HISTORIA
CLÍNICA
Por:
Anthony Silva Mas
TENER CLARO
• Postulante: • Fecha:
• Hospital: • Hora:
• Servicio:
• Cama
DATOS DE FILIACIÓN
• NOMBRE • OCUPACIÓN
• GÉNERO • ESCOLARIDAD
• EDAD • RELIGIÓN
• FECHA DE NACIMIENTO • TELEFÓNO
• ESTADO CIVIL
• PROCEDENCIA
• RESIDENCIA EN PEDIÁTRICOS:
APODERADO
H Y GRADO DE CONFIANZA
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Puerperio
• Paciente refiere que en fecha del 15-06-2024 cursa con un cuadro clínico de +/-
2hrs de evolución caracterizado por dolor abdominal, de aparición súbita,
localizado en hipogastrio, e irradiado hacia zona lumbar y genitales, de tipo
espasmódico, de moderada intensidad, que empeora con la movilización, motivo
por el cuál acude al servicio de emergencias donde previa valoración por médico
de guardia se decide su internación.
• Paciente a su ingreso refería un embarazo de +/-38sem según FUM, 7 CPN en
posta de Tiquipaya sin particularidad.
• En fecha del 16.10.23 a horas +/- 06:30am se produce parto vaginal obteniéndose
un producto único vivo de sexo masculino.
• Actualmente cursa sus primeras horas de internación y puerperio sin
intercurrencias, acompañada de RN activo y reactivo a estímulos externos, en
alojamiento conjunto.
Neumonía
• Paciente refiere que en fecha 05.09.23 presenta cuadro clínico de
aproximadamente 3 días de evolución, de aparición súbita,
caracterizada inicialmente por cuadro catarral que progresa con
anorexia, adinamia, alzas térmicas no cuantificadas en 2
oportunidades, tos con expectoración purulenta herrumbrosa, de
predominio vespertino, además de dolor torácico de tipo opresivo de
moderada intensidad y disnea a moderados esfuerzos, motivo por el
cuál se automedica con paracetamol 500mg cada 8 horas por 2 días y
al no haber mejoría, acude al servicio de emergencias de nuestra
institución dónde previa valoración por médico de guardia se decide
su internación.
• Se le realizaron diversos estudios de los cuáles desconoce resultados.
• Paciente al momento cursa su 3° día de hospitalización con mejoría
del cuadro.
Ictericia neonatal
• Madre del paciente refiere que en fecha del 17.03.22 acude por que
neonato presenta un cuadro clínico de +/- 2 días de evolución
caracterizado por presentar tinte ictérico en piel y mucosas,
inicialmente de localización cefálica y que progresa de forma
descendente, acompañado de somnolencia, adinamia, llanto y
succión débil, motivo por el cuál decide acudir a consulta externa de
pediatría donde previa valoración se decide su internación.
Se le realizan exámenes cuyos resultados desconoce.
Actualmente cursa su 2° día de internación con mejoría del cuadro.
ANT. PERSONALES NO PATOLÓGIC
• Vivienda:
• Alimentación:
• Inmunizaciones:
• Mascotas
• Drogas
• - Tabaco
• - Alcohol
• - Actividad física
T. PERSONALES NO PATO - PE
• A. Prenatales: CPN, Serologías
• A. Perinatales: PUV obtenido de un embarazo de
_ss por un parto por PV/C con llanto inmediato.
• A. Postnatales: Alojamiento conjunto.
• Alimentación: LME hasta los 6m, LMC hasta los 2ª,
actualmente comparte olla materna familiar.
• Inmunizaciones: Completas: Refiere completas(no porta carnet).
• Desarrollo psicomotriz: 3m:
6m:
9m
12m
T. PERSONALES PATOLÓGICOS
• Alergias:
• Enfermedades de la infancia:
• Enfermedades del adulto:
• Traumatismos:
• Cirugías:
• Transfusiones:
• Hospitalizaciones:
NT. GINECO OBSTÉTRICOS
• GPAC
• FUM:
• Menarca:
• Ciclo menstrual:
• IVSA:
• Número de parejas Sex.:
• PAP:
• MPF:
ANT. FAMILIARES
• PADRE:
• MADRE:
• HERMANOS:
• PAREJA:
• HIJOS:
EVISIÓN POR SISTEMAS
• SNC
• SCP
• SGI
• SGU
• SME
XAMEN FÍSICO GENERAL
Estado general
Signos vitales Funciones fisiológicas
PA: Diuresis:-
FC: Catarsis:
FR: Canalización de gases:
T°:
SO2:
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
• Piel y mucosas:
• Cabeza:
• Ojos:
• Nariz:
• Boca:
• Oídos:
• Cuello:
• Tórax:
• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Auscultación
• Corazón
• Pulmones
OBSTÉTRICA
ANTERIOR POSTERIOR
• Tórax:
• Inspección MAMAS
Cilíndrico, simétrico
• Palpación
• Percusión CARDÍACA
PULMONES
• Auscultación
• Abdomen:
• Inspección:
• Auscultación:
• Percusión:
• Palpación:
• Genitales/genitourinario:
• Extremidades:
• Sistema nervioso:
MPRESIÓN DIAGNÓSTICA
GINECO
• GPAC
• EMBARAZO DE X SEM POR FUM
• PATOLOGÍA
• FETO ÚNICO VIVO POR MOVIMIENTOS FETALES
PEDI
• PATOLOGÍA
• EUTRÓFICO Y TALLA NORMAL PARA LA EDAD
• INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA LA EDAD
• DESARROLLO PSICOMOTRIZ ADECUADO PARA LA EDAD
2. CONDUCTA
