Protocolo de Fibrilación Auricular

Adolfo Fontenla
Unidad de Arritmias
CONCEPTOS GENERALES
 Relevancia e impacto de la FA
• Arritmia sostenida más frecuente (4% de la
población general, mayor en ancianos)
• Incremento de mortalidad x 1,5-2
• Incremento del riesgo de ictus x 5. 20-30% de
los ictus se deben a FA
• Deterioro de FEVI en 20-30% de los pacientes
• Deterioro de calidad de vida
• Deterioro cognitivo
 Definición
Arritmia caracterizada en ECG por
– ausencia de ondas P definidas
– actividad auricular rápida (LC < 200ms) e irregular
(puede ser regular en en V1)
– intervalos RR irregularmente irregulares (salvo en
presencia de BAV completo)
V1
 Riesgo de FA
• Marcadores de riesgo: • Comorbilidades:
– Edad – EPOC
– Sexo masculino
– SAHS
– Historia familiar de FA
– Estatura elevada – Insuficiencia renal
• Factores de riesgo cardiovasculares: – Endrocrinopatías: hipertiroidismo,
– Sobrepeso feocromocitoma
– HTA • Otros factores asociados:
– DM – Deportes de resistencia
• Cardiopatías: – Tóxicos: alcohol, cafeína, bebidas
– Cardiopatía isquémica energéticas, cocaína, etc.
– Cardiopatía valvular
– Miocardiopatías
– Pericarditis y miocarditis
– Insuficiencia cardiaca
– Síndromes heredados (Brugada, FA familiar)
– Otras: tumores cardiacos, cardiopatías
congénitas
 Patrones de FA
• PRIMER EPISODIO (desconocemos cual va a
ser su evolución)

• PAROXÍSTICA:
Consideramos al paciente
– Episodio interrumpido antes de 7 días, PAROXISTICO o
espontáneamente o TRAS CARDIOVERSIÓN PERSISTENTE según el tipo
• PERSISTENTE: de episodio predominante
– Episodio de duración ≥ 7 días (bajo estrategia
de control de ritmo)
• PERSISTENTE DE LARGA DURACIÓN:
– Episodio de duración ≥ 1 año (bajo estrategia
de control de ritmo)

• PERMANENTE:
– FA mantenida en la que se adopta una
estrategia de control de frecuencia
GUIDELINES ESC GUIDELINES ESC
2010 2016
Conversión espontánea Conversión espontánea
to SR

48h 7d 48h 7d

Cardioversion Cardioversion

48h 7d 48h 7d

FA Paroxística

FA Persistente
 Escala de síntomas: EHRA modificada

Tto más
intensivo

*Síntomas más habituales: fatiga, intolerancia esfuerzos. Menos

habituales: palpitaciones y dolor torácico.
 PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
CHA2DS2VASc

CONTROL DE CONTROL DE RITMO

FRECUENCIA
• Fármacos frenadores del • Fármacos antiarrítmicos
NAV • Cardioversión eléctrica
– Betabloqueantes • Ablación por catéter
– Verapamil/diltiazem
• Algoritmos de
– Digoxina
estimulación con MP
• Ablación de NAV (+/-
• Técnicas quirúrgicas
implante de MP).
Profilaxis tromboembólica IC (1 pto)
HTA (1 pto)
FA no valvular Edad ≥ 75 (2 ptos)
(sin prótesis mecánica ni estenosis mitral DM (1 pto)
mod/sev) AIT/ACV (2 ptos)
Enf vascular (1 pto)
Edad 65-74 (1 pto)
CHAD2S-VA2Sc
Sexo fem. (1 pto)

Varones = 0 Varones = 1 Varones > 1

Mujeres = 1 Mujeres = 2 Mujeres > 2

No terapia ACO* ACO*

ACO contraindicada ACO contraindicada

*Preferible
ACOD sobre
No terapia Cierre orejuela
AVK
 Estrategias de manejo del paciente con FA

Valorar tolerancia clínica

Considerar tiempo de evolución presumible de la FA
Valorar presencia de cardiopatía
Valorar episodios previos de FA
Preferencia del paciente

ESTRATEGIA DE CONTROL DEL RITMO ESTRATEGIA DE CONTROL DE FRECUENCIA

•Primer episodio de FA •Historia previa de FA de larga evolución

•Edad < 75 años •Episodio de FA de larga duración (> 1 año)

•Historia previa de FA paroxística o persistente de •Edad > 75 años

•Fracaso de FAA y/o de CVE (salvo si se considera
corta duración
•FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible ablación)
•Valvulopatía reumática
(hipertiroidismo, postcirugía, sustancias de abuso, etc.)
•Ausencia de síntomas
•Sintomatología grave o limitante
•Recambio valvular mitral
•Mal control de la frecuencia cardíaca en FA
•Dilatación grave de la aurícula izquierda
•Ausencia de cardiopatía estructural o cardiopatía
•Cardiopatía grave sin deterioro atribuible a la FA
leve
•Cardiopatía grave y deterioro atribuible a la FA
ATENCIÓN PRIMARIA
 FA en Atención Primaria:
¿Estable o inestable?

1. Anticoagular en base a escala CHA2DS2-VASc

2. Control inicial de la frecuencia cardiaca
3. Estudio básico inicial
4. Remitir a Cardiología
URGENCIAS
 1. Estabilidad hemodinámica CVE Urgente

2. Evaluación de la cardiopatía de Antecedentes, HC, EF, ECG,

base RxTx
Sin cardiopatía conocida

FE ≥ 40% sin IC: BB o Valoración por

VER/DTZ (v.o o i.v) cardiología / ETT
3. Control agudo de la frecuencia
cardíaca si FC > 110 lpm Mal control de la FC
(excluyendo causas 2ª)
FE < 40% y/o IC: DIG (i.v.),
BB (dosis bajas),
amiodarona i.v.
4. Considerar estrategia de control
de ritmo vs control de frecuencia Dudas o estrategia de
control de ritmo

5. Profilaxis tromboembólica a
largo plazo
 Tratamiento con frenadores del NAV por vía i.v.
Fármaco Dosis Eficacia Eventos adversos
Digoxina
i.v. 0,5 mgr en bolo, 0,25mg a las 2 horas Controla la FC en reposo, seguro Estrecho margen terapéutico,
y a las 4 horas. en IC con FEVI reducida arritmias ventriculares
Atenolol
i.v. 1 mgr en bolo cada 5minutos hasta 5 Eficaz en situación Hipotensión, ICC,
mgr hiperadrenérgica e isquemia broncoespasmo,

Esmolol
i.v. 0,5 mgr /Kg en dosis de carga, después Vida media ultracorta Hipotensión, ICC,
0,05-0,02 mgr/Kg/minuto broncoespasmo,

Diltiazem
i.v. 0,25mg/Kg en 2 minutos, puede Eficaz en pacientes sin Hipotensión, ICC,
repetirse con 0,35mg/kg en 2 min cardiopatía estructural severa y
Infusión: 5-15 mg/h, máximo 24 horas con HTA asociada
Verapamil
i.v. 5-20 mgr en bolo Utilidad limitada, no perfusión Hipotensión, ICC,

Amiodarona
i.v. 5 mgr/Kg en 1 hora seguido de 0,5-1 Utilidad en pacientes con Flebitis, hipotensión, ,
mgr/minuto cardiopatía y en ICC prolongación QT.
 Cardioversión farmacológica
Fármaco Administración Eficacia Eventos adversos
Flecainida

< 7 días i.v.: 2 mgr/Kg en 20 minutos 67-92% (en <8 horas) Hipotensión, Flutter auricular
oral: 200mgr (<70Kg) o 300 con conducción 1:1
(>70Kg) mgr en una dosis

Propafenona

< 7 días i.v.: 2 mgr/Kg en 20 minutos 42-90% (en <8 horas) Hipotensión, Flutter auricular
oral 450-600 mgr en una dosis con conducción 1:1

Amiodarona

<7 días i.v.: 5 mgr /Kg en 1 hora, 0,5-1 Similar a placebo (en Flebitis, hipotensión, bradicardia,
mgr/min <8 horas) prolongación QT

> 7 días 15-30% (> 24 horas)

i.v.:igual. Oral 600 mgr/día 10 días

Vernakalant

< 7 días 3mgr/Kg en 10 min, esperar 15 40-60% (10 minutos) Disgeusia, hipotensión, flutter,
min y si no reversión 2mgr/kg en prolongación QT
10 min
CONSULTA DE CARDIOLOGÍA
Abordaje general en Consulta de Cardiología

1. Valoración inicial HC, EF, ECG, ETT, perfil tiroideo

HTA (MAPA), Ronquidos

2. Evaluación de factores sobrepeso, Apneas nocturnas
predisponente /precipitantes Somnolencia diurna
Despistaje SAHS
HTA
IMC > 35
Cuello ancho
3. Prevención tromboembólica
(CHADSVASC)

4. Estrategia de control de ritmo Edad, síntomas, tiempo de evolución,

vs control de frecuencia cardiopatía, tamaño AI, preferencia del
paciente
 Control Ritmo Control Frecuencia

Tto Bbloq / ACA ± DIG

FA persistente FA paroxística Buen control Mal control

Episodio único > 1 Episodio**

Iniciar FAA y CVE Alta* Iniciar FAA y derivar a Alta* Derivar a Consulta
Consulta de Arritmias de Arritmias

*Alta a MAP o a Consulta Monográfica si tiene cardiopatía

** En un intervalo de tiempo de unos 12 meses
Tratamiento antiarrítmico oral (1ª elección)
 Tratamiento antiarrítmico oral
Fármaco Grupo/mecanismo Indicaciones Dosis Efectos adversos
Flecainida Bloqueo canales de Na (+++) FA en pacientes sin 200 mgr en 2 dosis Bradicardia, Flutter 1:1
Bloqueo canales de K (+) cardiopatía relevante Taquicardia ventricular
Efecto inotropo negativo, no
dar en ClCr<50ml/min

Propafenona Bloqueo canales de Na (+++) FA en pacientes sin De 300 a 600 mgr en 2 o Bradicardia, Flutter 1:1
Bloqueo receptores beta cardiopatía relevante 3 dosis Taquicardia ventricular
Efecto inotropo negativo,
molestias gástricas

Amiodarona Bloqueo canales de K(IKr, IKs) FA en pacientes con Dosis de carga Múltiples: Toxicidad pulmonar,
Bloqueo canales de Na cardiopatía o fracaso de 600mgr/día 10 días. tiroidea, hepática, ocular,
Bloqueo canales de Ca otros fármacos Mantenimiento 100-200 cutánea, neurológica,
Bloqueo receptores beta FA en ICC mgr/día Prolongación QT
Bradicardia. Requiere ajuste
dosis ACO

Sotalol Bloqueo canales de K(IKr) FA en pacientes sin 80-240 mgr/día en 2 o 3 Bradicardia, Torsade de
Bloqueo receptores beta cardiopatía relevante o dosis pointes, efecto inotropo
cardiopatía isquémica negativo, broncoespasmo

Dronedarona Bloqueo canales de K(IKr, IKs) FA en pacientes con y 400-800 mgr en 2 dosis Bradicardia, Molestias
Bloqueo canales de Na sin cardiopatía digestivas (naúseas, vómitos,
Bloqueo canales de Ca Sin ICC diarrea)
Bloqueo receptores beta Toxicidad hepática que obliga
a controles periódicos
 MINIMIZAR RIESGO DE PROARRITMIA:
Revisión precoz de paciente con FA tras el inicio de un
tratamiento antiarrítmico de novo

Realización de ECG en Hospital de Día 1 semana después de iniciar el

tratamiento antiarrítmico oral

Criterios de suspensión o reducción de dosis:

• Fármacos del grupo Ic (propafenona o flecainida):

• Ensanchamiento del QRS >25% o desarrollo de bloqueo de rama
• Aparición de patrón de Brugada
• Aparición de flutter auricular inducido por FAA (flutter Ic)
• Disfunción sinusal sintomática

• Fármacos del grupo III (amiodarona, dronedarona o sotalol):

• Alargamiento del QT > 500 ms o desarrollo de ondas U anormales
• Disfunción sinusal sintomática o BAV
  Riesgo  Riesgo

Efectos adversos de frenadores NAV Síntomas de FA

Implantes de marcapasos Deterioro de QoL
Derivaciones a Urgencias e ingresos Insuficiencia cardíaca
Derivaciones a
Urgencias e ingresos

CONTROL
ÓPTIMO

50 60 70 80 90 100 110 120 130

lpm lpm lpm lpm lpm lpm lpm lpm lpm
 Control de Frecuencia
FÁRMACOS
• FEVI ≥ 40%: BB o VER/DTZ (1ª línea) y/o DIG
(2ª línea)
• FEVI < 40%: BB (1ª línea) y/o DIG (2ª línea)
Antiarrítmicos tipo I o III (contraindicados)

FC OBJETIVO
• ESTÁNDAR < 110 lpm
• Control más estricto si persisten síntomas atribuibles a FA
rápida en pacientes con:
• FC en reposo entre 70 y 110 lpm
• FC en ejercicio de intensidad moderada > 130 lpm en Holter
(caminar a paso ligero, tareas del hogar, jardinería, pasear con
animales domésticos, llevar la compra, etc) o en ergometría
(<6 METS, estadio II de Bruce)
• FC media diurna en Holter > 80 lpm
 Tratamiento con frenadores del NAV por vía oral
Fármaco Dosis Eficacia Eventos adversos
Digoxina
oral 0,25 mgr/día o según función renal Controla la FC en reposo Estrecho margen terapéutico,
arritmias ventriculares
Atenolol
oral 50-200 mgr/día en una o dos dosis Eficaz en situación Hipotensión, ICC,
hiperadrenérgica e isquemia broncoespasmo,
Bisoprolol
oral 5-15 mgr/día en una o dos dosis Buena tolerancia Efecto beta1 selectivo
Cómoda dosificación
Propranolol
oral 30-240 mgr/día en 3 dosis Eficaz en situación Hipotensión, ICC,
hiperadrenérgica e isquemia broncoespasmo,
Diltiazem
oral 120-360 mgr/día en 3 dosis o en 1 Eficaz en pacientes sin Hipotensión, ICC, edemas,
dosis en forma retard cardiopatía estructural estreñimiento
significativa y con HTA asociada
Verapamil
oral 160-360 mgr/día en 2 dosis o en 1 en Eficaz en pacientes sin Hipotensión, ICC,
forma retard cardiopatía estructural broncoespasmo,
significativa y con HTA asociada Edemas, estreñimiento
ABLACIÓN DE FIBRILACIÓN
AURICULAR
 Planteamiento general
• ENDPOINTS:
– FA Paroxística: Aislamiento eléctrico de las VVPP
– FA Persistente: Aislamiento + Reducción de
potenciales en antro de las VVPP
• PRUEBAS DE IMAGEN:
– ETE: FA persistente o CHADSVASC ≥ 2
– Angiografía rotacional
• SEDACIÓN (primer procedimiento) o
ANESTESIA GENERAL (re-do)
 Indicaciones de ablación por catéter

1. FA (paroxística o persistente) sintomática tras

fracaso de al menos 1 FAA (I,A)
2. FA paroxística sintomática, como primera
opción terapéutica (IIa,B)
3. Sospecha de taquimiocardiopatía (IIa,C)
4. Bradicardia tras episodios de FA, como
alternativa al marcapasos (IIa,C)
Aislamiento eléctrico de las VVPP
Reducción de EGM de antro
Angiografía rotacional bajo
sobreestimulación del VD
Primer procedimiento:
técnica “single-shot”
 Re-do

• Anestesia general
• Doble punción transeptal
• Catéter de punta irrigada e información de contacto
• Mapa de voltaje (FA persistente)
• Comprobación de desconexión con adenosina
FA POSTOPERATORIA
 Consideraciones prácticas
• Usar betabloqueantes para su prevención en la
cirugía cardíaca.
• Considerar CV farmacológica o eléctrica precoz
del episodio (< 48 horas)
• Anticoagulación a largo plazo en base a
criterios CHADS-VASC, iniciada en consenso con
cirugía
• Tratamiento con FAA solo si episodios de FA
recurrentes (3 meses y reevaluar)
FA SUBCLINICA (DISPOSITIVOS)
Profilaxis tromboembólica IC (1 pto)
HTA (1 pto)
FA subclínica Edad ≥ 75 (2 ptos)
(episodio auricular a > 180 lpm) durante > 5min) DM (1 pto)
AIT/ACV (2 ptos)
Enf vascular (1 pto)
Edad 65-74 (1 pto)
CHAD2S-VA2Sc
Sexo fem. (1 pto)

Varones = 0 Varones = 1
Mujeres = 1 Mujeres = 2

Sí
FA confirmada (EGM) ACO*
No terapia
No

Individualizar
(ACO vs no terapia) *Preferible ACOD
sobre AVK
FA PERI-INFARTO
• Anticoagulación a largo
plazo en base a criterios
CHADS-VASC.
• Estrategias tipo REDUAL-
PCI o PIONEER tras ICP
• Tratamiento con FAA
solo si episodios de FA
recurrentes (3 meses y
reevaluar)