MANEJO DOLOR CRÓNICO DESDE AP
INTRODUCCIÓN
• El dolor es la segunda causa de consulta en Atención Primaria (AP)
y más del 50% de las consultas están relacionadas con el dolor
crónico.
• Los MAP son los primeros en diagnosticar y tratar las enfermedades
que causan dolor
posición clave para abordar y tratar el dolor
INTRODUCCIÓN
El dolor crónico es un
fenómeno complejo en todas
sus vertientes: fisiológicas,
bioquímicas,
psicosociales, morales y del
comportamiento, teniendo
importantes consecuencias
emocionales,
sociales, laborales y
económicas
DOLOR CRÓNICO: DEFINICIÓN
• Dolor presente durante más de tres meses, de forma continua o
intermitente, más de cinco días por semana.
• Con intensidad moderada o alta, según la escala visual analógica
(EVA) o escala validada adecuada a la situación clínica del
paciente, y/o que deteriore la capacidad funciona
DOLOR CRÓNICO: PREVALENCIA E IMPACTO
El estudio NATIONAL
HEALTH WELLNES SURVEY
(2010), realizado en 5
países europeos
(Inglaterra, Francia,
Alemania, Italia y España)
más Japón y EEUU, que
incluye una publicación
sobre los datos
españoles(2011)
DOLOR CRÓNICO: PREVALENCIA E IMPACTO
• En los 5 países europeos un total de
52,7 millones de personas presentan
dolor en el último mes, con una
prevalencia media del 20%
• Las cifras para España fueron de 6,1
millones de personas, que
corresponden con un 17% de la
población.
• El 80% de personas con dolor intenso
tienen tratamiento prescrito, mientras
que un 20% o bien no toma
tratamiento o lo hace utilizando
fármacos de libre dispensación.
DOLOR CRÓNICO: PREVALENCIA E IMPACTO
• El impacto del dolor en la calidad de
vida global es similar al de
enfermedades como el cáncer.
• Los pacientes con dolor intenso
tienen un 20% de desempleo o sólo
obtienen contratos a tiempo parcial.
• El dolor multiplica por 6 la
probabilidad de absentismo laboral,
con importantes disminuciones de la
capacidad laboral y de la
productividad.
TIPOS DE DOLOR
TIPOS DE DOLOR: CURSO
• Dolor irruptivo:
Se considera como una exacerbación transitoria de dolor, en pacientes con un dolor crónico
estabilizado y controlado con el tratamiento prescrito.
Las características :
- Inicio rápido en forma de picos de 3 a 5 minutos
- Intensidad de moderado a intenso
- Duración entre un minuto y cuatro horas (duración media 30 minutos)
- Frecuencia de 1 a 4 episodios al día
- repercusiones psicológicas, deterioro funcional del paciente y preocupación de
los cuidadores.
• Dolor al final de dosis:
Antes de la hora prevista de administración de la dosis del opioide pautado:
Causa: dosificación insuficiente
TIPOS DE DOLOR: ETIOPATOGENIA
DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPÁTICO MIXTO
Desencadenado por la acción de Dolor iniciado o causado por una lesión o Ambos
un estimulo doloroso sobre los disfunción primaria que afecte tanto al
receptores nociceptivos. sistema nervioso periférico (SNP) como
central (SNC) o al sistema simpático
• Somático: dolor superficial (SNS).
(cutáneo, mucoso), o dolor
profundo (músculos, ligamentos,
tendones, huesos, articulaciones,
vasos sanguíneos).
• Visceral: órganos internos, de
difícil localización, suele asociarse
a cortejo neurovegetativo (SNA).
TIPOS DE DOLOR: ETIOPATOGENIA
DOLOR NEUROPÁTICO
Dolor iniciado o causado por una lesión o
disfunción primaria que afecte tanto al
sistema nervioso periférico (SNP) como
central (SNC) o al sistema simpático
(SNS).
CAUSAS MÁS FRECUENTES EN AP:
Lumbociatalgia y cervicalgia (>60%)
Síndrome de dolor regional complejo
Neuropatía diabética (10%)
TIPOS DE DOLOR: INTESIDAD
LEVE:
EVA <4
Escala de expresión facial <=3
MODERADO:
EVA de 4-6
Escala de expresión facial=4
SEVERO:
EVA >6
Escala de expresión facial entre 5-6
ABORDAJE DCNO: VALORACIÓN INTEGRAL
•Anamnesis exhaustiva
sobre la historia y
evolución del dolor
•Exploración física
sistematizada
•Adecuada utilización e
interpretación de las
Pruebas
Complementarias
DCNO: EXPLORACIÓN FÍSICA
• Exploración física general
• Exploración física del síndrome
doloroso:
1. Sistema somato sensorial:
Sensibilidad táctil (algodón y
alfiler)
Sensibilidad vibratoria
(diapasón).
2. Sistema motor: fuerza, tono y
reflejos osteomusculares,
palpación de pulsos, auscultación
de soplos de las zonas afectadas.
DCNO: HERRAMIENTAS EN AP
DCNO: HERRAMIENTAS EN AP
BPI-Sp (Brief Pain Inventory):
• Valorar la capacidad funcional : repercusión subjetiva sobre la
actividad de la vida diaria, laboral, ocio y sueño.
• Mide varias dimensiones: la intensidad (4 ítems), el impacto del
dolor en las actividades de la vida diaria (7 ítems) y el nivel de
alivio, localización del dolor y causas del dolor (15 ítems).
• Versión española validada por Badía X. et al
Cuestionario Breve del Dolor.
DCNO: HERRAMIENTAS EN AP
DN4
• Deteccion del dolor neuropático
• 4 preguntas
• Puntuación máx 10 puntos
• >= a 4 puntos se considera diagnóstico de DN
ID-PAIN
• Detección DN
• Valor 1 respuesta afimativa y valor 0 a respuesta negativa
• Puntuación oscila entre -1 y 5
• Suma respuestas de A a E y restando F.
DCNO
Y ahora…. ¿ cómo lo tratamos?
DCNO: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Estilo de vida
saludable Técnicas físicas
Relajación Sueño adecuado
Ténicas
cognitivo-
conductuales
DCNO: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
las técnicas físicas se dirigen a
aliviar la gravedad del dolor, en la
creencia, de que una vez que se
logra, el paciente será capaz de
reanudar sus actividades normales
o de rehabilitación activa
RECOMENDACIONES
BÁSICAS DE SUEÑO
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CONSIDERACIONES:
• Individual, adaptado al tipo de dolor y su intensidad.
• Tener en cuenta la comorbilidad del paciente : RCV, Riesgo GI,
interacciones
• Tener en cuenta el consumo previo y su respuesta analgésica.
• Pautada.
• Modificar según la respuesta analgésica.
• Tener en cuenta las preferencias del paciente
• Informar sobre los beneficios y riesgos esperados.
• Acuerdo verbal o escrito con el paciente, con el objetivo de mejorar la
efectividad y adherencia terapéutica,
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NOCICEPTIVO
1. AINEs
• Mecanismo de acción inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX),
responsable final de la formación de prostaglandinas y tromboxanos.
COX-1, relacionada con los efectos secundarios a nivel
gástrico y la agregación plaquetaria,
COX-2, relacionada con el efecto antiinflamatorio,
analgésico y antipirético.
• Todos tienen techo analgésico.
• Variabilidad de respuesta individual por parte de los pacientes, por lo
que cuando fracasa el control del dolor con un AINE, podemos
cambiarlo por otro.
• No se deben asociar dos AINEs, pues no mejoramos la eficacia y sí la
posibilidad de efectos adversos.
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NOCICEPTIVO
• Paracetamol:
Es el fármaco analgésico de elección,
Guías de Práctica Clínica y recomendaciones nacionales e
internacionales, en dolor leve-moderado por eficacia y seguridad.
Carece de efecto antiinflamatorio.
Su efectividad es mayor con el uso pautado
riesgo de hepatotoxicidad, riesgo gastrointestinal (con dosis mayores
de 3 gramos al día) e incluso riesgo cardiovascular.
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NOCICEPTIVO
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NOCICEPTIVO
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NOCICEPTIVO
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NOCICEPTIVO
2. Opioides débiles:
• 2º Escalón
• Actividad sobre receptores opioides (mu) en general débil.
• Indicados en dolor nociceptivo de intensidad moderada no
controlado
• Tienen techo analgésico
• Se pueden asociar a analgésicos y AINES,
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NOCICEPTIVO
• Tramadol:
doble mecanismo de acción: opioide mediante interacción débil sobre
receptores mu, e inhibición de la recaptación de serotonina y
noradrenalina.
primera elección en este grupo
menores efectos sobre mortalidad total y efectos cardiovasculares
• Codeína:
antitusígena y antidiarreica.
no se recomienda en ancianos por aumento de riesgo cardiovascular.
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NOCICEPTIVO
3. Opioides potentes:
-Dolor de moderado a
intenso, o en paciente con
dolor no controlado cuyo
tratamiento previo haya
fracasado
-Revaluar periódicamente
• ANALGESIA,
• ACTIVIDADES,
• ADVERSOS efectos
• ABERRANTES conductas
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NOCICEPTIVO
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NOCICEPTIVO
EFECTOS ADVERSOS DE OPIODES
• náuseas, vómitos
• somnolencia, sedación
• Estreñimiento
• prurito
• sequedad de boca
• depresión respiratoria
• diaforesis
• disfona, alucinaciones
• confusión
• inmunosupresión
• posible hipogonadismo
• trastornos sueño
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NOCICEPTIVO
DCNO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NEUROPATICO
CONTROVERSIAS
CONCLUSIONES
• Abordaje integral de las personas con Dolor Crónico: perspectiva
biopsicosocial.
• Promover la cultura de evaluación multidimensional del dolor
• La entrevista del paciente con dolor crónico (DCNO) debe
caracterizarse por ser motivacional y empática
• Se deben diseñar y promover estrategias e intervenciones que
impliquen la participación activa e implicación del paciente con
dolor
• Evaluación clínica sistematizadaa ( escalas)
• Precaución con el uso de opioides: necesidad de seguiemiento y
reevaluación.
