Principios de

farmacoterapi
a (Manejo de
drogas riñón sano
y enfermo)

Dr. Arturo Jiménez Alba

Johnson R, Feehally J, Floege J. Comprehensive Clinical
Nephrology. 6th ed. Elsevier; 2019.
 PRINCIPIOS FARMACOCINÉTICOS

Farmacocinética • Comportamiento de un fármaco / metabolito

Absorción

Distribución

Metabolismo
Eliminación

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 Absorción: Biodisponibilidad
• Porción de la dosis de un fármaco en circulación sistémica posterior a
administración por vía NO IV
• IV: 100%
• Vías alternas: membranas biológicas previo a circulación
• 1er paso hígado metaboliza un fármaco cuando se
VO absorbe, disminuyendo significativamente su absorción
ERC: urea salival
• Metaboliza el fármaco o retardar absorción < absorción

GI • Edema GI, nausea, vomito, uremia, < gasto cardiaco

fármaco.
+/-
comorbilidades

Captopril, bifosfonatos, hierro vo,

tacrolimus, fluoroquinolonas,
Ketoconazol, itraconazol, sirolimus
tetraciclinas, levotiroxina…
(grasas ++)

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 Distribución

• Volumen teórico en el cual se repartiría el fármaco para alcanzar las

Volumen de concentraciones plásmaticas observadas
• Calcular dosis de carga para una [plásmatica] deseada
distribución • VD = dosis / [plásmatica]

Restringidos al espacio EC Penetran tejidos corporales

< VD > VD

> VD: edema, ascitis, infección  [ ] bajas

< VD: atrofia muscular, depleción volumen  [ ] altas

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 Distribución
Unión a proteínas plasmáticas
• < fracción unida a proteínas > fracción libre
• Fracción libre = efecto farmacológico
• Hipoalbuminemia, uremia desplaza
fármacos de los sitios de unión

> Fármaco libre

> Disponibilidad metabolismo ó excreción

renal

[plásmaticas] más bajas y la vida media

disminuye (en lugar de aumentar)

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 Metabolismo

Fármacos hidrosolubles

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 Eliminación
Riñón # 1
Aclaramiento Dosis del fármaco / área debajo de la
corporal total curva concentración- tiempo
Aclaramiento renal Cantidad total de fármaco en la
orina /concentración plasmática del
fármaco
Cantidad total del Fármaco x volumen de la muestra
fármaco en la orina recogida en determinado tiempo
Vida media del Volumen de distribución x 0.693 /
fármaco aclaramiento

La depuración renal del fármaco = equilibrio TFG + secreción tubular + reabsorción del fármaco

< TFG < aclaramiento < eliminación > vida media

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 PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PARA ERC
• EVALUACIÓN INICIAL
• Eficacia // toxicidad del fármaco // Interacciones
1 • Volumen, peso, enf extrarrenales.
• Valoracion en diferentes etapas de función renal

• ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

2 • Regularmente hasta TFG 30 ml/min

Para prescripción de medicamentos…

Leve 60 a 30 ml/min Moderada 30 a 10 ml/min Grave < 10 ml/min o TSFR

COCKCROFT - GAULT MDRD CKD- EPI

• Más utilizado y aceptado • Corrección por superficie corporal • 141×mín (Crs/κ,1)α×máx (Crs/κ,1)0,209×0,993edad×1,018 [si
• ((140-edad) x peso en Kg/ creatinina sérica x72 )(0.85 • 186×(SCr)–1,154×(edad)–0,203×(0,742 mujer)×(1,21 mujer]×1,159 [si raza negra] donde Crs es creatinina sérica
mujeres) afroamericano). (mg/dl), κ es 0,7 para mujeres y 0,9 para varones, α es –0,329
para mujeres y –0,411 para varones, mín indica el mínimo de
Crs/κ o 1, y máx indica el máximo de Crs/κ o 1.

Inexactitud P/E: pueden ser adecuadas dosis superioes si hay indicación clínica mayor (AB cuando infección
Sobre/Sub estimación. R= dosis insuficiente potencialmente mortal

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 PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PARA ERC

3
• ACTIVIDAD Y TOXICIDAD DE METABOLITOS FE
• Depuración via renal  acumulación  > acción o toxicidad 25%-50%

DROGA METABOLITO CONSECUENCIA

Alopurinol Oxipurinol (A)
Cefotaxima Desacetil cefotaxima (A)
Gliburida 4- trans- Hidroxiglibenclamida (A) / 3- cis -Hidroxiglibenclamida (A) Hipoglucemia

Morfina Morfina 6-glucorónido (A) Efectos secundarios del SNC

Tramadol O – Desmetiltramadol (A) Efectos secundarios del SNC
Venlafaxina O- Desmetilvenlafaxina (A) Efectos secundarios cardiovasculares y del SNC
Nitroprusiato Tocianato (T) Toxicidad por cianuro
Procainamida N- acetilprocainamida (T) Arritmia

P/E
Fracción de
excreción
10%

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 PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PARA ERC

4 • ÍNDICE TERAPÉUTICO

Índice terapéutico de un fármaco

Concentración
Ventana terapéutica: Rango de
Concentración concentraciones plasmáticas del fármaco
mínima tóxica
Concentración que abarcan la [ ] mínima de eficacia
mínima tóxica clínica y toxicidad
Índice
Índice
terapéutico
terapéutico
amplio
estrecho Índice terapéutico: Proporción de estas
Concentración concentraciones
mínima efectiva Concentración mínima
efectiva
Tiempo
Digoxina Penicilina
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 PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PARA ERC

5 • EVITAR NEFROTÓXICOS

• Idiosincrásica: impredecible e independiente de la dosis

• Predecible: IECA, ARA II, AINE, antihipertensivos, laxantes
• TSFR: el uso de nefrotóxicos es aceptable
FÁRMACO MECANISMO PREVENCIÓN Y MANEJO
IECA, ARA II Deterioro de la dilatación de la art aferente mediada por Ang II durante Retirar en hipoperfusión renal
hipoperfusión renal
AMINOGLUCÓSIDOS TCP se unen a fosfolípidos aniónicos, se depositan en la célula = Monitoreo de [ ] de medicamentos
acumulación --> toxicidad directa Evitar múltiples dosis diarias
Evitar si > creatinina

ANTIFÚNGICOS Vasoconstricción art aferente y acción directa para reducir la TFG Evitarlo
Anfotericina Lesión tubular distal (poros) > permeabilidad = hipokalemia, Hidratación previa
hipomagnesemia Lisosomal

ANTIVIRALES Cristalización del fármaco = obstrucción tubular e inflamación Evite la dosis en bolo
Aciclovir intersticial Ajuste de acuerdo TFG
Hidratación durante su uso

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 PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PARA ERC

5 • EVITAR NEFROTÓXICOS

FÁRMACO MECANISMO PREVENCIÓN Y MANEJO

INHIBIDORES DE CALCINEURINA < PG y > ácido 20-hidroxieicosatetraenoico,  vasoconstricción y generación de Medir la [ ] plásmatica
Tacrolimus / Ciclosporina peróxido de hidrógeno = glutatión reducido  < TFG, colapso isquémico, esclerosis Valorar interacciones
glomerular, atrofia tubular, fibrosis intersticial ¿Toxicidad? = inhibidor mTOR

AINE LRA inducida por vasoconstricción (< PG) Evitar su uso

Reclutamiento y activación de linfocitos  NTI aguda Suspender en hipoperfusión

INMUNOGLOBULINA Acumulación de sacarosa en TCP, > osmolaridad  edema celular, vacuolizacion y Velocidad de infusión <3 mg de sacarosa / kg / min
oclusión luminal tubular Evite los productos que contienen sacarosa
Hidratación

LITIO Deterioro de la concentración del conducto colector  diabetes insípida Medir [ ] plasmática
Nefropatía tubulointersticial crónica (atrofia tubular y fibrosis intersticial ) Prevenir la deshidratación

SULFONAMIDAS Precipitación intrarrenal  formación de cálculos renales Ingesta de > 3 litros/dia

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 PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PARA ERC

6 • MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN
• Restricción de liquidos, intolerancia a la VO

• INTERACCIONES
• Ciclosporina, Tacrolimus, Sirolimus
• INHIBEN: Antifúngicos azólicos, bloqueadores de

7
canales de calcio, macrólidos, jugo de toronja
• > Absorción < metabolismo = toxicidad
• INDUCEN: Barbituricos, fenitoina,
carbamazepina, rifampicona, hierba de San Juan
• < absorción > metabolismo = mayor riesgo de
rechazo

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 PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PARA ERC

1 • EVALUACIÓN INICIAL

2 • ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

3 • ACTIVIDAD Y TOXICIDAD DE METABOLITOS

4 • ÍNDICE TERAPÉUTICO

5 • EVITAR NEFROTÓXICOS

6 • MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN

7 • INTERACCIONES

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 PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PARA ERC
Fármacos que agravan los efectos metabólicos de la insuficiencia renal

Suplementos de potasio, diuréticos

ahorradores de potasio, antagonistas de • Hiperpotasemia
la aldosterona y bloqueadores del SRA

Efectos catabólicos de las tetraciclinas • > Uremia

• > Sobrecarga de
Fármacos que promueven retención de líquidos e
sodio y agua hipertensión

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 PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PARA ERC
Efecto de la insuficiencia renal sobre los mecanismos farmacodinámicos o fisiológicos

Incapacidad para activar

los precursores de la Vit D2 y D3 < efectivas
vitamina D

Terapia
Complicaciones
Coagulopatía por uremia anticoagulante y
hemorragicas
antiplaquetaria

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 PRINCIPIOS DE PRESCRIPCIÓN PARA ERC
Efecto de la insuficiencia renal sobre la concentración de fármaco en el sitio de acción

No alcanzan
Diuréticos y
concentraciones
antibióticos
adecuadas en el sitio
ineficaces
de acción

Asociar una dosis

P/E: diuréticos
mayor de un segundo
tiazidicos y la
medicamento
nitrofurantoina
(diuréticos de asa)

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 MÉTODOS DE REDUCCIÓN DE DOSIS

DOSIS DE CARGA
• Concentración estable después de 5 vidas medias del fármaco
• Dosis de carga para reducir el tiempo
• ERC = prolonga la vida media
• Reducción de la dosis  retraso de la concentración
• Dosis de carga= [plásmatica deseada] x VD ml/kg “si se mantienen, no
requieren modificación en ERC”

> VD  aumentar la dosis de carga

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 MÉTODOS DE REDUCCIÓN DE DOSIS

DOSIS DE MANTENIMIENTO

• Si se desconoce la farmacocinética+ aclaramiento extrarrenal(=)  ajuste de dosis TFG

P/E:
= Dosis de mantenimiento del 50%

FR 50% Excreción renal 100%

Factor de reducción de dosis:

Fracción de dosis de función renal normal para usar en daño renal = 1 – fe (1 – fracción de función renal normal)
Fe= fracción de fármaco activo excretado en la orina

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 MÉTODOS DE REDUCCIÓN DE DOSIS

MÉTODO DE INTERVALO
• Al disminuir el aclaramiento del fármaco  reducción en dosis administrada =
misma dosis con < frecuencia
• Tamaño de la dosis y [plásmatica] son importantes para la eficacia
“Aminoglucósidos”

MÉTODO DE DOSIS
• Dosis más pequeña en el intervalo habitual
• Tamaño de la dosis y la [plásmatica] son menos criticas para la eficacia

MÉTODO DE COMBINACIÓN
• Medicamentos con índice terapéutico estrecho
• Requiere de control estricto de las [ ]
• Dosis – intervalo

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 MÉTODOS DE REDUCCIÓN DE DOSIS

RESPUESTA • Influye en modificación de dosis

• Evaluación respuesta - RAM
CLÍNICA

Antihipertensivos Hipoglucemiantes IECA /ARA II

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 PÉRDIDAS EXTRACORPÓREAS DE FÁRMACOS
HEMODIÁLISIS DIÁLISIS PERITONEAL
• Aclaramiento del fármaco • ¿Mismas propiedades de eliminación
• Difusión pasiva que HD?
• Movimiento convección • Menos eficaz
• Eliminación de acuerdo a propiedades • > Eliminación si= bajo VD y baja union
fármaco a proteínas
• PM, union a proteinas, VD • DP automatizada
• Tipo de membrana, SC, QS, • Grandes volúmenes con estancia
frecuencia y duración de sesión breve noche +/- estancia diurna
larga
• Aumento de gradiente de [ fármaco]
entre sangre y la solucion dializante

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 PÉRDIDAS EXTRACORPÓREAS DE FÁRMACOS
Aclarados por HD con requerimiento de dosis extra Eliminación no significante por HD, no requieren
dosis extra
ANALGÉSICOS: Morfina ANALGÉSICOS: Paracetamol, AINE, Fentanilo
ANTIBIOTICOS: Amikacina, Gentamicina, Cefotaxima, ANTIBIOTICOS: Amoxicilina, Moxifloxacino,
Ceftazidima, Imipenem, Meropenem, Metronidazol, Rifampicina, Tetraciclina, Doxiciclina
Amoxicilina, Piperacilina, Ciprofloxacino, Vancomicina
ANTIFÚNGICOS: Fluconazol ANTIFÚNGICOS: Anfotericina, Voriconazol,
Ketoconazol, Itraconazol
ANTIVIRALES: Aciclovir, Foscarnet, ANTIEPILÉPTICOS: Carbamazepina
Ganciclovir,Rivabirina, Valganciclovir
ANTINEOPLÁSICOS: Ciclofosfamida, Metotrexate ANTICOAGULANTES: Heparina, Warfarina
ANTIEPILÉPTICOS: Gabapentina, Pregabalina, ANTIAGREGANTES: Aspririna, Clopidogrel
Levetiracetam
PSICOTRÓPICOS: Litio INMUNOSUPRESORES: Azatioprina, Ciclosporina,
Tacrolimus, Micofenolato, Sirolimus, Rituximab

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 PÉRDIDAS EXTRACORPÓREAS DE FÁRMACOS

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO

• Eliminación de grandes cantidades de fármaco
UF
• Membranas con poros mas grandes
• Transporte convectivo de solutos
• Dependiendo de VD y unión a proteínas
• Coeficiente del tamizado: relación entre la
[fármaco en UF] y la [fármaco plasmático]. Ideal
1.

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Mecanismo de
acción y uso
clínico de los
diuréticos
 CLASES DE DIURÉTICOS

Son un grupo de drogas que

aumentan el volumen urinario.
Aumentan la excreción agua y
sodio, principalmente

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

Mecanismo de Acción Acetazolamida, Metazolamida

• Células del TCP

• Inhibir la absorción de bicarbonato
• Efecto adicional: nefrona distal

Presente en:
• Eritrocitos, riñón, intestino, cuerpo ciliar, plexo coroideo, céls gliales

14 isoformas
• AC II: eritrocitos; citoplasma céls tubulares proximales e intercaladas de la NDSA . Riñón
95%,
• AC IV: polo luminal de céls de la RAG proximal asa de Henle y céls intercaladas de alfa
NDSA

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 INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
Mecanismo de acción

1era dosis: diuresis alcalina brusca

Excreción de Na, K, HCO3, PO4

Acidez titulable y NH4

Caliuresis por presencia de HCO3 no reabsorbible y

altas velocidades de flujo nefrona distal
¿Hipokalemia? Infrecuente
R= Acidosis  salida de K

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 INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

Mecanismo de acción

Largo plazo: natriuresis modesta

1 2/3 reabsorción
2 Persiste reabsorción 3 HCO3 (TCP)
proximal de Na + Cl proximal HCO3 reabsorción distal

4 Acidosis metabólica --> limita

la carga filtrada de HCO3 =
5 > aporte de Na (mácula densa) =
reducción en TFG por RTG
restringe natriuresis

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 INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

Farmacocinética

• Absorción rápida
• Semivida 13 horas
ACETAZOLAMIDA • Eliminación por secreción tubular (Hipoalbuminemia
<)

• < unión a proteínas

• Vida media más larga
METAZOLAMIDA • > Liposolubilidad = penetración humor acuoso y LCR
• < efecto renal // Tx Glaucoma

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 INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

Indicaciones Clínicas

+ NaHCO3 = diuresis alcalina (excreción fármacos ácidos débiles)

Alcalosis metabólica: administración Cl + K ó Na (respuesta a cloruro)

• > VEC Tx Acetazolamida 250-500 mg/día + KCl

Alcalosis metabólica por diuréticos de asa/tiazidas + EPOC  depresión

respiratoria
• R= <PaCO2, >PaO2, <HCO3

Glaucoma: < transporte HCO3 y Na cuerpo ciliar = < PIO

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 INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

Efectos Adversos

Debilidad, Disminución
Disgeusia Parestesias Molestias GI
letargia de la líbido

Tx: NaHCO3

Glaucoma
Acidosis metabólica sintomática 50%

Precaución en Diabetes/ERC

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 DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Mecanismo de Acción Manitol, Sorbitol, Glicerol

Efecto No reabsorben =
Filtrados a través del aumenta la
Osmótico presión
glomérulo y no son
Intratubular osmótica
reabsorbidos

Aumentan FSR,
Inhiben la reabsorción de H20 Efecto de elimina Na, Cl y urea
de la MR, < tonicidad
"Lavado medular. <
medular" reabsorción pasiva de
Efecto en: TCP y RAG asa de Henle H2O en RAG

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 DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Farmacocinética

Vida media
Distribución
depende de la
LEC
TFG 1-36 h

IV 50-200 mg IV 1.5 a 2 g/kg

como solución al 20% en 30-
15 o 20% 60 mins (PIC)

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 DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Indicaciones Clínicas

¿Profilaxis de LRA? NO resultados positivos

 Expandir el VLEC Trasplante renal de donador de

 Bloquea el RTG muerte encefálica
 Mantener la TFG
 Aumenta el FSR y flujo liq tubular
 Reduce el edema renal
 Evita obstrucción tubular por céls descamadas
 Redistribución del FSR (Corteza ext Méd ext)
 Eliminación de radicales de oxigeno
Traumatismos craneoencefálico
severo

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 DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Efectos Adversos

Eliminación de exceso
Hiponatremia de LEC = > [K e H] =
Hipocloremia
hipertónica Acidosis
hiperpotasémica

ERC: Expansión VLEC,

Más adelante…
hemodilución y
Deshidratación
acidosis metabólica
hipernatrémica
hiperpotasémica

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 DIURÉTICOS DE ASA

Mecanismo de Acción Furosemida, Bumetanida, Torsemida

Expresa: membranas apicales de la RAG medular,

Bolsillo para translocación de
iones y unión de diuréticoscortical y mácula densa
[Na]IC

NKCC2

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 DIURÉTICOS DE ASA

Mecanismo de Acción
POTENCIAN

Estimulan AMPc: Estimulan GMPc: ¿Acción sobre la anhidrasa carbónica?

• Arginina-Vasopresina • NO, PAN, o > [Ca]
intracelular Acción débil

Mejor respuesta a Reducen la < reabsorción proximal

los diuréticos de respuesta a los de líquido
asa diuréticos de asa

INHIBEN
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 DIURÉTICOS DE ASA

Mecanismo de Acción

Furosemide: inhibidor débil NCC sensible a tiazidas

TCD, TC, RDCAH
RAG > EFECTO

Natriuresis Amortiguan el aumento

en la reabsorción

Diluye el líquido tubular y concentra el intersticio

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 DIURÉTICOS DE ASA

Mecanismo de Acción
Claudinas 16 y 19
CALCIO
• > Excreción fraccional de 30%
• Descenso en la magnitud del potencial transepitelial positivo
• Disminuyen la absorción pasiva

MAGNESIO
• > Excreción fraccional de Mg 60%
• RAG principal reabsorción
• Paracelular “diferencia de potencial transepitelial”

= FSR
Pocas variaciones TFG
Redistribución del FS de corteza interna a externa

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 DIURÉTICOS DE ASA
< [NaCl] mácula
Mecanismo de Acción densa

Induce transcripción
de COX2

NaCl
NKCC2
> liberación de PGE2
• Receptor tipo 4= secreción
Renina / TFG y síntesis de renina
NaCl
NaCl
ADENOSINA  Fosfolipasa C

Retroalimentación
NKCC1 (céls músc liso vascular) < TFG
R= Vasodilatación a aferente
tubular = natriuresis
Mantiene la TFG

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 DIURÉTICOS DE ASA
ABSORCIÓN
Farmacocinética • Absorción rápida tras la ingesta
• Biodisponibilidad variable / ¿Consumo de alimentos?
• VO: [ Máxima] 0.5 a 2 hrs
• IV: [Máxima] instantánea
METABOLISMO • Bumetanida/Torasemide = absorción completa
• Furosemide de IV a VO duplicar dosis

“Cinética de absorción limitada”

DISTRIBUCIÓN
• Ligado a albúmina 91-99%

50% Furo = Glucorónido inactivo

ELIMINACIÓN
• Secreción a través de OAT a lo
largo del túbulo proximal
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Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA

Farmacocinética

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA

Farmacocinética
Unido a albúmina > 95% =
Volumen de distribución bajo

¿HIPOALBUMINEMIA GRAVE?
Altera la eficacia diurética
(aporte deficiente al riñón)
42%

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA

Farmacocinética OAT= Transportador de aniones orgánicos

S2
Enfermedad renal crónica

Competencia para captación peritubular y

secreción luminal con otros OAT (urato = uremia)

Acidosis metabólica despolariza el potencial de

OAT dependiente de voltaje [a-KG ] IC elevado membrana de céls TP = < Secreción OAT
Contratransportador x OH/urato
Alteran secreción tubular proximal de los diuréticos
hNPT4
[Na] IC baja

Modifican su llegada a los sitios de acción

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
Farmacocinética
Farmacocinética de diuréticos de uso común

Biodisponibilidad Vida media (h)

Diurético
oral % Normal. ERC Ascitis ICC

¿Superior?

ERC
Furosemide
160 mg
Bumetanida 4
mg

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 DIURÉTICOS DE ASA
Farmacocinética

• Vida media corta Administración: 2 veces/dia

• Natriuresis inicial con disminución gradual en 3 a 6
hrs
• 1 dosis diaria deja 16 a 21 h para “compensar
pérdidas de sal y agua” Hospitalizados: infusión continua

Retención de NaCl postdiurético

Disminución de la excreción urinaria de NaCl por debajo de la línea de base,
cuando el efecto diurético desaparece

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA

Farmacocinética
Dosis de diurético debe superar el umbral

Umbral variable
Meseta/Techo
Sano: 20 mg de Furosemide VO
Fracción de Na excretado.

Algoritmos “ayuda” para ajustes de dosis

Dosis seleccionada empíricamente = ineficaz

Falla diurética

1era dosis GPC  Ajustar dosis

Umbral
RAM: Sordera / Tinnitus
Registro de [diurético] plasmático Inhibición de isoforma NKCC1 (secreción de endolinfa rica en K)
Dosis de 1 a 3 g/dia
CURVA DOSIS- RESPUESTA
Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 ADAPTACIÓN AL TRATAMIENTO CON DIURÉTICOS

¿Cómo detectó si alcanze el umbral?

• Ambulatorios: aumento de volume urinario 2 a 4 hrs
• Hospitalizados: Aumento de volumen urinario dentro de las 6 horas posterior a una dosis (VO) /IV diuresis en menor tiempo

¿No hay efecto en este periodo de tiempo?

• Duplicar dosis P/E 20 a 40 mg u 80 mg/160 mg
• No introducir una segunda dosis diaria si la primera no superó el umbral

Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 ADAPTACIÓN AL TRATAMIENTO CON DIURÉTICOS
La respuesta natriurética neta o terapéutica a un diurético
=
diferencia entre la excreción neta de sodio en relación con el Na consumido

Relación lineal entre el volumen EC y la excreción de Na

Éxito terapéutico es la reducción del VEC Dosis terapéutica activa

Perdidas iniiciales de H2O y Na Natriuresis disminuya a medida que disminuye el VEC

Fenómeno de Frenado

Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 ADAPTACIÓN AL TRATAMIENTO CON DIURÉTICOS

Fenómeno de Frenado

Basal: equilibrio de Na
Excrecion Na = ingesta dietética
Diurético R= < volumen EC postdiuretico
Excreción de Na

Base Adaptativo si hay < VEC

Volumen extracelular

Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 ADAPTACIÓN AL TRATAMIENTO CON DIURÉTICOS
Fenómeno de Frenado
1era dosis diuresis Peso corporal se estabiliza y excreción de
Equilibrio en 24 horas
máxima liquido y electrolitos no supera la ingesta

6.2 g/dia 2.6 g/dia 0.5 g/dia

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 ADAPTACIÓN AL TRATAMIENTO CON DIURÉTICOS
Fenómeno de Frenado

Atenuación de la respuesta natriurética

a la furosemida en administración
repetida
1. Menor aporte de NaCl en el sitio de
acción de Furosemide
2. Inhibicion limitada de la
rebasorcion de NaCl en el asa de
Henle
3. Mayor capacidad del TCD para
rebasorber la carga extra de NaCl

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 MODULADORES HUMORALES Y NEURONALES DE LA RESPUESTA A
DIURÉTICOS
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Restriccion de sal + diuréticos = limita la natriuresis

>Actividad de la renina
+ IECA (ICC) = potencia la respuesta diurética y natriurética
> [aldosterona] plasmática
plasmática

Estimulación del SRRA + restricción de sal severa + >

Independiente ( depleción [aldosterona{ plásmatica = Pérdida renal de K
de volumen o del SNS)
Liberacion de prostaciclina
• En relación con la inhibición de
la reabsorción de NaCl en la
 secreción de renina IECA “Compensan el incremento de
(VLEC y SNS)
macula densa aldosterona”
R= atenúan la hipokalemia

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 MODULADORES HUMORALES Y NEURONALES DE LA RESPUESTA A
DIURÉTICOS
Eicosanoides

PG´s
Inhibe la Inhibe la Diuréticos de AINE
rebasorcion reabsorción asa < natriuresis
de NaCl de agua libre Tiazidas < diuresis
(NKCC2) y Na en TC Espironlactona (inducida por
diuréticos)

PG E2
(Receptor Inhibir
luminal COX-2: Bloquea secreción de renina, pero no natriuresis
tipo 4 PG) COX-1: Dificulta la natriuresis en la nefrona distal
TxA2: aumenta la diuresis y < vasodilatación renal

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 MODULADORES HUMORALES Y NEURONALES DE LA RESPUESTA A
DIURÉTICOS
Vasopresina Péptido Natriurético Auricular
Aumenta en Reduce los niveles de PNA
• R= < volumen sanguíneo (uso de Furosemide) Natriuresis
• Estados edematosos Atenua la activación del SRAA y descenso de TFG
• Tx tiazidas R= retención renal de NaCl posdiuretico
Estimula:
• Secreción de K TCD
• > Actividad NCC y ENaC  Retención de sodio

Catecolaminas
Eleva la FC y > [catecolaminas] plasmático
• + Prazocina (alfa adrenérgico): no modifica la
retención sodio, atenua la liberación de renina

< VLEC  Estabiliza TA

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS

Imposibilidad de <
terapéuticamente deseada del
edema, empleando dosis
máximas de diurético
Patología de base
+
Efectos farmacocinéticos

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Hoorn E, Ellison D. Diuretic Resistance. American Journal of Kidney Diseases. 2017;69(1):136-142.
 RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Hoorn E, Ellison D. Diuretic Resistance. American Journal of Kidney Diseases. 2017;69(1):136-142.
 RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS

Cambio de diurético de asa

Bloqueo secuencial de la
Nefrona
Diuresis eficaz 75-90%

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Bowman B, Nawarskas J, Anderson J. Treating Diuretic Resistance. Cardiology in Review. 2016;24(5):256-260.
Hoorn E, Ellison D. Diuretic Resistance. American Journal of Kidney Diseases. 2017;69(1):136-142.
 RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS
Ensayo cohorte
• Bumetanida ICC+ Clortalidona (Pacientes con
Bloqueo secuencial de la
RD)
Nefrona
• + Acetazolamida VO
• Predictor de la respuesta diurética

Estudio no controlado
• Manitol (Pacientes con IC aguda)
• Diuresis eficaz de 80.3% (+ Furosemide)

Bowman B, Nawarskas J, Anderson J. Treating Diuretic Resistance. Cardiology in Review. 2016;24(5):256-260.

Hoorn E, Ellison D. Diuretic Resistance. American Journal of Kidney Diseases. 2017;69(1):136-142.
 RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS
Estrategia clave: combinar 2 tipos de diuréticos

DIURETICOS DE ASA + TIAZIDAS DIURÉTICOS DE ASA/TIAZIDAS + AHORRADOR DE POTASIO

ERC /ICC/ Sx Nefrótico Cirrosis hepática y ascitis

+ Tiazida (ajuste a TFG) + Amilorida/Triamtireno
> Natriuresis • Aumenta modestamente la natriuresis
• Contrarresta la excreción de K y neta de ácidos
2 estudios ERC 3b-4
• Furosemide 160 -240 mg/dia + HCZ 50-100 mg/dia
• R= < peso, volumen plasmático y TA Furosemide + Espironolactona (Pacientes IC agudizAda/IHC)
• Resolución rápida de síntomas y mejor función renal
RAM Uremia, hipokalemia, perdida excesiva de VEC • Cambios persisten aun en Pacientes con RD

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Hoorn E, Ellison D. Diuretic Resistance. American Journal of Kidney Diseases. 2017;69(1):136-142.
 RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS
A dónde vamos…

Síndrome nefrótico
¿Amilorida en lugar de Tiazida?

Acetazolamida inhibe la pendrina

Vía de reabsorción de Na
NO hay inhibidores específicos
Segundo diurético en trastornos edematosos

Bowman B, Nawarskas J, Anderson J. Treating Diuretic Resistance. Cardiology in Review. 2016;24(5):256-260.

Hoorn E, Ellison D. Diuretic Resistance. American Journal of Kidney Diseases. 2017;69(1):136-142.
 RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS

Terapias Alternativas

Dopamina NESIRITIDE SOLUCIÓN HIPERTÓNICA

• < 3 mcg/kg/min • Péptido B natriurético • Extrae el agua libre del

• receptores a nivel recombinante humano LI
renal • Estudios Nesiritida o • > FSR = > suministro
• Vsodilatación y > FSR Placebo de Na al asa de Henle
• Estudio IC • Mejoria de la disnea 6 • Estudios: > diuresis, <
descompensada: no y 24 h, pero no EIH (2 dias), <
mostró beneficios significativo reingresos
• Uresis similar hospitalarios (34%), <
mortalidad (23.8%)

Bowman B, Nawarskas J, Anderson J. Treating Diuretic Resistance. Cardiology in Review. 2016;24(5):256-260.

 RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS

Administración intravenosa
MEDIDAS INICIALES

Incrementar dosis 500 mg/dia

Uso alternativo de diuréticos

de asa

Infusión continua

Bowman B, Nawarskas J, Anderson J. Treating Diuretic Resistance. Cardiology in Review. 2016;24(5):256-260.

 RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS

Combinación con 2do

diurético
MEDIDAS AVANZADAS

Infusión de solución
salina hipertónica

Dopamina

Nesiritide

Bowman B, Nawarskas J, Anderson J. Treating Diuretic Resistance. Cardiology in Review. 2016;24(5):256-260.

 ¿BOLO O INFUSIÓN?
Estudio prospectivo, doble ciego ,
aleatorizado

308 pacientes IC descompensada

Evaluación de 2 estrategias
• 1.- Bolos vs infusión
• 2.- Dosis elevadas y dosis bajas

Tx con diurético
Evaluación:
Inclusión: <24 hrs contar 1 Antecedente de de asa al menos No considero 1. < Síntomas a
síntoma, 1 signo ICC 1 mes (Furo 80 a FEVI
240 mg/dia) las 72 horas
2. Cambio en
creatinina
Exclusión: TAS <90 Cr > 3 mg/dl sérica

Klein M. Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure. The New England Journal of Medicine. 2011;2011:231-233.
 ¿BOLO O INFUSIÓN?

GRUPO I: Bolo cada 12 h Dosis altas: mayor

Dosis altas perdida neta de
• Requirieron aumento de dosis a las 48 h
• > probabilidad de cambio a VO a las 48 hrs líquidos, perdida
• Requirió de 592 mg en 72 horas
vs dosis baja de peso y mejoría
• Cambio creatinina 0.05 +/- 0.3 mg/dl • Mediana de dosis 773 mg/72 h
• Mejoría clínica = síntomas
Dosis baja
GRUPO II: Infusion
• Requirió de aumento del 50% a las 48 hrs
• Sin ajuste 480 mg en 72 horas
(24% vs 9% Grupo I)
• Cambio creatinina 0.07 +/- 0.3 mg/dl
• Dosis mediana de 358 mg/72 h
• Mejoría clínica =

Klein M. Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure. The New England Journal of Medicine. 2011;2011:231-233.
 ¿BOLO O INFUSIÓN?

AHA “Diuréticos de asa IV para el

alivio sintomático
Diferentes estrategias diuréticas

GRUPO I: Furosemide bolo 65.5 mg/dia

• Uresis inicial 0.56 +/- 0.28 ml/kg/h
• Perdida neta de liquido a las 72 horas 1989 ml +/- 1413 ml

GRUPO II: Furosemide infusión 134 mg/dia

• Uresis inicial 1.12 +/- 0.49 ml/kg/h
Inclusión de pacientes adultos ICCD, FEVI <40%
• Perdida neta de liquido a las 72 horas 4781 +/- 2245 ml
22 pacientes

Evaluación: duración de uso de diuréticos IV, diuresis, perdida de peso promedio

Yu Y, Chan M, Oh E, Abraham T, Ramasubbu K, Melniker L. Intravenous bolus versus continuos infusion of loop diuretics in acute decompensated heart failure. Critical Care Medicine. 2018;46:84.
 ¿BOLO O INFUSIÓN?

Estudio prospectivo

60 pacientes UCI
Nov/2014 a Jul/2015

Exclusión: < 18 años,

FEVI >40%, IAM 30
EDAD 54.5 años
días previos, Cr basal
> 4 o TSFR 24 hombres/mujeres 16
Mismo manejo para ICCD

Total 40 pacientes
ICC descompensada TCF: contenido de
+ sobrecarga de liquido intratorácico
volumen “congestión pulmonar” Evaluación: producción de orina/h/kg, reducción
de peso, función renal

Ragab D, Taema K, Farouk W, Saad M. Continuous infusion of furosemide versus intermittent boluses in acute decompensated heart failure: Effect on thoracic fluid content. The Egyptian Heart
Journal. 2018;70(2):65-70.
 ¿BOLO O INFUSIÓN?

GRUPO I: Infusión continua Furosemide 5 mg/h

• Diuresis media 1.6 ml/k/h (dia 1)+ (dia 2 y 3)
• < peso 2.5 kg/24 h
• TFC inicial 64.5 a 52.5
• Mejoria NYHA en 15 pacientes
• Creatinina basal sin cambios  48 hrs , mostró elevación en el grupo de infusión continua 0.2 mg/dl (solo 9 cursaron con LRA)
Estancia en UCI 6 días
No cambios ES
GRUPO II: 3 dosis iguales /dia Furosemide 40 mg c/u
• Diuresis media 1.2 ml/kg/h (dia 1) 1.3 ml (dia 2), 1.4 (dia 3)
• < peso 1.5 kg/24 h
• TFC inicial 57.5 a 50.5
• Mejoria NYHA en 14 pacientes

Ragab D, Taema K, Farouk W, Saad M. Continuous infusion of furosemide versus intermittent boluses in acute decompensated heart failure: Effect on thoracic fluid content. The Egyptian Heart
Journal. 2018;70(2):65-70.
 ¿BOLO O INFUSIÓN?

Inclusión:
• Ensayos clínicos de brazos paralelos, revisiones sistemáticas o metanálisis

Exclusión:
• Cardiopatía congénita, valvulopatias, cirugía cardiaca, < 16 años

Evalua- Mortalidad
Estancia
Cambios en
creatinina
Cambios en
pérdida de
Desequilibrios
hidroelectro-
Cambios en Reducción de
ción: hospitalaria
sérica peso líticos
diuresis BNP en ICC

Ng K, Yap J. Continuous infusion vs. intermittent bolus injection of furosemide in acute decompensated heart failure: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Journal
Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2017;73(2):238-247.
 ¿BOLO O INFUSIÓN?

MORTALIDAD: ESTANCIA HOSPITALARIA: PERDIDA DE PESO:

• 4 estudios total de 491 • 6 estudios. 576 pacientes. • 5 estudios. 516 pacientes.
pacientes. • No encontramos diferencias en • Infusión continua de
• No hubo efecto sobre la tasa de la duración furosemida: reducción del peso
mortalidad corporal 0.1 a 1.28 Kg

CAMBIOS EN CREATININA HIPOKALEMIA: URESIS TOTAL:

SÉRICA (>0.3 mg/dl): • 3 estudios. En 422 pacientes. • 5 estudios. 349 pacientes.
• 4 estudios. 460 pacientes. • Leve 5%, a partir del dia 3. • Infusión continua: aumento de
• No hubo diferencia en los la diuresis total ( primeras 24 h)
cambios en ambos grupos. • Efecto diurétco a las 72 horas no
hubo diferencias en ambos
grupos.
Ng K, Yap J. Continuous infusion vs. intermittent bolus injection of furosemide in acute decompensated heart failure: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.
Anaesthesia. 2017;73(2):238-247.
 ¿BOLO O INFUSIÓN?

LIMITACIONES
• Diferentes dosis de diuréticos
• Esquemas de administración
• Usos de fármacos concomitantes

NO HAY DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS Infusion continua

• Mortalidad (- UCI) • > pérdida de peso
• Dias de hospitalización • Aumento de la diuresis total en 24 h
• Incidencia de creatinina elevada • Reducción del BNP en comparación con el
• Incidencia de hipopotasemia bolo intermitente.
• Diuresis total en 72 h en ninguno de los grupos.

Ng K, Yap J. Continuous infusion vs. intermittent bolus injection of furosemide in acute decompensated heart failure: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.
Anaesthesia. 2017;73(2):238-247.
 ¿BOLO O INFUSIÓN?

EVALUACIÓN
1. Tiempo de aparición de la orina
• 50 pacientes ERC en TRDV 2015 (tiempo de extracción pinza
• Tabriz, Irán Tiempo de inicio de diuresis
arterial) 5.41 +/- 3.7 mins BOLO
• 2 grupos: • Bolsas de orina regulares
• Furosemide Bolo 120 mg DU 9.36 +/- 7.65 mins INFUSIÓN
durante 1 h Mismo volumen urinario a los
• Ifurosemide nfusión 4 mg/min postanastomosis
• 36 H/14 M 4 dias
• c/ 3 horas en 24 h
• Edad media 32.96 Bolo /40.2 años infusión 2. SV: TA, FC
3. Creatinina sérica, BUN, Na, K

Zomorrodi A. Bolus Injection Versus Infusion of Furosemide in Kidney Transplantation: A Randomized Clinical Trial. Urology Journal. 2017;14.
 DIURÉTICOS DE ASA
Indicaciones Clínicas

ENTIDADES CON EDEMA ENTIDADES SIN EDEMA

• Insuficiencia cardiaca • Hipertensión
congestiva • Lesión renal aguda
• Cirrosis hepática • Enfermedad renal crónicca
• Síndrome nefrótico • Acidosis tubular renal
• Hipercalcemia
• Nefrolitiasis
• Osteoporosis
• Sindrome de Gitelman
• Diabetes insípida

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
Entidades con edema

Revertir causa primaria

• ICC: Hemodinámica y gasto cardíaco
• IHC: mejoría de función hepática
• Síndrome nefrótico: disminución de la proteinuría

Diuresis intensa  <GC, <TA, < TFG Estimulación del SRAA, SNS, PGs, ADH

Tx diurético a dosis mínima eficaz

+/- fármacos para contrarrestar los RAM

Restricción ingesta de sodio de 2.5 a 3 gramos/dia edema leve (2 g si edema resistente)

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
NSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA
Tratamiento vasodilatador y diurético
“Descongestión rápida”
- Peor función renal
Vasodilatadores IV
- Mejora supervivencia

• Nitroglicerato, nitroprusiato, nesiritida

• Contrarrestran los efectos del aumento del tono simpático ¿Dosis altas o bajas?
(barorreceptores, Ang II, Ald, endotelina, ADH) DB: equivalente VO
• + IV Furosemida 40 mg/Bumetanida 1 mg/Torasemida 10-20 mg DA: 2.5 veces x VO

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
NSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA

NESIRITIDA
< Aclaramiento
< FSR • Péptido natriurético tipo B recombinante
plasmático • Estimulación del GMPc
• Natriuresis por expansión de volumen sanguíneo
• Vs Placebo= > mortalidad >LRA
• Tx alternativo sin mejoría sintomas

< [Máxima]
< respuesta
diuréticos

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
NSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA

Ultrafiltración venovenosa
- Elevación de creatinina
- Pérdida similar del volumen

Inotropicos IV
• Dobutamina y Milrinona
• Falta de respuesta a tratamiento estándar
• < perfusión periférica, disfunción orgánica, hipotensión
• No hay mejoria en la descongestión o función renal

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
SUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA DESCOMPENSADA EN EL SICA
IAM
1.- Restablecer perfusión coronaria
2.- Tratamiento de arritmias

Contrarrestar el > presión telediastolica del VI Furosemide IV para la IV Izq

<Tensión de la pared < Presión de llenado del VI 15 mmHg en 15
< Consumo de O2 mins
Evitar formación de edema pulmonar > Capacitancia venosa en un 50%

Venodilatador + Furosemide Tx concomitante

Estudio 48 px
< presión de llenado del VI con B bloqueador,
IVI aguda postIAM > RAM en dosis altas, si en dosis bajas IECA,
Mantienen índice cardiaco y FC vasodilatadores

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
INSUFICIENCIA
CARDÍACA CONGESTIVA
DESCOMPENSADA

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 DIURÉTICOS DE ASA
INSUFICIENCIA
CARDÍACA CONGESTIVA
DESCOMPENSADA

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA

IC sistólica crónica

Retención renal Dilatación

Edema > tensión de la
de NaCl + limita la función
pulmonar pared
líquido cardíaca

Furosemide > consumo de

13 px R= <GC y <O2
Edema severo > volumen de eyección 15% O2
con IC < resistencias vasculares periféricas
< peso 10 kg

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 DIURÉTICOS DE ASA
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

Insuficiencia cardíaca

< resistencias vasculares IC leve…

periféricas Restricción de Na 2.3 a 2.7 mg/dia + dosis bajas
de diurético

Menor contractilidad Progresión de IC…

> Restricción Na 1.8 a 2.3 mg/día y > dosis de
diurético
DIURÉTICO

Hipotensión ortóstatica, debilidad,

astenia, < capacidad ejercicio

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
Resistencia a diurético de asa + Tiazida = > perdidas de liquidos 7 a 8 kg

1 • Diureticos + IECA/ARA
ASA/ARM ”Mejoran el remodelado
ventricular”

2 • Betabloquea
dores FEVI conservada: ARM Mejora la disfunción
diastólica del VI, no mejora síntomas, ni
pronóstico
3 • ARM ó Isosorbide + Digoxina

4 • Cardioversores- desfibriladores,
dispositivos de resincronización

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

IC descompensada

Depleción de volumen,
< eliminación
renal = potencia SRAA / AVP uremia, > alteraciones
toxicidad cardiaca electrolíticas

Diuréticos a DA o BIC

Perfusión de 240 mg/h  > Otoxicidad

Valorar tiazida
Hipokalemia + Hipopotasemia,
digoxina = hipomagnesemia,
potencian union a hiponatremia,
miocardiocitos arritmias

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

Función renal Mal pronóstico

Sx Cardiorrenal tipo 2
Tx dirigirse a la mejora de función
cardíaca y tx cogestión con diuréticos,
B-bloqueadores, IECA, ARA, ARM

Mejora… + ARA (siempre que TA mantenga)

INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA

Diuresis vigorosa < retorno venoso Peor función

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

Estudio retrospectivo GRUPO I con hipoalbuminemia

162 pacientes en periodo de 3 años • Diuresis 1462 +/- 1734 ml
Insuficiencia cardiaca aguda • Dosis 788 +/- 671 mg/dia
• Creatinina sérica 1.6 +(- 0.6 mg/dl

GRUPO II sin hipoalbuminemia

Total de 33 pacientes
• Diuresis 1233+/- 1560 ml
Hipoalbuminemia < 3g/dl • Dosis 778 +/- 713 mg/dia
• Creatinina sérica 1.6 +(- 0.6 mg/dl

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
CIRROSIS HEPÁTICA Cirrosis
(Hipertensión portal) Cardiomiopatía
cirrótica
Disfunción endotelial

Disfunción Falló de la circulación

Dilatación sistema arteriolar
microcirculación hiperdinámica

< Volumen circulante efectivo

Falla orgánica Vasoconstricción
Activación del SRAA, aldosterona, ADH, SNS renal

Disfunción orgánica Retención Retención

múltiple de Na de H2O < TFG

MUERTE ASCITIS HIPONATREMIA SHR

Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
Hou W, Sanyal A. Ascites: Diagnosis and Management. Medical Clinics of North America. 2009;93(4):801-817.
 DIURÉTICOS DE ASA
CIRROSIS HEPÁTICA Cirrosis
(Hipertensión portal)

GPC Asociación Americana para el estudio de Disfunción endotelial

Enfermedad Hepática

Restricción de Na 2 g/dia Dilatación sistema arteriolar

Diuréticos: < Volumen circulante efectivo

• Espironolactona 100 mg (máx 400 mg)
• +/- Diuréticos distales
Activación del SRAA, aldosterona, ADH, SNS
• Furosemide 40 mg (máx 160 mg)

¿Restricción hídrica? Solo si Na < 125 mEq/l Retención Retención

de Na de H2O
Edema leve sin ascitis
Restricción de Na 2.3 g/día ASCITIS HIPONATREMIA

Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
Hou W, Sanyal A. Ascites: Diagnosis and Management. Medical Clinics of North America. 2009;93(4):801-817.
 DIURÉTICOS DE ASA
CIRROSIS HEPÁTICA
Máximo drenaje diario 300 a 900 ml

Diuréticos > flujo < presión

[proteínas > absorción de
Líquido ascitico Vasos linfáticos linfático del hidráulica venosa
plásmaticas] ascitis
conducto torácico portal

Perdida de peso máxima no > 0.3 a 0.5 Kg (sin Pérdida de peso de 1 a 3 Kg no altera volumen
edema) plasmático o función renal (ascitis y edema)

Mayores RAM Si se mantiene la misma pérdida se < volumen plasmático un 24%

> Riesgo de hiponatremia, alcalosis y uremia

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA

CIRROSIS HEPÁTICA
• Paracentesis
• De gran volumen <EIH,<DHE, no
RAM más frecuentes Resistencia a los modifica la mortalidad
diuréticos • 4 a 6 l/dia seguras si + albúmina IV
40 g/punción
Hipokalemia
• Depleción preexistente de K
• Hiperaldosteronismo
=
Diferencia con • Determinación de NaCl/24 h (> 100
• Compensar + ARM incumplimiento mmol/dia)
• Acidosis metabólica dieta hiposódica • Relación Na/K orina (VN 1 y 2.5)
hiperpotasémica

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
CIRROSIS HEPÁTICA

Cirrosis hepática leve Cirrosis hepática avanzada

• Respuesta natriurética normal o reducida a • Absorción lenta
furosemida • > VD por hipoalbuminemia y >VEC
• Cambios escasos en cinética • Retraso eliminación, < secreción TCP, < FSR

Resistencia en esta etapa:

> Resistencia a los diuréticos
< respuesta al fármaco < respuesta natriurética
< llegada de furosemida a orina Mayor estimulación del SRAA
> [aldosterona] plasmática

Último recurso: Derivación portosistémica intrahepática transyugular

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
CIRROSIS HEPÁTICA
Cardiomiopatía
Cirrosis cirrótica
(Hipertensión portal)
LRA 50% hospitalizados
Disfunción endotelial > Mortalidad
Falló de la circulación
hiperdinámica
Dilatación sistema arteriolar

Vasoconstricción
renal SHR fenotipo de LRA
• Disminución del FSR que
< TFG NO responde a expansión
de volumen
SHR
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
Francoz C, Durand F, Kahn J, Genyk Y, Nadim M. Hepatorenal Syndrome. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019;14(5):774-781.
 DIURÉTICOS DE ASA
SÍNDROME HEPATORRENAL

Criterios diagnósticos de
Síndrome Hepatorrenal
(HRS-AKI)

Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
Francoz C, Durand F, Kahn J, Genyk Y, Nadim M. Hepatorenal Syndrome. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019;14(5):774-781.
 DIURÉTICOS DE ASA

SÍNDROME HEPATORRENAL

Criterios del Club

Internacional de Ascitis (ICA-
AKI criterios)

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Francoz C, Durand F, Kahn J, Genyk Y, Nadim M. Hepatorenal Syndrome. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019;14(5):774-781.
SÍNDROME
HEPATORRENAL

TNF a IL-6, ON TNF a IL-6, ON

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Francoz C, Durand F, Kahn J, Genyk Y, Nadim M. Hepatorenal Syndrome. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019;14(5):774-781.
 DIURÉTICOS DE ASA
SÍNDROME HEPATORRENAL
SÍNDROME HEPATORRENAL
Diagnóstico y Tratamiento de la Lesión Renal Aguda

Pre-Renal Renal Pos- Renal

(Azoemia prerrenal, sx hepatorrenal) (GN, NTA, NIA) (CPO, Sx compartimental)

• Suspender diuréticos • Evitar nefrotóxicos • Medición de orina residual

• Sepsis • Sepsis • Colocación foley
• Ultrasonido de riñón
• No expansión de • Paracentesis para ascitis a
Depleción de volumen clinico Depleción de volumen volumen tensión
(poliuria, diarrea) No evidente • Estudios de confirmación
• Terapia específica
Albúmina al 25% en 1
cristaloides o albúmina al
g / kg en las primeras
5%
24 horas (<100 g)

Evaluación de la LRA 48 hrs

Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
Francoz C, Durand F, Kahn J, Genyk Y, Nadim M. Hepatorenal Syndrome. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019;14(5):774-781.
 DIURÉTICOS DE ASA
Evaluación de la LRA 48 hrs
SÍNDROME HEPATORRENAL

Resolución Persistencia/Progresión

Vigilancia
Síndrome Necrosis tubular
hepatorrenal aguda

Vasoconstrictor + Albumina
• Terlipresina (1 línea)
• Norepinefrina (2 línea)

Ajustar la dosis diariamente de acuerdo con la

respuesta al tratamiento (disminución de la
creatinina sérica> 25%)

No mejoría en Mejoría en función Recurrencia de síndrome

función renal renal hepatorrenal

• Complicación
Considerar Continua con
isquémica vasoconstricción
TRR
• Sobrecarga de volumn

Interrumpir el tratamiento si la creatinina

está en o cerca de la línea de base

Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
Francoz C, Durand F, Kahn J, Genyk Y, Nadim M. Hepatorenal Syndrome. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019;14(5):774-781.
 DIURÉTICOS DE ASA

Estudio aleatorizado
13 pacientes con cirrosis y ascitis
Diagnóstico por biopsia
Edad 51.2 +/- 8 años
Puntuación Child Pugh 8.5 +/- 1
Albumina sérica < 3 g/dl

Grupo I: 25 g albumina
Grupo II: 40 mg furosemide
Grupo III: 40 mg furosemide + 25 g albúmina Albumina sola:
efecto diurético insignificante

Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
Francoz C, Durand F, Kahn J, Genyk Y, Nadim M. Hepatorenal Syndrome. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019;14(5):774-781.
 DIURÉTICOS DE ASA
84 pacientes
59 H/25 M
Cirrosis hepática +
ascitis refractaria
Restricción agua
Dieta normosódica

Grupo I Grupo II
• 60 pacientes • 24 pacientes
• Furosemide 250 a 1000 mg IV + 150 ml NaCl 1.4 a 4.6% • Paracentesis repetida 4 a 6 l/dia + reinfusión de albúmina 5 a 8
g/l de ascitis extraida
• Furosemide 160 mg/dia VO + Espironolactona 400 mg/dia VO
 DIURÉTICOS DE ASA
Indicaciones Clínicas
+ IV Furosemida 40 mg/Bumetanida 1
Insuficiencia cardiaca mg/Torasemida 10-20 mg

Entidades
con
edema

Cirrosis hepática Espironolactona 100 mg (máx 400 mg)

• +/-
Furosemide 40 mg (máx 160 mg)

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
Indicaciones Clínicas Restricción Na 2 g/dia

Dosis inicial de 80 mg IV
Síndrome nefrótico
¿No respuesta? + Tiazida

Entidades Albúmina + Furosemide

con Mantener el diurético dentro del espacio vascular
> Secreción de diuréticos
edema NO MEJORIA EN URESIS VS FUROSEMIDE SOLO

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
Indicaciones Clínicas
• Reduce la necesidad de diálisis
LRA oligurica a no oliurica • < Hiperkalemia
• < Acidosis
• < Sobrecarga de volumen
Pacientes hospitalizados
IV
Entidades
sin 1 protocolo: 2 protocolo

edema • Administrar 40 gm Furo/1 mg

Bumetanida/25 Torasemida IV
• NO uso previo de diuréticos: 80 mg IV
• Uso previo: dosis anterior x2
• Evaluar a los 60 minutos • Evaluar 2 horas
• Duplicar dosis • Duplicar dosis (máx 200 mg bolo) +/-
• Hasta dosis diaria total de 1 g de furo o tiazida
equivalentes • No responde? Eliminación
extracorpórea

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
Indicaciones Clínicas Mantenimiento de los diuréticos en los pacientes
tratados con diálisis que tienen función renal
residual:
Enfermedad renal crónica
< ganancia de peso interdiálisis
< hiperpotasemia
< mortalidad de causa cardíaca
Entidades
sin
edema

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
Indicaciones Clínicas

Hidratación salina 10 litros/dia

Hipercalcemia
Rara vez normaliza la [calcio] sérico
Entidades + Diurético de asa “Furosemide 80 a 100 mg cada 1 a 2 horas)

sin Retardar su uso si hay sobrecarga

- 10 a 20 mg IV
edema

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
Efectos Adversos

Hipocalcemia/ Hipomagnesemia/Hipokalemia

Relacionado con Alcalosis metabólica

diuresis

Hipovolemia, hipotension

Hiponatremia

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DE ASA
Efectos Adversos
Inhibición de isoforma NKCC1 (reducción en la secreción de
endolinfa, daño estructural en oído interno, sordera, desequilibrio)

Otoxicidad Sordera transitoria 30 min a 24 horas o permanente

Precaución en ERC o
asociación con ototoxicos
Tratamiento en bolos a dosis altas ++

Ensayo cruzado:
250 a 2000 mg de furosemide
Infusión en 8 horas: no ocasiono sordera
Bolo 25% sordera reversible
Dosis de alarma 2 a 4 gramos/dia

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DEL TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
Mecanismo de acción Tiazidas: Clorotiazida, Hidroclorotiazida,
Bendroflumetiazida
Similar a tiazidas: Clortalidona

Hidroclorotiazida, Clorotiazida
y Clortalidona
Inhiben la AC

Sx de Gitelman Cl y el diurético compiten por el sitio de unión

Respuesta natriurética
alterada a tiazidas
1-7 = cloro. 8-12 = diuréticos

NCC

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DEL TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
Mecanismo de acción
Inhibe un intercambiador de cloruro-
bicarbonato dependiente de sodio
> Excreción de potasio
o Secreción de aldosterona
o > Flujo distal
o > Reabsorción de calcio
Favorecen la absorción de H2O del
TCMI (independiente de HAD)
> Expresión de AQP2 (Tx prolongado)
> Reabsorción de calcio
1. Bloqueo entrada de NaCl luminal  <
[Na] IC R= intercambio de Na/Ca
2. < [Cl] intracelular
3. > reabsorción proximal de Ca (< > Excreción de Mg (Tx prolongado)
VLEC) < expresión de TRPM6 80%
< Reabsorción de Mg

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DEL TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
Farmacocinética

Farmacocinética de diuréticos de uso común

Biodisponibilidad Vida media (h)

Diurético
oral % Normal. ERC Ascitis ICC

Liposolubles: Acción Vida media: prolongada

Absorción rápida/ Alta Eliminación: secreción RAM: agregación
más prolongada en ERC/Ancianos =
unión a proteínas en el S2 del TCP plaquetaria y >
(Bendrooflumetiazida, reduce la eficacia
plasmáticas (OAT1/OAT3) permeabilidad vascular
Politiazida) natriurética

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DEL TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
Usos clínicos

HIPERTENSIÓN ESENCIAL NEFROLITIASIS OSTEOPOROSIS

• Clortalidona o • Reducen la formación de • Cotransportador de Na-Cl
Hidroclorotiazida litiasis • Estimula captación ósea
• Dosis bajas de 12.5 a 25 • < excreción de Ca y de Ca
mg/dia oxalato • Inhiben la reabsorción
• 5 años... <TA 140/90 ósea
mmHg 75% pacientes • Promueven la
mineralización ósea
• Aumenta la densidad ósea
y < fracturas de cadera
Ensayo controlado: placebo vs hidroclorotiazdia 50 mg/dia
< Pérdida de hueso cortical significativamente

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DEL TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
Efectos adversos

Intolerancia a carbohidratos  DT2

Inicio del tratamiento
Hipokalemia Hipercalcemia Hiperglucemia P/E DT2 no insulinodepndiente >
[glucosa] 31%

Tx prolongado  >[urato] plásmatico 35%

Compiten para su secreción
Relación dosis
Hiperuricemia Impotencia Ensayo 15000 pacientes con HAS
50% mas frecuente en tx tiazidas

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DEL TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
Efectos adversos
Hiponatremia
“ASA” Inhiben la “TIAZIDAS”
reabsorcion NaCl Inhiben la
RAG reabsorción de
• Reabsorción SIN NaCl TD
agua medular = • > permeabilidad y
gradiente reabsorción de H2O
hiperosmótico en TCMI
• ADH, permite que el • HIponatremia
H2O se reabsorba independiente de la
TCM= orina ingesta de H2O
concentrada
• Retención de agua e
hiponatremia
limitado

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
Ellison D. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019.
 DIURÉTICOS DISTALES AHORRADORES DE POTASIO
Mecanismo de Acción Bloqueadores ENaC: Amilorida, Triamtereno
Antagonista de RM: Espironolactona, Eplerrenona

Actividad natriurética débil (2% Na filtrado)

Bloqueadores ENAc
Despolarizan voltaje transepitelial negativo en la • Unión poro conductor = antagonista puro
luz • < selección NHE3
Disminuyen el gradiente electroquímico para la • Reducen la excreción de Ca y Mg
secreción de K y H

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 DIURÉTICOS DISTALES AHORRADORES DE POTASIO
Mecanismo de Acción Bloqueadores ENaC: Amilorida, Triamtereno
Antagonista de RM: Espironolactona, Eplerrenona
Actividad natriurética débil (2% Na filtrado)

Antagonista de receptores de mineralocorticoides

• Ensayos Progesterona  > excreción de Na
• Bloqueo competititvo del RMC
• Espironolactona= Aldosterona
• Eplerrenona = > especificidad. ARM con < RAM

También pueden actuar en TCD

disminuyendo el número de NCC ([K])

< Na
>K

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 DIURÉTICOS DISTALES AHORRADORES DE POTASIO
Farmacocinética

Farmacocinética de diuréticos de uso común

Biodisponibilidad Vida media (h)

Diurético
oral % Normal. ERC Ascitis ICC
Amilorida
Espironolactona

TRIAMTERENO: AMILORIDA:
• Buena absorción. • Absorción incompleta.
• Hidroxila a metabolitos activos. • Duración 18 h.
• Secretado en túbulo proximal. • Secreción al liquido tubular por
• Semivida 3 a 5 hrs. transporte de cationes orgánicos.
• Acumulación en IHC/ ERC. • Acumulación en ERC, empeoran la
función renal.

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 DIURÉTICOS DISTALES AHORRADORES DE POTASIO
Farmacocinética

ESPIRONOLACTONA:
• Absorción fácil, circula unido a proteínas plasmáticas.
• Semivida corta.
• Metabolismo compuestos activos “acción prolongada”:
canrenonas (v 1/2= 16 h) y 7 a-tiometilespironolactona (v
1/2= 13 h).
• Clínicamente acción 20 h.
• Eficacia máxima 10-48 h. Es liposoluble, entra en túbulos
renales distales.

EPLERRENONA:
• < RAM.
• Semivida 3 h.

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 DIURÉTICOS DISTALES AHORRADORES DE POTASIO
Indicaciones Clínicas
Tratamiento de alcalosis hipopotasémica (Tiazida)

Espironolactona: Eplerenona

1era línea para expansión del VLEC (ascitis por Prevenir la remodelación cardiaca y disfunción
IHC) sistólica IAM

Insuficiencia cardiaca disfunción sistólica: ARM, Evitar el desarrollo de ERC tras LRA de origen
dosis de 25 a 50 mg/dia isquémico

HTA por hiperaldosteronismo y HTA resistente 

< Proteinuria y < pérdida progresiva de la
función renal

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
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 DIURÉTICOS DISTALES AHORRADORES DE POTASIO
Efectos adversos
HIPERPOTASEMIA
Acidosis metabólica
Dosis /ERC/suplementos de K/ECA&ARA/ AINE /Betabloqueadores/Ketoconazol

Ginecomastia, Irregularidades
disminución menstruales,
RALES: de la libido e hirsutismo,
• Incidencia de morbilidad/mortalidad impotencia edema
asociada a hiperpotasemia mamario
• Espironolactona  Mejora el
pronóstico en la IC
• Excluyó ERC
Amilorida / Triamtireno: acumulación ERC/IHC
Triamtireno: obstrucción/LRA + AINE

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
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 FÁRMACOS VARIOS
FÁRMACOS DOPAMINÉRGICOS

DOPAMINA
RAM
Incremento modesto
1 a 3 mcg/kg/minuto
en la TFG

< reabsorción proximal Dopamina dosis altas=

por inhibición del Ensayos: no tiene impacto efecto presor en el
contratransportador NaH sobre la función renal choque séptico /IC
 > Excreción de Na refractaria

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 FÁRMACOS VARIOS
NTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE VASOPRESINA
V1aR / V1bR / V2R

CONIVAPTAN TOLVAPTÁN/MOZAVAPTÁN/LIXIVAPTÁN
V1aR/V2R V2R
Uso IV Uso VO

V1aR “Acuaréticos”
Diuresis sin natriuresis
MLV = < vasoconstricción
coronaria, hipertrofia de
miocitos y < resistencia
V2R TC = < reabsorción de H2O
vascular en ICC
Ensayos: > [Na] plásmatico
ICC: conciencia, < peso, < disnea y ascitis
EVEREST= no mostró impacto en mortalidad/reingresos

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.
 FÁRMACOS VARIOS
INHIBIDORES DEL CANAL DE UREA
• Inducen una diuresis osmótica
• Inhiben la reabsorción de urea en la MR
• Pruebas preclínicas UT-B/UT-A1

NESIRITIDA
• Péptido natriurético tipo B recombinante
• Estimulación del GMPc
• Natriuresis y relajación del músc. liso

INHIBIDORES DE NEPRILISINA
• Impiden la destrucción de los péptidos
natriuréticos = natriuresis
• +ARA  < mortalidad cardiovascular

Brenner B, Rector F, Skorecki K. Diuréticos. Brenner y Rector, El Riñón. Madrid: Elsevier España; 2018.