: 100.000 hospitalizaciones por año
• USD 1.73 billones
EDAD /1000 infantes
1-24 meses 5,2
30-60 días 25,9
Pretérminos 4,6
A término 5,2
<30 semanas 18,7 (SOBREESTIMADO)
TASA DE HOSPITALIZACIÓN POR VSR
2000-2005
Hall CB, Weinberg GA, Blumkin AK, et al. Respiratory syncytial virus-associated
hospitalizations among children less than 24 months of age. Pediatrics. 2013;
132(2).
FISIOPATOLOGÍA
INFLAMACIÓN AGUDA, EDEMA, NECROSIS
DE CÉLULAS EPITELIALES DE LAS VIAS
AÉREAS PEQUEÑAS E INCREMENTO DE
PRODUCCIÓN DE MOCO
FISIOPATOLOGÍA
* NECROSIS EPITELIAL
COLONIZACIÓN RESPUESTA
VIRUS *DESTRUCCIÓN
EPITELIO TR INFLAMATORIA
CILIAR
INCREMENTO PMN
OBSTRUCCIÓN DE
PRODUCCIÓN DE EDEMA SUBMUCOSA
LOS BRONQUIOLOS LINFOCITOS
MOCO
ÁREAS DE
ATRAPAMIENTO
TRASTORNO V/Q HIPOXEMIA
AÉREO + DE COLAPSO
ALVEOLAR
CLINICA
INICIO
-Rinitis
-Tos
POSTERIORMENTE
-Taquipnea
-Sibilancias
-Estertores
-Uso de músculos accesorios
-Aleteo nasal
METODOS
2013 – GPC 2006
Subcomité expertos
Cochrane
Medline
CINAHL
2004-2014 (mayo)
CLINICA
Constelación de signos y síntomas que se
producen en niños menores de 2 años,
incluyendo pródromo de tracto
respiratorio superior seguido por
sibilancias e incremento del esfuerzo
respiratorio.
CLINICA
Curso progresivo variable dinámico
Eventos transitorios apnea
Dificultad respiratoria
CLINICA
• Quienes probablemente cursarán con bronquiolitis grave?
Inmunodeficiencia
Cardiopatías
DBP
Anormalidades congénitas
EXAMEN FÍSICO
Rinorrea, tos, taquipnea, sibilancias,
estertores, aumento de trabajo
respiratorio: aleteo nasal, y retracciones
subcostales e intercostales
EXAMEN FISICO
Frecuencia respiratoria normal sugiere que
el riesgo de infección viral o bacteriana
significativa en tracto respiratorio inferior
es bajo (LR-: 0,5)
Taquipnea no distingue entre enfermedad
viral o bacteriana.
Algunos estudios demuestran taquipnea
como riesgo de enfermedad grave.
EXAMEN FISICO
PULSIOXIMETRIA PREDICE
Ventilación mecánica
Admisiones UCI
Hospitalización prolongada
DIAGNOSTICO
NIVEL DE EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
Clínicos deben
diagnostica bronquiolitis
y evaluar la gravedad de
la enfermedad con
B FUERTE
anamnesis y examen
físico
< 12 meses
Historia de prematuridad
Enfermedad
cardiopulmonar de base
B MODERADA
para tomar decisiones
sobre manejo
Radiografías o estudios
de laboratorio no deben
obtenerse de manera
rutinaria
B MODERADA
DIAGNÓSTICO
• Síntomas de infección respiratoria aguda
• Primer episodio sibilante
• Época de pico epidémico de infección por
VSR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• VSR: Positivo en el 60-75% de niños
hospitalizados.
• Coinfecciones en 1/3 de pacientes.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• Prueba para VSR indicada en:
Lactantes que reciban profilaxis:
Si VSR positivo: suspender profilaxis palivizumab
riesgo muy bajo de segunda infección por VSR en
el mismo año.
Aparte de este escenario test virológico no está
recomendado
DIAGNOSTICO
• Radiografía de tórax no debe usarse de rutina:
Pacientes a quienes se realiza:
Empleo innecesario de antibióticos
Reservada para casos en los
que la dificultad respiratoria es
tan severa que requieren
admisión a UCI.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• Hallazgos más frecuentes
• Atrapamiento de aire (Hiperinsuflación)
• Infiltrados intersticiales
• Atelectasias
• Normal
• No adiciona información útil: Aumenta el riesgo de uso inadecuado de
antibióticos: No recomendado de rutina
• Utilidad
• Niño hospitalizado que no mejora en el tiempo esperado
• Enfermedad severa: Diagnóstico diferencial
• Sospecha de coinfección bacteriana
TRATAMIENTO
NIVEL DE EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
B2 ADRENÉRGICO B FUERTE
Clínicos no deberían
usar los en
bronquiolitis
B FUERTE
EPINEFRINA
Clínicos no deberían
usarla en
bronquiolitis
SOLUCIÓN SALINA
HIPERTÓNICA B DEBIL
Infantes y niños
hospitalizados
TRATAMIENTO
NIVEL DE EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
CORTICOESTEROIDES A FUERTE
No usarlos
OXIGENO
No suministrar si D DEBIL
SatO2 > 90 %
ANTIBIÓTICOS B FUERTE
No usarlos
HIDRATACIÓN Y X FUERTE
NUTRICIÓN
Administrar
B2 ADRENERGICOS
• Metaanálisis y revisiones sistemáticas
demuestran que no modifican la resolución de la
enfermedad, necesidad de hospitalización ni
disminuyen días de estancia hospitalaria.
• Score clinico?
• Efectos adversos, costos
EPINEFRINA
SOLUCIÓN SALINA
HIPERTÓNICA
• Mas estudiada
• Aumenta depuración mucociliar, por fisiopatología de la
enfermedad mejoraría en bronquiolitis, sin embargo sólo hay
evidencia indirecta.
ANTIBIÓTICOS
• No administrarlos a menos que se sospeche infección
bacteriana concomitante.
• < 1% de niños con bronquiolitis riesgo de IBS
• 25 % de niños tienen atelectasias: difícil distinguir
entre atelectasias e infiltrados secundarios a infección
bacteriana o consolidación
• Podrían estar justificados en niños quienes requieres
intubación y ventilación mecánica por falla ventilatoria
NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
• De acuerdo a dificultad respiratoria
TERAPIA RESPIRATORIA
PREVENCIÓN
• Palivizumab
PREVENCIÓN
• Palivizumab
PREVENCIÓN
• Palivizumab
PREVENCIÓN
INDICACIONES
• < 29 Semanas, 0 días de gestación
• Excepto niños con cardiopatía congénita o
displasia broncopulmonar
PREVENCIÓN
AUSENCIA DE EVIDENCIA- PALIVIZUMAB
Síndrome de Down
Fibrosis quística
Enfermedad neuromuscular
Inmunocomprometidos
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
• Tabaco factor de riesgo para bronquiolitis severa.
