PARTO
INSTRUMENTAL
Betsabé Montes Guillén
R1 ginecología y obstetricia
Parto instrumental
■ El parto es el proceso fisiológico de salida del feto junto a la placenta
y anexos del útero, por vía vaginal.
■ El parto vaginal instrumentado aplica herramientas vía vaginal para
facilitar y agilizar la extracción fetal, de forma rápida y segura.
■ Imita el proceso espontáneo con un mínimo de morbilidad.
Incidencia
Occidental Oriental
■ Reducción de incidencia tanto ■ Aumento de incidencia tanto
en hemisferio norte como en hemisferio norte como
hemisferio sur. hemisferio sur.
■ Disminución mayor de ■ Asociado a tendencia de
fórceps. reducir las cesáreas de
dudosa indicación, y al
■ Consecuencia de demandas
aumento de capacitación en
médicas por lesiones o
estás técnicas.
secuelas asociadas a la
instrumentación.
Prevención
Se debe orientar el parto sin instrumentos siempr que sea posible para evitar
complicaciones asociadas al PVI.
■ Uso del partograma
■ Acompañamiento continuo
■ Posiciones verticales y laterales preferiblemente frente a supino o litotomia
■ Oxitocina en primiparas con analgesia peridural
■ Pujos tardíos en primiparas
La analgesia peridural no se ha podido relacionar con mayor incidencia, pero si con la
reducción del dolor.
En caso se deba proceder, La incidencia de complicaciones se reduce
significativamente con operaciones debidamente calificados y experimentados.
Condicione ■ Dilatación cervical completa
■ Presentación en III o IV plano de Hodge
s absolutas ■ Bolsa amniótica rota
■ Conocimiento exacto de la presentación,
posición y actitud de la cabeza fetal
■ Vaciamiento vesical y rectal
■ Sin desproporción cefalopélvica
■ Obstetra Entrenado
■ Posibilidad de cesárea inmediata
■ Condiciones e indicaciones correctas
■ Personal capacitado en reanimación
neonatal
■ Bloqueo regional o pudendo
■ Consentimiento informado (verbal o
escrito)
Contraindicacion ■ Ausencia de alguna de las
condiciones
es absolutas
■ Enfermedades óseas
desmineralizantes del feto
■ Diatesis hemorrágicas fetales
■ Presentación de frente o cara
■ Edad gestacional<36 semanas
Indicacione Ninguna indicación es absoluta. La
instrumentación debe ser
s individualizada y a criterio del
operador
■ Indicaciones fetales
– Patrón no reactivo
– Prolapso/procidencia del cordón
– Abrupto placentae
■ Indicaciones de progresión
– Primiparas: expulsivo >4h con
anestesia o >3h sin anestesia
– Multiparas: expulsivo>3h con
anestesia o >2h sin anestesia
Indicacione ■ Indicaciones maternas
– Contraindicación de maniobra de
s Valsalva
– Enfermedades vasculares o
neuromusculares
– malformaciones vasculares
– infección intraparto
– desprendimiento de retina.
– Fatiga materna
– Falta de cooperación
– Analgesia excesiva
– Cesárea anterior
Tomar en consideración
condiciones que, aunque no
contraindican, predisponen al
fracaso
TIPOS DE INSTRUMENTOS,
USO, VENTAJAS Y
COMPLICACIONES
Ventosas
■ Consta de su campana (blanda o
rígida), un sistema de tracción y
un dispositivo de vacío
(automática o manual)
■ Rigida: presentación occipucio
posterior, transverso o anterior.
Derrapa menos, pero produce más
lesiones de cuero cabelludo.
■ Blanda: indiferente ante la
presentación, menos lesivas,
logran antes el vacío, pero
generan menor tracción y fallan
más frecuentemente.
■ No es un instrumento rotador.
■ Variante de bajo costo: dispositivo
de Odón.
Pasos para
■ Preparación previa
1. Vaciamiento vesical
2. Asepsia y antisepsia
el uso de ■
3. Comprobar presión máxima 500-600mmHg
Pasos
ventosa 1. Separación de labios vaginales
2. Inserción de la ventosa por un costado y
reposicionar con el mayor diámetro sobre la
sutura sagital
3. Comprobación de la posición y asegurar
ausencia de tejido materno entre campana
y feto
4. Creación de vacío hasta Max 500-
600mmHg.
5. Tracción sincrónica con pujos maternos y
comprobación del descenso de la cabeza
fetal. Retirada del instrumento para
permitir parto espontáneo
■ Post proceso
– Revisión de canal blando de parto
– Vaciamiento vesical.
Ventosas
Ventajas Complicaciones
■ Mayor éxito en procidencia ■ Traumatismos de cuero
umbilical en multiparas con cabelludo
dilatación completa.
■ Cefalohematoma
■ Extracción de segundo
■ Hemorragia subgaleal o
gemelo cefálico en
subaponeurotica
intervención rápida.
■ Hemorragia intracraneal
■ Puede usarse sin anestesia
(<34s y aplicaciones altas)
materna.
■ Hemorragia retiniana
■ Menores complicaciones
maternas. ■ Hiperbilirrubinemia.
Espátulas
■ Se conforma de dos palancas
independientes no articuladas
no fenestradas.
■ Se usa como palanca de
primer género.
■ Amplia el canal de parto y
permite tracción de cabeza
fetal.
■ La cabeza resbala sobre la
cara interna.
■ Las más usadas son las de
Velasco y las de Thierry
Pasos para el ■ Preparación previa
1. Vaciamiento vesical
uso de 2. Presentación de espátulas en el espacio
3. Desinfección del equipo
espátulas ■ Pasos
1. Separación de labios vaginales
2. Introducción de las ramas protegiendo con
la Mano ipsilateral el canal al introducir la
rama contralateral.
3. Comprobación de la posición (paralelo a
sutura sagital) y reajuste de ser necesario.
4. Tracción sincrónica con pujos maternos y
comprobación del descenso de la cabeza
fetal. Movimiento de polea.
5. Comprobación del descenso y retirada del
instrumento para permitir parto
espontáneo
■ Post proceso
– Revisión de canal blando de parto
– Vaciamiento vesical.
Espátulas
Ventajas Complicaciones
■ Prácticamente autraumatico ■ Feto : erosiones leves y
respecto al feto. posibles lesiones de plexo
braquial
■ Óptimo en prematuros.
■ Materno: más desgarros que
■ Mejores resultados den Pagar
parto espontáneo y ventosa
y menor mortalidad perinatal.
(menos que fórceps).
Fórceps
■ El fórceps permite la flexión, la tracción y la
rotación cefálica.
■ Se clasifican en diferentes tipos, pero
esencialmente cuentan con las mismas
partes: cuchara, pedículo/articulación y
mango.
■ Las cucharas son cóncavas para adaptarse
a la cabeza fetal, y, en la mayoría de los
casos, fenestradas para mejorar la presa.
■ El pedículo une las cucharas con las ramas,
permite agarrar la cabeza del feto.
■ Las ramas deben coincidir una con la otra.
La articulación puede ser fija o móvil.
■ El mango tiene escotaduras para los dedos
del operador.
Partes del Fórceps
Tipos de cuchara Tipos de articulación
■ Macizas: menos daño ■ Inglés: dos ranuras
materno. Menos tracción. opuestas con dos
salientes.
■ Fenestradas: más tracción. ■ Francés: un perno
Marcan más al feto. ajusta las ramas.
■ Pseudofenestradas: ■ Alemán salientes
escotadura para mayor ajustadas con tornillo
tracción y rotación. y tuerca tipo mariposa
■ Deslizante: se desliza
para corregir
asinclitismo.
Tipos de ■ Clásicos
– Tipo Elliot: ramas intermedias
Fórceps superpuestas, se utiliza como
fórceps profiláctico.
– Tipo Simpson: ramas
intermedias paralelas.
■ Especiales
– Luickart: corrige asinclitismo.
– Kjelland: distocias de rotación.
– Laufe: variedades posteriores y
profilaxis.
– Leff: rotaciones instrumentales.
– Piper: exclusivo de cabeza
última. Ramas largas para
reposar el feto sin hacer mucho
peso. Requiere 2 operadores.
Clasificació ■ De acuerdo a la posición de la cabeza
– Fórceps de alivio o salida
n del
(posición IV Hodge): Cabeza fetal
visible En introito sin separar los
labios. Rotación>45°
• Fórceps
De acuerdo a indicación – Fórceps bajo (plano III –IV
Hodge): cabeza fetal A +2 o debajo,
• Fórceps profiláctico: dejados a su pero no en suelo pélvico. Rotación a
evolución espontánea parirían sin > o < 45°
complicaciones, pero la aplicación del
fórceps permite acelerar el proceso – Fórceps medio (Plano III Hodge):
expulsivo y evitar posibles complicaciones cabeza encajada Por encima+2 (0 o
como el sufrimiento fetal y el agotamiento +1)
materno
El Fórceps Alto está contraindicado
• Fórceps indicado: cuando cumplen con
los criterios de condición, así como ■ Consideraciones especiales
cualesquiera de las indicaciones para
instrumentación. ■ Fórceps para cabeza última: fórceps
presa directa anteroposterior para
completar deflexión y expulsión.
– Presentación de cara: aplicaciones
bajas o de salida en mentoanterior.
Funciones y ventajas del Fórceps
Funciones Ventajas
• Prehension: la presión entre el instrumento, la cabeza ■ Menos tasa de
fetal y la pelvis. fracaso
• La toma es la relación entre en instrumento y la ■ Menos tasa de
cabeza fetal.
traumatismo fetal en
• La aplicación es la relación que existe entre el comparación con
pico y los diámetros distales. ventosas
• Tracción: la técnica y dirección en la que se aplica ■ Sin embargo se
presión para extraer el feto. Se efectúa a través de la requiere más
maniobra de Saxtorph-pajot
necesidad de alivio
• Rotación: suave y lenta para ser eficaz. del dolor en
comparación con las
• Reducción: del diámetro cefálico, usando la ventosas.
articulación.
■ Preparación previa
1. Vaciamiento vesical y analgesia adecuada
Pasos para 2.
3.
Presentación de fórceps en el espacio
Desinfección del equipo
uso de ■ Pasos
1. Desarticulación del fórceps
Fórceps
2. Colocación de ramas:
1. Protección periné
2. Disposición del mango vertical respecto abdomen
3. Introducción de cuchara guiada mediante ligero giro al mango
hasta posición horizontal, deslizando sobre ovoide cefálico
4. Repetir con rama contralateral
3. Si hay resistencia (no se mueven suavemente) deben retirarse y
repetir
4. Verificar posición
■ Comprobación de presa con sutura sagital perpendicular al
Forceps
■ Fontanela posterior entre vástagos, suturas lambdoideas
equidistantes a 1 dedo sobre el plano de las ramas
5. Adaptación y ajuste de articulación
6. Tracción de verificación
7. Tracción sincrónica con contracción siguiendo curvatura pélvica, y
eventual rotación., con tracción regular. Si se requiere más de una
contracción, se puede desarticular entre estás para reducir presión
craneal.
8. Comprobación del descenso y retirada del instrumento para
permitir parto espontáneo
■ Post proceso
– Revisión de canal blando de parto
Complicaciones maternas
asociadas al Forceps
A corto plazo: A largo plazo:
■ Dolor postparto ■ Incontinencia urinaria/fecla
■ Lesiones en canal de parto ■ Prolapso genital
■ Retención urinaria ■ Fístulas
■ Hemorragias por desgarros o ■ Estenosis
atonía (anemia consecuente)
■ Dispareunia
Principal factor de riesgo: procedimientos rotadores y fórceps
medio (y alto)
Complicaciones fetales asociadas
al Forceps
■ Atribuibles a la propia ■ Hemorragia intracraneal
aplicación (asociadas mayormente al
– Equimosis y trabajo de parto)
cefalohematoma ■ Secuelas a largo plazo
– Parálisis facial – Parálisis cerebral (cada
– Fractura/hundimiento vez menos por abandono
craneal de fórceps alto)
■ Producto de distocia de
hombro asociada
– Fractura de clavícula
– Parálisis braquial tipo ERB
Fallo de implementación
instrumental
Cuando abandonar Consideraciones
■ Dificultad de aplicación ■ Revisar canal post fallo
■ Los fracasos en la aplicación suelen suceder
■ Sin progresión de descenso fetal. por defectos en el aparato, en su montaje,
■ Sin inminencia de parto tras 3 indicación errónea o técnica incorrecta.
contracciones y aplicaciones ■ Prolongar la instrumentación en caso de
sincrónicas. fallo puede asociarse con complicaciones
importantes.
■ >10min fórceps o >20min ■ El uso de instrumentos en forma secuencial
ventosa. se asocia con un mayor riesgo de trauma
para el niño.
■ >3 escapes de campana de
■ Sin embargo, balancear los riesgos de una
ventosa. cesárea frente a riesgo de usar forceps
■ Sin desprendimiento cefálico tras consecutivos a ventosa (en ese orden ha
demostrado ser preferible).
7-8 tracciones
Cuidados posteriores al parto
instrumental
■ Profilaxis antibiótica: (episiotomía amplia o desgarro profundo)
Amoxicilina – Clavulánico 1 g/200 μg iv (dosis única) y, en caso de
alergia a βlactámicos, Azitromicina 1g iv (dosis única)
■ Tromboprofilaxis individualizada
■ Analgesia post parto: acetaminofen Y diclofenaco
■ Balance de liquidos 24h (retención urinaria) y fisioterapia piso pélvico
(Incontinencia urinaria)
■ Acompañamiento de salud mental (tocofobia y estres postraumático)
Recomendaciones
■ La clave para evitar complicaciones es el entrenamiento exhaustivo
de los operadores.
■ Correcta explicación y acompañamiento materno antes, durante y
después del proceso para reducir el impacto psicológico de la madre.
■ Correcto seguimiento, partograma y acompañamiento de la madre
durante el proceso del parto, puede prevenirse el uso de
instrumentación.
Fuentes
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