REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPICA

Nutrición en
cirugía

Dra María Inés Elías R.

Residente de tercer año, equipo #1
 Nutrición en cirugía
La nutrición orogástrica fue descrita en el siglo XII aunque no fue usada de manera frecuente hasta el siglo XVI
mediante el empleo de tubos huecos a veces hechos de plata. A mediados del siglo XVII utilizaron tubos
flexibles de plomo para abordaje nasogástrico.

John Hunter dio inicio a una era moderna en 1790 cuando administró comida licuada (huevos, agua, azúcar,
leche o vino) a través de un catéter cubierto con la piel de una anguila. En 1872 se utiliza por primera vez una
sonda de caucho elástico.

El año de 1910 marcó un hito cuando se implementó la nutrición nasoduodenal mediante la administración por
parte de Einhorn de comida licuada.
 Nutrición en cirugía
Ravdim y Stengel implementaron la nutrición oroyeyunal en pacientes quirúrgicos en 1939. En 1980, Ponsky
introdujo la gastrostomía endoscópica percutánea y la técnica de implementación, desde entonces esa técnica
ha sido utilizada para el acceso duodenal y yeyunal.

La Historia de la terapia Nutricional Parenteral se inicia poco tiempo después de que William Harvey describiera
en 1628, que las arterias y venas concurren para formar un cauce único y continuo para la sangre.

En 1934, Rose sugirió por primera vez el uso intravenoso de los aminoácidos para propósitos nutricionales.
Tres años más tarde definió los requerimientos de aminoácidos para los humanos y desarrolló una formula para
proveer las necesidades humanas de aminoácidos esenciales, al año siguiente Shohl y Blackfan reportaron la
primera administración intravenosa de una mezcla de aminoácidos cristalinos en humanos
 Respuesta metabólica al estrés: se caracteriza
por modificaciones en el tono cardiovascular,
Ayuno preoperatorio patrón respiratorio, disfunción gastrointestinal,
prolongado. depresión inmune, reacción inflamatoria,
catabolismo proteico y alteraciones del
Respuesta metabólica metabolismo intermediario que llevan a un
estado de resistencia a la insulina
al estrés. postoperatoria (RIP) e hiperglicemia.

Resistencia a la insulina
postoperatoria.
 Fase catabólica: También denominada fase
adrenérgica corticoide, dado que corresponde al
período en que son más importantes los cambios
producidos por las hormonas adrenérgicas y los
corticoides suprarrenales.

Fase Anabólica Inmediata: El cuerpo pasa de la

Secuencia de fase catabólica a la anabólica, según la gravedad de
fenómenos metabólicos la lesión; puede ocurrir en 8 días en operaciones
y endocrinos. electivas sin complicaciones o al cabo de semanas
en pacientes con lesiones tisulares graves, sepsis o
lesiones térmicas no cubiertas con injertos.

Fase anabólica mediata: El período final de

convalecencia puede durar desde varias semanas
hasta varios meses después de una lesión grave.
Esta fase se acompaña de restauración gradual de
las reservas adiposas conforme el balance
nitrogenado positivo desciende a lo normal.
 Nutrición en cirugía
Ayuno: Durante los primeros días de ayuno completo, las grasas y proteínas corporales
satisfacen las necesidades calóricas; gran parte de las pequeñas reservas de glucógeno no
se ven afectadas.

Operaciones, traumatismo y sepsis: Los lesionados tienen aumentos variables pero

obligados en el gasto de energía y la excreción de nitrógeno. Este aumento del catabolismo
proteínico tarde o temprano origina insuficiencia grave de órganos.

Desnutrición hospitalaria : Nos lleva a mala cicatrización de las heridas quirúrgicas,

alteración de los mecanismos inmunológicos de defensa, aumento de infecciones, aumento
de estancia hospitalaria, mayor mortalidad, lo que incide en aumento en costos hospitalarios.

.
 Nutrición en cirugía
Nutrición Parenteral Parcial: Consiste en la administración de Soluciones nutritivas por vía endovenosa que no
busca anabolismo ni síntesis tisular, sino evitar una pérdida excesiva de masa celular. Se administra por corto
tiempo, no más de 7 a 10 días, a pacientes con buen estado nutricional y con incapacidad de usar la vía digestiva.

Nutrición Parenteral Total: Consiste en la administración de soluciones nutritivas por vía endovenosa en busca
de anabolismo y síntesis tisular, puede darse por periodos cortos o prolongados tanto como de por vida, como en
los pacientes con Síndromes de Intestino Corto.

Terapia Nutricional Enteral: Consiste en la administración de nutrientes artificiales (comerciales) tanto por
ingestión oral, mediante sondas Nasogástricas, Nasoyeyunales, o Esofagostomía, Gastrostomía, Enterostomía. Es
candidato de Nutrición Enteral todo paciente que tenga un tracto gastrointestinal funcional.
 INDICACIONES

NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN ENTERAL

1. Obstrucción intestinal total o parcial, 1. Tracto gastrointestinal funcional,

2. Peritonitis, 2. Desnutrición Calórica Proteica,
3. Pancreatitis aguda moderada- 3. Quemadura 11 y 21,
severa, 4. Reseción intestinal masiva,
4. Síndrome de intestino corto, combinados con Nutrición Parenteral,
5. Íleo, 5. Fistulas intestinales de Bajo
6. Enfermedades inflamatorias Gasto,
intestinales, 6. Enfermedades Neurológicas
7. Fístulas Enterocutáneas - (TEC, DVC, GUILLIAN BARRE, etc.),
Biliocutáneas, 7. Paciente con radioterapia,
8. Politraumatismo, 8. Paciente con quimioterapia.
9. Quemaduras mayores de 50%

CONTRAINCACIONES
NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN ENTERAL

1. Uso rutinario en el preoperatorio y 1. Obstrucción intestinal,

postoperatorio de pacientes quirúrgicos. 2. Peritonitis,
2. Paciente en estado terminal de 3. Abcesos intraabdominales,
su enfemedad 4. Vómitos incoercibles,
5. Diarreas persistentes vol>1000.
 Se define como la Terapia Nutricional y
Metabólica administrada ya sea en forma
Enteral o Parenteral al enfermo quirúrgico, los
días previos a la intervención quirúrgica, con el
objetivo de preservar, mantener o recuperar la
NUTRICIÓN masa magra o masa celular metabólicamente
PERIOPERATORIA. activa, con el fin de tener una mejor respuesta
a la injuria, y disminuir morbi-mortalidad.
 Nutrición preoperatoria
Índice de Riesgo Nutricional (IRN)
IRN: 1,519 Albúmina sérica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x 100
De acuerdo con la cifra obtenida:
Desnutrición leve 97,5
Desnutrición moderada 83,5 - 97,5
Desnutrición grave 83,5

La Valoración Global Subjetiva consta de 3 partes:

A. Historia (anamnesis) que incluye:
1. Cambios del peso corporal,
2. Cambios en la dieta,
3. Síntomas gastrointestinales,
4. Capacidad funcional.

B. Examen físico. Donde se evalúa:

1. Pérdida de grasa subcutánea,
2. Atrofia de músculos,
3. Presencia de edemas.

C. Calificación:
1. Bien Nutrido (A)
2. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición (B)
3. Severamente desnutrido ( C)

.
 Nutrición postoperatoria

Aún no se sabe cuál es el periodo de inanición postoperatorio que puede ser tolerado sin
complicaciones, pero seguramente depende del estado nutricional previo del paciente, de la
severidad del estrés operatorio y de la naturaleza e importancia de la enfermedad
concurrente. Idealmente, la alimentación postoperatoria puede ser administrada a través del
tracto gastrointestinal si se ha creado un acceso postpilórico o se dejó una sonda
nasoyeyunal durante la cirugía, si no es así, puede utilizarse nutrición parenteral

INDICACIÓN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO

[Link] postquirúrgico de cirugía mayor del que se sospecha inanición, o no pueda
utilizar la vía oral por 7 días.
[Link] que fueron intervenidos de urgencia con desnutrición moderada a severa.
[Link] que tuvieron indicación de nutrición preoperatoria.

.
 Objetivos del soporte
nutricional
 Corregir desnutrición previas.
 Evitar mayor perdida de masa muscular.
 Cubrir las necesidades especificas de macro y micronutrientes.
 Modular la respuesta catabólica y depresión inmunitaria.
 Prevenir la translocación bacteriana.
 Disminuir morbimortalidad hospitalaria.
 Disminuir la estancia hospitalaria
Efecto de la desnutrición en pacientes quirúrgicos
Nutrición en cirugía
Valoración nutricional
Valoración
nutricional
Nutrición en cirugía
Nutrición en cirugía
 Evaluación nutricional
PARAMETROS:

Antropometría: Talla/Peso corporal: Cambio porcentual del peso corporal, relación peso
corporal/talla, % de peso corporal ideal, índice de masa corporal
-Pliegue tricipital
-Circunferencia muscular del brazo, área muscular del brazo
-Análisis de impedancia bioeléctrica

Bioquímica sanguínea y urinaria: Concentraciones plasmáticas de proteínas:

albúmina, proteína unida al retinol, prealbúmina
-Indice creatinina-talla
-Balance nitrogenado
-Excreción urinaria de 3-metilhistidina
-Determinación de elementos traza

Indicadores inmunológicos: Contaje linfocitario total

-Hipersensibilidad cutánea retardada
-Subpoblaciones de linfocitos
Evaluación nutricional
Requerimiento de • Calorimetría Indirecta. Calcula el Gasto
Nutrientes. Energético a partir del consumo de O2
(VO2) y de la producción del CO2 (VCO2).
También nos da el Cociente Respiratorio
(RQ).
El RQ nos indica el combustible o sustrato
que de preferencia está consumiendo
nuestro organismo.

RQ : VCO2/VO2
Para los: Carbohidratos es 1,0
Grasas es 0,7
Proteínas es 0,8
 • Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresión,
propuestas por Long. Cálculo del Gasto Energético Basal:

GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x 1,8) -

(edad-4,7)
GEB(hombres) = 66 + (peso kg x 13,7) + (talla x 5) - (edad-
6,8)

A lo anterior añadir para el cálculo diario de necesidades

calóricas:
Requerimiento de
Nutrientes. GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresión x Factor
Térmico:

Factor de Actividad : Encamado = 1,2

No Encamado = 1,3
 • Nomograma obtenidos en base a Calorimetría
Indirecta 25 - 30 kcal/kg/dRa
Requerimiento de
Nutrientes. Los requerimientos de agua pueden variar de
acuerdo al Balance Hidroelectrolítico. Se
mencionan las dosis mínimas y máximas,
macronutrientes y micronutrientes.
Nutrición en cirugía
Nutrición en cirugía
 Soporte Nutricional Enteral
• Técnica de elección en soporte nutricional artificial
• Imprescindible un tracto gastrointestinal funcionante
• La entendemos cuando damos de esta forma >1000 Kcal/día ó > 40 g proteínas/día
 Soporte Nutricional Enteral
Insuficiencia renal:
Pacientes no dializados: Reducir el aporte de proteínas a 0.5 – 1.0 gr/kg/día. Reducir los aportes de
potasio, magnesio y fósforo.
Pacientes en diálisis: 1.2 – 1.5 gr/kg/día de proteínas.
Diálisis peritoneal: 1.2 – 1.5 gr/kg/día. Pueden existir necesidades adicionales de vitaminas
hidrosolubles (C, ácido fólico, B6).

Insuficiencia hepática: Puede haber intolerancia a uno o todos los substratos (CHO, proteínas,
grasas).
Proteínas: Iniciar con 0.5 gr/kg/día y avanzar a razón de 0.25 gr/kg/día hasta llegar a 1.5 gr/kg/día de
acuerdo a la tolerancia.
 Soporte Nutricional Enteral
Insuficiencia respiratoria: Evitar la sobrecarga de energía para prevenir el exceso de trabajo
respiratorio (incremento en la producción de CO2).
Se puede aportar el 50% de las calorías en forma de grasa y de esta manera disminuir la carga de
CHO.

Sepsis: En los estados catabólicos en general se requiere un aumento en el aporte de proteínas 1.5 –
2.0 gr/kg y posiblemente se puede llegar a requerir hasta 2.5 gr/kg/día
en pacientes jóvenes y en situaciones de trauma. Evitar el aporte excesivo de glucosa, se
recomienda hasta un máximo de 5 mg/kg/minuto.

Obesidad:
> 130% de peso corporal ideal, usar peso ajustado para el cálculo de requerimientos de energía y
proteínas.
Vías de abordaje
Vías de abordaje
 Soporte Nutricional
DIAGNOSTICO Enteral
Vía de acceso al tubo
NUTRICIONAL
digestivo (oral,
INTEGRAL
gástrico, duodenal,
yeyunal).
UBICACIÓN SONDAS NASOGÁSTRICA Y TRANSPILÓRICA

INDICADORES
 Soporte Nutricional
Enteral

Sondas de cloruro de Sondas de silicona

polivinilo (PVC)

Tuberización subserosa del

Sonda de intestino delgado durante la
gastrostomía fija en microyeyunostomia por
la pared abdominal punción con aguja y catéter
 Soporte Nutricional
Enteral

Sonda con guía

Sonda con
guía lastrada

Boton gástrico colocado posterior a

gastrostomia
Soporte Nutricional
Enteral
Formas de iniciar la nutrición
enteral

Tipo de Volumen Aumento

Alimentación Inicial

Bolus 120ml cada3- Cada 8-12h

4h
Continuo 10-40 ml/h 10-20ml
cada 8-24h
 Soporte Nutricional
Parenteral
Procedimiento de administración de nutrientes de gran escala para mantener los niveles
basales.
 Nutrición parenteral administrada por venas de menor calibre.
NPP:  Osmolaridad menor a 800 mOsml.
 PH entre 6,0 y 7,4.
 Debe contener los 3 macronutrientes y los minerales a dosis limitadas.

NPT:  Incapacidad de absorber nutrientes por un periodo mayor de 5 – 7 días.

 Desnutrición severa .
 Pancreatitis severa enfermedad critica y falla de órganos.
 Preoperatorio en pacientes desnutridos.
Soporte Nutricional
Parenteral
Nutrición Parenteral Central

Nutriciónadministrada a través de una vena

de gran diámetro, usualmente la vena cava
superior.

Osmolaridadde 1300 a 1800mOsm/L

Periodos mayores a 15 días

Nutrición Parenteral Total
 Soluciones de Aminoácidos
ESENCIALES VALINA, ISOLEUCINA, LEUCINA, LISINA,
METIONINA, TRIPTOFANO, FENILALANINA,
TREONINA.

HISTIDINA, ARGININA, CISTEÍNA, TIROSINA,

SEMIESENCIALE
GLUTAMINA, GLICINA.
S

ALANINA, GLUTAMICO, PROLINA, ASPARTICO,

NO ESENCIALES
SERINA, ASPARAGINA.
 Nutrición
Parenteral
Soluciones de Emulsión
aminoácidos al 10% y de Lípidos
8,5% al 20%
Soluciones
Aminoácidos
Especiales: de Dextrosa
Especiales al
13,4% y al: 5%, 10
: 8%,6,9% ,
20% %,30%, 50%
5,4%
70%
NUTRICIÓN PARENTERAL
NUTRICIÓN PARENTERAL
NUTRICIÓN PARENTERAL
NUTRICIÓN PARENTERAL
 Complementos del
Soporte Nutricional
Parenteral
Soluciones
Premezcladas
 Representadas al : 3%
 Mantenimiento
Electrolitos y Oligoelementos
 Cloruro de sodio al 20%
 Cloruro de potasio al 7,5%
 Gluconato de calcio al 10%
 Sulfato de Magnesio al 50%

Elementos trazas
 Complejos de Vitaminas
Hidrosolubles y
Liposolubles
ELECTROLITOS
 Vitaminas y Minerales
• El requerimiento dependerá de los niveles séricos, las perdidas por fistulas, secreciones, orina, de
patología, grado de estrés y estado nutricional.

Fuente : Castro, M. Marquez M, Villagomez A. Actualidades en Nutrición Parenteral. Revista de

Especialidades Medico - Quirúrgicas. Volumen 14 No.1. México Marzo 2009
 Oligoelementos
Oligoelemento Requerimiento
 Requerimiento de oligoelementos: mg/día
Hierro M 10 F 18
• Es una sustancia que se encuentra en el
organismo en cantidades inferiores a 50 Zinc 15
ug / gr de tejido corporal. Cobre 2–3

• Son siete los oligoelementos que se Cromo 0.05 – 0.2

consideran esenciales. Manganeso 2.5 – 5
Molibdeno 0.15 – 0.5
Selenio 0.05 – 0.2

Fuente : Castro, M. Marquez M, Villagomez A. Actualidades en Nutrición Parenteral. Revista de

Especialidades Medico - Quirúrgicas. Volumen 14 No.1. México Marzo 2009
 Complicaciones
Metabólicas:

• Hiperglicemia (>150mg/dl): intolerancia a la glucosa, si es persistente se requiere la adición de

insulina a la NPT, en un 20 a 30%. Puede estar dada infusión de glucosa rápida, excesiva,
concentración, hipermetabolismo, infección, drogas adrenérgica, esteroides.

Mecánicas:

• Se originan principalmente por la toma de via para suministro y comprenden: neumotórax,

tromboflebitis, laceración de la arteria carótida, hidrotórax y lesión del plexo braquial.

Infecciosas: contaminación de heridas.

Soporte Nutricional
Protocolo ERAS
 Protocolo ERAS
Carga de hidratos de carbono preoperatoria vía oral en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2: Existen 2 publicaciones que avalan el uso de
cargas de hidratos de carbono por vía oral en pacientes diabéticos tipo 2.

Con base en estos hallazgos, el Protocolo ERAS actualmente considera

que es seguro administrar maltodextrina al 12,5% 2 a 3 h antes de cirugía
en sujetos diabéticos tipo 2 bien controlados.
 Protocolo ERAS
Es frecuente que el paciente candidato a cirugía digestiva se encuentre desnutrido, lo cual es
un factor de riesgo para mala cicatrización de las heridas y aumento en la morbimortalidad
postoperatoria.

Estudios en animales y humanos han demostrado que prolongar el ayuno durante el

postoperatorio disminuye el contenido de colágeno de las anastomosis y la calidad de la
cicatrización, mientras que la realimentación precoz mantiene el trofismo intestinal e
incrementa el contenido de colágeno y la fuerza de la cicatriz anastomótica.

Actualmente, el Protocolo ERAS propone que si el paciente ha recibido un manejo

perioperatorio multimodal, con carga de hidratos de carbono preoperatorios, control óptimo del
dolor, restricción de sobrecarga hídrica intravenosa, prevención de náuseas y vómitos,
movilización precoz, etc. puede empezar a recibir líquidos con SNO el mismo día quirúrgico y
un régimen de alimentos sólidos con 1.200-1.500 kcal a partir del primer día postoperatorio
 “UNA ALIMENTACIÓN INSUFICIENTE EN UNA POBLACIÓN ES
SIGNO DE POBREZA. LA NUTRICIÓN INADECUADA EN UN
HOSPITAL ES EN LA ACTUALIDAD, UN SIGNO DE IGNORANCIA”