Sindrome Coronario Agudo
Juan David Julio Tuirán
Médico General
UCE-Clinica Somer
Definiciones
● Espectro de condiciones→ Isquemia miocárdica aguda o Necrosis.
○ Infarto con ST
○ Infarto sin ST
○ Angina Inestable
● 4ta Definición de Infarto del Miocardio
○ Injuria Miocardica: Elevación de Troponinas por encima de percentil 99
○ Infarto del Miocardio:
■ Elevación de Tn > pt 99
■ Escenario Clínico (Típica o Equivalentes anginosos, contexto reperfusión) o Cambios
en EKG o Imagen (trastorno segmentario) o Coronariografía.
■ Disbalance entre aporte y demanda de oxigeno
(ESC/ACC/AHA/WHF) 2018 universal definition of myocardial infarction
4 definiciones de Infarto
● Tipo 1: Espontaneo
○ Enfermedad Coronaria-->Ruptura de placa inestable
● Tipo 2: Disbalance de aporte de 02
○ Injuria Miocárdica o necrosis atribuida a condiciones que disminuyan aporte o aumenten
demanda de oxígeno
● Tipo 3: Muerte súbita
● Tipo 4: Asociada Intervencionismo (<48h)
○ 4A: post-PCI
○ 4B: Trombosis de Stent
○ 4C: Reestenosis de Stent
● Tipo 5: Asociada a CABG
Aspectos Epidemiologicos
● Relacion H:M 3:2
● Distribución
○ 30% SCAST
○ 70% SCASEST incluyendo AI
● Factores de riesgo
○ Historia de enfermedad coronaria
○ Fx de riesgo para Enf Coronaria
■ Exposición a tabaco
■ Sedentarismo
■ Obesidad, Hipertensión arterial, Dislipidemia, Diabetes
■ Enf Renal crónica
■ Enf macrovascular
■ Historia familiar de enf coronaria
Clínica
● Dolor torácico típico
○ Mujeres
○ Ancianos
○ Diabéticos
● Equivalentes anginosos
● Examen físico Completo
○ Signos de falla cardiaca (Killip?)
Diagnóstico
● ECG en primeros 10 minutos.
○ Fases evolutivas del EKG
○ Elevación del segmento ST en 2 derivadas contiguas
■ 1 mm en toda derivación excepto v2 y v3 (2mm)
■ Mujeres: v2 y v3 (1,5mm)
■ Hombres < 40 años: v2 y v3 (1,5mm)
○ Bloqueo de nueva instauración
■ Criterios de Sgarbossa modificados
○ Onda Q patológica (9 a 12h)
○ Paciente con Marcapasos
○ Presentaciones atípicas análogas a elevación del ST (Reperfusión urgente!)
■ Wellens
■ Winter I y II
Diagnostico
● Troponina
○ Duración
○ Protocolos diagnósticos
● Métodos Diagnósticos con Electrocardiograma No Diagnóstico y Biomarcadores de Necrosis
Miocárdica Negativos
○ No se recomienda el uso de ecocardiografía para el diagnóstico de SCA (Fuerte en contra)
○ SPECT vs. Angiografía coronaria: A favor de SPECT (Fuerte a favor)
Tratamiento
● IAMST
○ Manejo Anti-isquémico
○ Reperfusión urgente (horas)
■ PCI
■ Fibrinolisis
Tratamiento
● IAM no ST
○ Manejo Anti-isquémico
○ Estratificación de riesgo
Guía de práctica Clínica
● Tto farmacológico prehospitalario
○ ASA
○ Nitratos (Debil a favor)
○ Clopidogrel (Fuerte en contra)
○ Morfina (Fuerte en contra)
○ Fibrinolisis en IAMST: Sí evolución <12h y Tiempo PB >90 min. Personal entrenado
● Troponina SCA no ST
○ Tn US: Altamente sensible. Sirve para descartar SCA (Fuerte a favor)
○ >2 h de evolución de síntomas
○ Mayor evidencia para Troponina I
○ En caso de resultado no concluyente (Fuerte a favor)
■ Troponina I: 3h. Si < pt 99→ Descarta Infarto
■ Troponina T: 2h. Si < pt 99 y delta <20%→ Descarta Infarto
Guía de práctica Clínica (Urgencias y hospitalización)
● Clasificación del riesgo
○ GRACE: Muerte intrahospitalaria y reinfarto no fatal
● Terapia Farmacológica global
○ ASA?--> 300 Mg inicial, luego 100 mg/día (Fuerte a favor)
○ Clopidogrel→ 300 mg. Agregar 300 mg adicionales si PCI. (Fuerte a favor)
■ Mantemimiento 75 mg/día (Fuerte a favor)
○ Terapia dual desde el Ingreso (Fuerte a favor)
■ SCA no ST: Riesgo moderado y alto
■ SCA con ST: Todos
○ Ticagrelor?
■ IAMnoST: > Clopi. Sin importar dosis previa
■ IAMST: Si Fibrinolisis >24h y va a PCI
Guía de práctica Clínica (Urgencias y hospitalización)
● Prasugrel?
○ Hemodinamia
● Tirofiban
○ Hemodinamia
● Inhibidores de bomba?
● Anticoagulantes?
○ Enoxaparina>Heparina
○ Fondaparinux
● Bivalirudina
○ Riesgo alto de sangrado
● Beta-bloqueador (Fuerte en contra)
○ No rutinario
○ Prevención secundaria (Buena práctica)
Guía de práctica Clínica (Urgencias y hospitalización)
● IECA/ARAII
○ FEVI <40% (Fuerte a favor)
○ FEVI >40% (Débil a favor)
○ Si no tolera IECA, usar ARA (Fuerte a favor)
● Eplerenone
○ FEVI<40%
○ Síntomas de falla cardiaca o DM (Debil a favor)
● BCCA
○ No dihidropiridinicos (Verapamilo/Diltiazem) (Debil a favor)
■ No disfunción sistólica
■ Contraindicación a BB
○ Dihidropiridinicos (Debil a favor)
■ No contraindican BB
● Estatinas (Fuerte a favor)
○ Atorvastatina, simvastatina, Rosuvastatina
Guía de práctica Clínica
● Terapia de revascularización
○ IAM no ST→ <72h Rx intermedio/alto o Biomarcadores positivos (Fuerte a favor)
■ BNP, Proteina C US (Debil a favor)
■ Temprana Inmediata (24h) vs Diferida (24 a 72h) -->a favor de inmediata: GRACE Alto (Débil a favor)
■ Terapia urgente (2h): Inestabilidad, signos de falla cardiaca
■ Prueba de estrés positiva: Estratificación invasiva previo al alta (Fuerte a favor)
○ IAM ST
■ PCI: Tiempo puerta balón-->90 minutos (Fuerte a favor)
● <12 h de evolución de síntomas
■ Trombolisis: Idealmente en 1ros 30 minutos (Fuerte a favor)
● <12 de evolución de sintomas
■ Fibrinoespecificos vs No fibrinoespecificos (Fuerte a favor)
■ PCI post-trombolisis: A todo paciente trombolizado (Fuerte a favor)
■ Terapia Farmaco-Invasiva: Fibrinoespecificos (Fuerte a favor)
Guía de práctica Clínica
● Stent medicado VS Stent convencional (Fuerte a favor)
○ No diferencias en terminos de mortalidad
○ Menor tasa de trombosis
○ Requiere antiagregación dual por al menos 12 meses y no menos de 3 meses
● Enfermedad multi-vaso o troncoprincipal izquierdo?
○ SYNTAX alto: Puentes (Fuerte a favor)
Prevencion secundaria
● Beta-bloqueadores (Fuerte a favor)
● IECAS (Fuerte a favor)
● ARA: Si intolerancia a IECA (Fuerte a favor)
● Hipolipemiantes ((Fuerte a favor)
○ LDL < 100. En caso de alto riesgo, la meta es 70 mg/dl
○ Evitar combinaciones (Débil en contra)
● Comorbilidades
○ Presión arterial: <140/90
○ LDL < 100
○ Hb glicada < 7%
● Se recomienda derivar a un programa de rehabilitación cardiaca
