Enfermedades de la Neurona Motora

Valeria L Salutto
Instituto de Investigaciones Médicas A Lanari
Universidad de Buenos Aires

2023
Enfermedades de la motoneurona

 Enfermedades en la cuales hay degeneración de la neurona motora superior

(MNS) y/o la neurona motora inferior (MNI).

 Compromiso degenerativo y primario.

 Evolución progresiva.

Enfermedad de Lou Gehrig

 ELA / ALS

 Enfermedad del SNC degenerativa y multisistémica, incluye disfunción

cognitiva, cambios conductuales, afección motora y autonómica.
Vía piramidal – Unidad motora

Consiste en el
axón motor y
todas las fibras
musculares
inervadas por
dicho axón
Enfermedades de la motoneurona
Etiología- Patogenia

 Edad- sexo- genética

 Estrés oxidativo
 Excitotoxicidad mediada por glutamato
 Alteraciones mitocondriales
 Factores genéticos: SOD1 (aprox 20% de ELAf),
cromosoma 21q 22.1. Otros: C9ORF72, TARDBP, FUS.
 Déficit de factores tróficos
 Autoinmunidad
 Neurotoxinas exógenas (infecciosas, ambientales, ej Guam)
Genes [Link]
1era MOTONEURONA 1era + 2da 2da MOTONEURONA
ESCLEROSIS LATERAL MOTONEURONA ATROFIA MUSCULAR
PRIMARIA ESCLEROSIS LATERAL PROGRESIVA (PMA)
(ELP) AMIOTROFICA (ELA)

SME MNS SME MNI

-DEBILIDAD -DEBILIDAD
-Espasticidad -Hipotonía
-Hiperreflexia -Atrofia muscular
-Difusión de -Fasciculaciones
reflejos -Arreflexia
-Babinski -Disartria
-Abolición de
-Disfagia
reflejos cutáneo-
abdominales -Sialorrea
-Clonus -Lengua atrófica,
-Hoffman
fasciculaciones
-Pseudobulbar
- RESPIRATORIO
 Regiones anatómicas

BULBAR CERVICAL TORÁXICA LUMBAR

Mandíbula Cuello Tronco Abdomen Tronco

Facie Miembros (arriba de D6) Abdomen
Laringe Superiores (abajo de D6)
Paladar Diafragma Miembros
Lengua Inferiores.
 Manifestaciones clínicas
Síntomas y signos respiratorios
 Síndrome de MNI- segunda MN
 Atrofia:  Disnea – tos inefectiva
 pérdida de un 30% o más de  Ortopnea
unidades motoras.  Cefalea matutina
 Fasciculaciones  Excesiva somnolencia
 Trastornos del sueño
 Debilidad:
 Monitoreo de la CVF (parámetro objetivo de
 pérdida de unidades motoras
seguimiento).
es 50%.  Hipercapnia
 insidiosa
 asimétrica. Deterioro Cognitivo: F-T. Conducta
 Generalmente inicio distal en • 5% de los casos esporádicos
• 12% de los casos familiares
MMSS o proximal MMII
Osteo-articulares:
 Síndrome de MNS o Piramidalismo  Dolor

Gastrointestinales- Nutricionales
 split hand

 Escala Seguimiento
 ALS-FRS : Amyotrophic Lateral Sclerosis–Functional Rating Scale.

 MOE
 Esfínteres
 Disautonomía
 Esclerosis Lateral Primaria (ELP)

 Compromiso de motoneurona superior predominantemente. Signos de

 Incidencia: 1/1.000.000 por año. MNS en mmii
y mmss, luego
 se detecta
Se presenta como un síndrome piramidal de lenta evolución.
participación
 Inicio: espasticidad en mmii. discreta de
 Signos pseudobulbares: disfagia, disartria. MNI
 Alteraciones cognitivas.

 El diagnóstico x exclusión de otras causas, teniendo: EMG, RMN, tests de sangre orina y
LCR normales.

 Dx diferencial: canal estrecho cervical, EM, HTLV1, paraparesia espástica familiar,

adrenomieloneuropatía, paraneoplásico.
 ELA / ALS clásica
 Forma más común de enfermedad de motoneurona
 5ta/ 6ta década
 Casos juveniles (menores a 25 años) y adultos jóvenes (menores de 45 años) representan 1 y
10% de todos los casos

 Incidencia 1, 68/ 100 000 personas año

 M: F 1,35

 Sobrevida promedio luego del diagnóstico: 3 años- 5 años

ELA clásica cont.

 Compromiso MNS y MNI.


 ESPORÁDICA 90%
 FAMILIAR 10% (FALS).
 20% se asocia a DFT.

 Comienzo en una región espinal (generalmente miembro superior distal o miembro inferior
proximal- distal) o bulbar. Ocasionalmente en músculos del tronco o respiratorios.

 SME de MNS. Signos Piramidales.

 SME de MNI. Signos de Motoneurona Inferior.
Atrofia muscular progresiva (PMA)

 Compromiso de motoneruona inferior predominantemente.

 30% Desarrollan signos de MNS dentro de los 18 meses.

Signos MNI en
MMSS y MMII ,
predominantemente
en segmentos
proximales.
Formas de inicio de ELA

ELA de inicio Espinal

70% de los casos

ELA inicio bulbar

aprox 15- 30%

ELA inicio respiratorio

aprox 1%
ELA de inicio bulbar
15-30% de los casos. Peor pronóstico.
Manifestaciones clínicas: síndrome MNI y/ o MNS.

 Disartria
 Debilidad, atrofia y fasciculaciones de la lengua.
 Disfagia
 Sialorrea, lagos faríngeos.
 Tos débil o inefectiva.
 Episodios de aspiración.
 Debilidad, atrofia y fasciculaciones en músculos faciales y masticatorios, borla del mentón.

 Hiperreflexia maseterina

 Se asocia más frecuentemente con deterioro cognitivo (Demencia FT) y labilidad emocional.
Otros fenotipos de ELA

Miembros superiores
 Flail Arm syndrome, Sindrome de Vulpian-Bernhardt, Síndrome de Hombre en el Barril o
Diplejía braquial amiotrófica.
 Más frecuente en hombres.
 Afección proximal de cintura escapular.

Miembros inferiores
 Flail Leg syndrome, Pseudo-polineurítica o Marie-Patrikios

Variante de Mill o ELA hemiplégica.

Caso clínico: síndrome de hombre en el barril.
 ELA- Criterios de diagnóstico
El Escorial Revised, 1990
Consenso de Aierlie House, 1998

• Evidencia de degeneración de MNS (piramidalismo) al examen clínico.

• Evidencia de degeneración de MNI (debilidad, atrofia, hiporreflexia) al examen
clínico, electrofisiológico o neuropatológico.
• Diseminación progresiva de los síntomas en un miembro o hacia otros miembros
o regiones según el relato del paciente o el examen.
• Ausencia de evidencia (electrofisiológica o patológica) de otra enfermedad que
explique los síntomas del paciente
Electrofisiología en la ENM

 Corroborar compromiso neurógeno

 Descartar otras patologías

 Identificar signos de afectación de motoneurona que pueden ser

subclínicos

 Evaluar severidad y progresión de la enfermedad

 Niveles de certeza diagnóstica

El Escorial Revised
Consenso de Aierlie House, 1998

Probable con
Definida Probable apoyo de Posible
laboratorio

MNS+MNI en 2 MNS+MNI en 1
MNS+MNI en 1
MNS+MNI en regiones. MNS región ó MNS en ≥1
reg ó MNS en 2
3 regiones debe ser región + MNI por
EMG en 2 reg ó MNI rostral
rostral a MNI
regiones a MNS

Cambios de EMG: Denervación activa: fibs y OA.

Bulbar y toraxico en 1 musculo. Denervación crónica: PUM de durac ,
Cervical y lumbosacro en 2 ampl y polifasicos , reclutamiento
musculos inervados por  raiz y intermedio a pobre y PUM inestables
nervio.
Diagnóstico

 Es clínico, apoyado por EMG (Criterios) y en ocasiones por imágenes

 Marcadores biológicos en estudio

Diagnóstico

 Rutina laboratorio. CPK- endrocrinología Neumonología

 Saturación
 Electrofisiología  CVF sentado y acostado –
 EMG  PFE
 Demuestra compromiso de motoneurona inferior,
signos de denervación y potenciales gigantes  PiMax- PeMax
 Gasometría matutina
 RMN de cerebro y columna cervical

 RMN con espectroscopía

 PET

 Tractografía

 Estimulación magnética transcortical (Potenciales Motores)

Diagnóstico

 Las mutaciones más communes y

penetrantes son C9orf72, TARDBP, SOD1,
y FUS.
Tratamiento
• Tratamiento de la enfermedad  Indicaciones de Ventilación Asistida
• Riluzole No invasiva (BiPAP)
• Edaravone
 PCO2 diurna mayor a 45 mmHg.
• Otros
 Más del 5-10% de la noche con saturación de
.
O2<88%.
• Tto sintomático: antidepresivos ej  CV< 50%
amitriptilina, propantelina para sialorrea,  Pimax< 60 cm H2O.
analgésicos, baclofeno , IRS, Gorfetan.  Síntomas de hipoventilación nocturna.

 Indicaciones de traqueotomía
Abordaje multidisciplinario

 Comunicación del diagnostico

 Decisiones anticipadas
 Abordaje multidisciplinario
Otras patologías de neurona motora inferior

 a. Atrofia Muscular Espinal (AME)

 .Forma infantil aguda Werdnig Hoffman
 .Forma Juvenil Kugelberg Welander
 .Atrofia epinal del adulto (III-IV)

 b. Enfermedad de Kennedy o Atrofia muscular bulbar y espinal ligada a X

 c. Síndrome Post polio
 d. Síndrome Post irradiación
 Atrofia muscular espinal (AME)
MNI
 Degeneración progresiva de las neuronas del asta anterior de médula y
núcleos motores de los pares craneales bajos.

 Incidencia 1: 6,000- 1: 10,000 nacimientos. Portadores: 1/40-1/60.

 Gen de supervivencia de la neurona motora (SMN1). 5q11.2-q13.3.

Autosómica recesiva. Deleción del exon 7.

 Progresiva debilidad y atrofia de los miembros.

 Simétrica.
 Predominantemente proximal.
 Atrofia muscular espinal (AME)

Tipo 1 (Severo) Werdnig-Hoffmann Tipo 2 (Intermedio) Kugelberg y Welander

 Atrofia muscular bulbar y espinal ligada al X
Enfermedad de Kennedy

 Recesiva ligada al X

 Hombres de 30 a 50 años

 Debilidad muscular progresiva, predominantemente proximal en miembros

inferiores y distal en superiores.

 Debilidad bulbar y facial variable, con frecuente aparición de fasciculaciones

en lengua.

 ROT débiles o ausentes.

Categoría Características
Herencia Recesiva lig X
Generalidades Inicio entre 30-50 años. Progresión lenta. Prevalencia: 1: 40.000 nacidos varones.

Expansión inestable de la repetición del triplete CAG (40-62 repeticiones) en exon 1 del gen del
Base molecular receptor de androgeno (AR) cromosoma Xq11-12.

Cabeza y cuello Debilidad de musc faciales

Debilidad y atrofia de musc de la lengua, mandíbula y laringe
Tórax Ginecomastia
Gastrointestinal Disfagia- tos post ingesta
Genitourinario Atrofia testicular
Músculos, partes Calambres musculares
blandas Biopsia muscular: atrofia neurogénica. Características miopáticas secundarias
Hipertrofia pantorillas (infrecuente)

Neurológico Atrofia y debilidad de las extremidades

1ro debilidad proximal, luego debilidad distal
Debilidad bulbar
Atrofia y debilidad de los musc de la lengua, mandíbula y garganta
Fasciculaciones
HipoROT, neuropatía sensitiva. Temblor

Endocrinológico Infertilidad
Laboratorio CPK elevada. Testosterona elevada o reducida. Perfil lipídico anormal
Diagnósticos diferenciales enfermedad neurona
motora

 Mielopatías: compresión cervical

 Neuropatía motora multifocal
 Miopatías
 Amiotrofia diabética o Sme Bruns Garland
 Neuropatía Motora Multifocal (NMM)
 Incidencia baja (3/200 pacientes ELA).
 Desmielinizante.
 Anticuerpos antigangliósidos GM1 en el 50% de los pacientes (IgM).

 Clínica
 Exclusivamente motor, como un síndrome de motoneurona inferior
 Debilidad muscular (generalmente inicio MMSS asimétrico)
 Fasciculaciones
 Atrofia
 ROT hipo o abolidos en los territorios afectados
 La distribución sigue los troncos nerviosos
 NO COMPROMISO BULBAR NI DIAFRAGMÁTICO

 VCM:
 Desmielinizante.
 Bloqueo de la conducción motora en músculos afectados clínicamente.
Caso clínico : Neuropatía Motora Multifocal diferenciar de ELA de inicio espinal
 MUCHAS GRACIAS